Потребности пациента в нормальном дыхании

План

1 Анатомия и физиология дыхательной системы

2. Признаки патологии дыхания, их характеристика.

3. Сестринский процесс при нарушениях потребности пациента в нормальном дыхании.

 

Дыхательный аппарат состоит из следующих составных частей: полость носа с околоносовыми пазухами, носоглотка, гортань, трахея, бронхи, легкие.

В носовых ходах происходит согревание, очищение и увлажнение воздуха. Функцией носоглотки, гортани и трахеи является проведение вдыхаемого и выдыхаемого воздуха.

На уровне 4-5 грудных позвонков происходит бифуркация трахеи на правый и левый бронхи. При каждом дальнейшем делении бронхов их просвет сужается. Бронхи, просвет которых составляет 1 мм., идущие к легочным долькам, называются бронхиолами, которые в свою очередь заканчиваются концевыми бронхиолами. Дыхательные бронхиолы образуют от 2 до 10 альвеолярных ходов, которые состоят из многих альвеол. Их насчитывается сотни миллионов. В них происходит газообмен.

Легкие имеют вид полуконуса с закругленными верхушками и широким основанием, лежащими на куполе диафрагмы. Правое легкое имеет 3 доли, а левое – 2. Снаружи легкое покрыто двумя листками плевры – висцеральным и париетальным, между которыми находится плевральная полость.

Основные функции органов дыхания - снабжение организма кислородом и выведение из него углекислого газа. Кроме того, органы дыхания участвуют в сложных метаболических процессах, инактивации и выработке биологически активных веществ, жирных кислот, липидов и др.

Процесс газообмена складывается из внешнего и внутреннего (тканевого) дыхания. Внешнее дыхание осуществляется путём газообмена между лёгочным и атмосферным воздухом и лёгочным воздухом и кровью. В незначительной степени (1-2%) газообмен совершается через кожу и пищеварительный тракт, но главным образом он происходит в альвеолах. Диаметр каждой альвеолы составляет 0,2-0,3 мм; всего их насчитывают более 800 млн в лёгких одного человека. Общая площадь альвеол в среднем составляет около 100 м².

Дыхание регулируется гуморальными и рефлекторными факторами путём воздействия на дыхательный центр, расположенный в продолговатом мозге на дне IV желудочка. Непосредственным раздражителем дыхательного центра выступает повышение содержания в крови углекислоты и продуктов обмена (молочной кислоты и др.). При гипоксии мозга (уменьшении содержания кислорода в структурах головного мозга) возбудимость дыхательного центра снижается вплоть до прекращения его деятельности. Рефлекторные раздражители воздействуют на дыхательный центр через рецепторы лёгких и дыхательных путей, кожи, брюшных органов и сосудов. Например, резкое раздражение кожных покровов ледяной водой может рефлекторно вызвать возбуждение дыхательного центра.

Лёгочная вентиляция осуществляется благодаря вдоху и выдоху - ритмичным движениям грудной клетки.

Вследствие возбуждения дыхательного центра двигательные импульсы передаются мышцам грудной клетки и диафрагме. Мышцы грудной клетки сокращаются, диафрагма опускается, грудная полость расширяется; при этом создаётся отрицательное давление в плевральной полости. Лёгкие растягиваются, альвеолы расширяются, и атмосферный воздух вследствие разности давления поступает в лёгкие. Таким образом, вдох - активный процесс, происходящий при сокращении дыхательных мышц.

Когда сокращение дыхательных мышц сменяется расслаблением, грудная клетка спадается, диафрагма поднимается, лёгкие в силу своей эластичности также спадаются. Давление воздуха в альвеолах становится выше атмосферного, и воздух вытесняется из лёгких. Таким образом, выдох происходит пассивно, при расслаблении дыхательных мышц.

Гуморальная регуляция - регуляция жизнедеятельности, осуществляемая через жидкие среды организма (кровь, лимфу, тканевую жидкость) с помощью биологически активных веществ, выделяемых клетками, тканями и органами в процессе их функционирования

При оценке дыхания учитывают: ритм, частоту, глубину и характер.

Ритм дыхания – регулярность вдохов и выдохов. Дыхательные движения должны производиться через определенные промежутки времени. Если эти промежутки одинаковые – дыхание ритмичное, если нет – аритмичное.

Частота дыхательных движений (ЧДД) - это количество дыханий за 1 минуту. За одно дыхательное движение принимают 1 вдох и 1 выдох.

У здорового взрослого человека норма дыхательных движений в покое составляет 16—20 в минуту, у женщин она может быть на 2—4 дыхания больше, чем у мужчин. В норме дыхательные движения ритмичны. В положении лежа число дыхательных движений уменьшается до 14 – 16 в 1 минуту, сидя – 16 – 18 в 1 минуту, а в вертикальном положении увеличивается 18 - 20 в 1 минуту.

Зависит ЧДД не только от пола, но и от положения тела, состояния нервной системы, возраста, температуры тела и т. д.

При физической активности и эмоциональном напряжении дыхание учащается, во время сна – урежается до 12 – 14 в 1 минуту.

Тахипноэ – учащение дыхания более 20, брадипноэ – урежение дыхания менее 16, апноэ – отсутствие дыхания, диспноэ – расстройство дыхания.

Различают дыхание поверхностное и глубокое. Поверхностное дыхание может быть неслышным на расстоянии или слегка слышным. Поверхностное дыхание обычно наблюдается в покое, а при физическом или эмоциональном напряжении оно более глубокое. Поверхностное дыхание часто сочетается с патологическим учащением дыхания. Глубокое дыхание, слышимое на расстоянии, чаще всего связано с патологическим урежением дыхания

Различают три физиологических типа дыхания.

1. Грудной тип - дыхание осуществляется в основном за счёт сокращения межрёберных мышц; заметно расширение грудной клетки при вдохе. Грудной тип дыхания характерен преимущественно для женщин.

2. Диафрагмальный (брюшной) тип - дыхательные движения совершаются в основном за счёт диафрагмы; заметно смещение брюшной стенки вперёд при вдохе. Брюшной тип дыхания наблюдают чаще у мужчин.

3. Смешанный тип дыхания чаще наблюдают у лиц пожилого возраста, а также у спортсменов.

В детском возрасте деление на типы дыхания несколько другое:

 - до года дыхание грудобрюшное с преобладанием брюшного

 - от 3 до 7 лет – грудной тип

 - разница выявляется к 7-14 годам в зависимости от пола.

 

При нарушении удовлетворения потребности дышать могут появиться различные клинические патологические симптомы нарушения дыхания, например, такие как: одышка, удушье, кашель, боли в грудной клетке, кровохарканье, легочное кровотечение.

1. Одышка, или диспноэ (греч. dys - затруднение, pnoe - дыхание), - нарушение частоты, ритма и глубины дыхания или повышение работы дыхательных мышц, проявляющиеся, как правило, субъективными ощущениями недостатка воздуха или затруднения дыхания. Больной ощущает нехватку воздуха.

Одышка – это защитно-приспособительный механизм, при помощи которого восполняется недостаток кислорода и происходит выведение углекислого газа. Одышка может быть физиологическая (возникает при физической или эмоциональной нагрузке) и патологическая (возникает при различных заболеваниях).

Следует помнить, что одышка может быть как собственно лёгочного, так и сердечного, неврогенного и другого происхождения.

В зависимости от ЧДД различают два вида одышки.

    Тахипноэ - учащённое поверхностное дыхание (свыше 20 в минуту). Тахипноэ наиболее часто наблюдают при поражении лёгких (например, пневмонии), лихорадке, болезнях крови (например, анемии). При истерии частота дыхания может достичь 60-80 в минуту; такое дыхание называют «дыханием загнанного зверя».

Брадипноэ - патологическое урежение дыхания (менее 16 в минуту); его наблюдают при заболеваниях головного мозга и его оболочек (кровоизлияние в мозг, опухоль мозга), длительной и тяжёлой гипоксии (например, вследствие сердечной недостаточности). Накопление в крови кислых продуктов обмена веществ (ацидоз) при сахарном диабете, диабетической коме также угнетает дыхательный центр.

В зависимости от нарушения фазы дыхания выделяют следующие типы одышки.

Инспираторная одышка - затруднён вдох (попадание инородного тела, ларингит, опухоли, сердечная астма).

Экспираторная одышка - затруднён выдох (при спазме бронхов и бронхиол – бронхиальная астма).

Смешанная одышка - затруднены обе фазы дыхания (заболевания сердца, прогрессирование приступа бронхиальной астмы)

При наличии одышки лицо пациента принимает обеспокоенное выражение, он широко раздувает ноздри и хватает воздух ртом. Со стороны медперсонала необходим контроль за частотой, глубиной и ритмом дыхания.

При некоторых заболеваниях могут наблюдаться патологические типы дыхания. Причём патологические типы дыхания обычно не связаны с заболеванием ды­хательной системы, а могут наблюдаться при травмах черепа и других заболеваниях головного мозга, тяжёлых интоксикация, связанных с заболеваниями внутренних органов (почечная недостаточность, печёночная недостаточность, сахарный диабет и др.), отравлениях и других поражениях дыхательного центра.

Итак, патологические типы дыхания.

Дыхание Биота - ритмичные периоды глубоких дыхательных движений чередуются примерно через равные промежутки времени с продолжительными дыхательными паузами. Пауза также может длиться от нескольких секунд до 1 минуты. Характерно для органических поражений мозга, интоксикации, шока, ОНМК.

  Дыхание Куссмауля - равномерные дыхательные циклы с глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом; наблюдается при почечной недостаточности, диабетической коме

Дыхание Чейн-Стокса - дыхание, при котором после дыхательной паузы появляется сначала поверхностное редкое дыхание, которое постепенно нарастает по глубине и частоте, становится очень шумным, затем постепенно убывает и заканчивается паузой, во время которой больной может быть дезориентирован или терять сознание. Пауза может длиться от нескольких до 30 с. Возникает в терминальной стадии при ОНМК, ЧМТ, некоторых интоксикациях

Дыхание Грокка – сходно с дыханием Чейн-Стокса, но протекает без паузы.

2. Удушье – астма (греч. Asthma) - тяжёлое короткое дыхание, остро развивающийся приступ одышки различного происхождения. Приступ удушья лёгочного происхождения вследствие спазма бронхов называют бронхиальной астмой. При застое крови в малом круге кровообращения развивается сердечная астма.

При появлении у больного одышки или удушья медсестра должна немедленно сообщить врачу свои наблюдения за характером одышки, частотой дыхания, а также принять меры для облегчения состояния больного. Следует освободить грудь больного от одежды, придать ему полусидячее положение, обеспечить максимальный приток свежего воздуха или начать оксигенотерапию. Во время приступа бронхиальной астмы (по назначению врача!) лекарственные препараты можно вводить не только инъекционным путем, но и в виде ингаляций аэрозоля

 

3. Кашель - сложный рефлекторный акт, обусловленный раздражением рецепторов дыхательных путей и плевры. Кашлевой рефлекс возникает при стимуляции рецепторов дыхательных путей различными факторами - слизью, инородным телом, бронхоспазмом, сухостью слизистых оболочек или структурными изменениями дыхательных путей. Физиологическая роль кашля состоит в очищении дыхательных путей от секрета и веществ, попавших в них извне. Кашлевой толчок состоит из внезапного резкого выдоха при закрытой голосовой щели, при последующем внезапном открытии которой воздух вместе с мокротой и другими инородными телами с силой выбрасывается через рот. Как проявление болезни кашель, как правило, бывает мучительным, упорным, зачастую болезненным, с выделением мокроты и появлением в ней различных примесей.

Причины возникновения кашля следующие.

- Воспалительные заболевания органов дыхания - ларингит, трахеит, бронхит, бронхиолит, бронхиальная астма, пневмония, абсцесс лёгкого и др.

- Иммунные реакции в ответ на поступление в организм аллергенов - пыльца растений, пылевые клещи, стиральные порошки и др.

- Заболевания ССС с застоем крови в малом круге кровообращения - пороки сердца, ИБС, дилатационная кардиомиопатия и др.

- Механическое раздражение - пневмокониозы*, нарушение проходимости бронхов вследствие сдавления их опухолью, инородные тела.

- Химическое раздражение - табачный дым, экологически неблагоприятная обстановка (загрязнение воздуха), боевые отравляющие вещества, бытовой газ и др. Пневмокониозы - группа профессиональных болезней лёгких, обусловленных длительным вдыханием производственной пыли.

- Термическое раздражение - вдыхание очень горячего или очень холодного воздуха.

- Ятрогенные факторы - развитие фиброза лёгких после химиотерапии и лучевой терапии, побочное действие препаратов, например из группы ингибиторов АПФ (с разной интенсивностью у разных ингибиторов АПФ), и др.

Так, до 15% больных артериальной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью, принимающих ингибитор АПФ II поколения эналаприл, начинают кашлять; в то же время в 2 раза реже кашель наблюдается у больных, принимающих ингибитор АПФ III поколения моноприл.

- Рефлекторные факторы - рефлекс, не имеющий очевидного защитного характера: раздражение плевры, перикарда, раздражение рефлексогенных зон в области задненижней стенки наружного слухового прохода и др.

- Психогенные факторы.

По частоте и характеру возникновения различают следующие виды кашля:

- однократный;

- приступообразный - при бронхиальной астме, обструктивном бронхите, у курильщиков;

- конвульсивный - приступообразный кашель с быстро следующими друг за другом толчками, прерывающимися шумным вдохом, иногда сопровождающийся рвотой (при коклюше);

- спазматический - упорный сухой кашель, сопровождающийся спазмом гортани (при раздражении гортанного нерва, как правило, патологическим процессом в области средостения);

- острый - при острой вирусной или бактериальной инфекции;

- хронический - при хронических заболеваниях дыхательных путей, хронической сердечной недостаточности.

По характеру кашель может быть

- сухим (без отхождения мокроты)

Уход за больными с сухим кашлем включает в первую очередь лечение основного заболевания. Рекомендуют обильное тёплое щелочное питьё - например, минеральную воду «Боржоми», разбавленную наполовину горячим молоком

- влажным, или продуктивным (с отделением мокроты). Мокротой (лат. sputum) называют выделяемый при отхаркивании патологически изменённый секрет слизистых оболочек трахеи, бронхов и лёгких с примесью слюны и секрета слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.

Характеристики мокроты - количество, цвет, запах, консистенция (жидкая, густая, вязкая), включения (кровь, гной и другие

примеси) - зависят от заболевания и наряду с результатами других лабораторных и инструментальных методов исследования имеют большое значение в диагностике заболеваний системы органов дыхания и других органов.

Суточное количество мокроты может колебаться от нескольких миллилитров при хроническом бронхите до 1-1,5 л при бронхоэктатической болезни, прорыве абсцесса лёгкого в бронх, гангрене лёгкого.

По характеру различают следующие виды мокроты.

- Слизистая мокрота (sputum mucosum) - мокрота бесцветная, прозрачная, вязкая, практически не содержит клеточных элементов.

- Серозная мокрота (sputum serosum) - мокрота жидкая пенистая, выделяется при отёке лёгких.

- Гнойная мокрота (sputum purulentum) - мокрота содержит гной (характерна, в частности, для прорыва абсцесса лёгкого в просвет бронха).

- Гнилостная мокрота (sputum putridum) - мокрота гнойная с гнилостным запахом.

- Кровянистая мокрота (sputum sanguinolentum) - мокрота содержит примесь крови (отмечают, например, при кровотечении из стенок дыхательных путей при раке лёгкого).

- «Ржавая» мокрота (sputum rubiginosum) - мокрота кровянистая, содержит включения ржавого цвета, образующиеся в результате разложения гемоглобина (появляется, например, при пневмонии, туберкулёзе).

- Жемчужная мокрота - мокрота содержит округлые опалесцирующие включения, состоящие из атипичных клеток и детрита* (наблюдают, например, при плоскоклеточном раке бронхов).

- Трёхслойная мокрота - мокрота обильная, гнойная, разделяющаяся при отстаивании на три слоя: верхний - сероватый пенистый, средний - водянистый прозрачный, нижний - грязного серо-зелёного цвета, содержащий гной и остатки некротизированных тканей (наблюдают при гангрене лёгких).

При влажном кашле следует обеспе­чить больного карманной плевательницей, куда предварительно наливают 3% рас­твор хлорамина на 1/3 I 4 объёма для дезинфекции мокроты

Существуют специальные дыхательные упражнения, воздействующие на тот или иной компонент кашлевого акта. В целом же продуктивность кашля можно повысить методом так называемого постурального дренажа («дренажа положением тела»). Этот метод заключается в том, что больной принимает такое положение, при котором зона поражения легких находится выше места разветвления трахеи на два главных бронха. При таком положении тела мокрота продвигается под воздействием силы тяжести к главным бронхам и быстро (со скоростью 1-2,5 см в минуту) достигает места разветвления трахеи (или, можно сказать, слияния главных бронхов в трахею), а именно в этом месте отмечается наиболее высокая чувствительность кашлевого рефлекса. В результате возникает непроизвольный рефлекторный кашель, и мокрота выводится из дыхательных путей.

4. Боль в грудной клетке - возникает при вовлечении в патологический процесс листков плевры (плеврит). Боли появляются или усиливаются на высоте вдоха, при кашле (при этом происходит трение листков плевры). При болях больные стремятся занять вынужденное положение: ложатся на больной бок. Уход за больным: сообщить врачу, помочь больному принять удобное положение, обучить приемам поверхностного дыхания, по назначению врача обеспечить прием аналгетиков, поставить банки, горчичники, согревающий компресс.

5. Кровохарканье (греч. haemoptoe) - выделение крови или мокроты с примесью крови из дыхательных путей при кашле. Кровь может быть распределена в мокроте равномерно (например, мокрота в виде «малинового желе» при раке лёгкого) или отдельными прожилками. При крупозной пневмонии мокрота может быть «ржавой». Источником кровотечения могут быть сосуды системы лёгочной артерии или бронхиальные сосуды. При так называемом ложном кровохарканье источниками выступают кровоточащие дёсны, а также затекание крови при носовых кровотечениях.

Кровохарканье может наблюдаться при следующих заболеваниях.

- Заболевания лёгких, сопровождающиеся распадом лёгочной ткани с вовлечением в зону распада лёгочных сосудов и нарушением целостности сосудистой стенки, - бронхоэктатическая болезнь, абсцесс лёгкого, туберкулёз, рак лёгкого, аденома бронха.

- Патология ССС - стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз), тромбоэмболия лёгочной артерии, аневризма аорты.

- Травма грудной клетки.

- Аутоиммунные заболевания.

Кровохарканье - показание для экстренной госпитализации в стационар, так как при появлении крови в мокроте не исключена возможность развития лёгочного кровотечения.

6. Лёгочное кровотечение. Выделение через дыхательные пути значительного количества крови (с кашлем или непрерывной струёй) называют лёгочным кровотечением. Массивным называют лёгочное кровотечение объёмом более 240 мл выделенной крови в течение 24-48 ч. Массивное кровотечение представляет непосредственную угрозу для жизни больного. Наиболее частыми причинами лёгочного кровотечения выступают туберкулёз лёгких, рак лёгкого, бронхоэктазы, абсцесс лёгкого, муковисцидоз и др. Лёгочное кровотечение нередко приводит к затеканию крови в нижние отделы лёгкого и развитию аспирационной пневмонии.

Необходимо дифференцировать лёгочное кровотечение от желудочного. При лёгочном кровотечении кровь имеет алый цвет, пенистая, не свёртывается, имеет щелочную реакцию, выделяется при кашле. При желудочном кровотечении выделяемая кровь, как правило, тёмная, имеет вид «кофейной гущи» вследствие взаимодействия с кислым желудочным соком и образования солянокислого гематина; кровь имеет кислую реакцию, смешана с пищей, выделяется при рвоте.

Кровохарканье и лёгочное кровотечение - очень серьёзные симптомы, они требуют срочного врачебного вмешательства, как клинического, так и инструментального: диагностической рентгеноскопии, томографии, бронхоскопии и т.д.

Уход за больным с кровохарканьем предусматривает обеспечение полного покоя. Необходимо помочь пациенту принять удобное положение в кровати полусидя с наклоном в поражённую сторону во избежание попадания крови в здоровое лёгкое. На больную половину грудной клетки кладут пузырь со льдом. Лёд также дают проглатывать, что приводит к рефлекторному спазму сосудов и уменьшению кровенаполнения лёгких. При сильном кашле, усиливающем кровотечение, назначают противокашлевые средства. Воздействие высоких температур может привести к лёгочному кровотечению, поэтому пищу дают только в холодном полужидком виде. Нельзя принимать горячую ванну или душ. До осмотра врачом больной не должен двигаться и разговаривать. При кровохарканье и угрозе развития лёгочного кровотечения больному категорически противопоказана постановка банок, горчичников, грелок и горячих компрессов на грудную клетку.

При нарушениях потребности пациента в нормальном дыхании на первом этапе сестринского процесса проводится субъективное и объективное обследование пациента, происходит сбор информации о пациенте.

На основе данных, полученных при оценке состояния пациента, на втором этапе сестринского процесса формулируются проблемы пациента, связанные с неудовлетворением потребности в нормальном дыхании.

Проблемы пациента, помимо вышеперечисленных в лекции патологических симптомов, могут быть связаны с такими причинами, как:

· Незнание, неумение, нежелание или невозможность занять положение, уменьшающее одышку и боль;

· Нежелание регулярно выполнять дыхательные упражнения;

· Неумение использовать плевательницу (ингалятор);

· Риск инфицирования дыхательных путей из-за неадекватных мер ухода за полостью рта, дыхательной аппаратурой;

· Снижение физической активности (из-за одышки, боли);

· Страх смерти от удушья; ·

Необходимость отказа от курения;

· Снижение аппетита из-за мокроты с неприятным запахом;

· Непонимание важности регулярного приема назначенных врачом лекарственных средств.

На втором и третьем этапах сестринского процесса, после выявления проблем пациента, связанных с нарушением дыхания выставляются цели сестринского вмешательства, и намечается план сестринских вмешательств. Обсуждая с пациентом план предстоящего ухода, нужно предусмотреть достижение пациентом одной или нескольких целей, например:

- Пациент будет знать и сможет занять положение, облегчающее дыхание;

· У пациента восстановится (сохранится) физическая активность, необходимая для самообслуживания;

· Пациент сможет самостоятельно пользоваться ингалятором (плевательницей);

· Пациент будет принимать лекарственные средства в соответствии с назначениями врача;

· Пациент бросит курить (уменьшит количество выкуренных в день сигарет);

· Пациент будет знать приемы самопомощи при приступе удушья;

· Пациент сумеет принять меры, уменьшающие дискомфорт, связанный с откашливанием мокроты;

· Пациент будет выполнять всю программу лечения;

· Пациент будет осуществлять профилактику инфекции дыхательных путей.

На четвертом этапе сестринского процесса медицинская сестра реализует план сестринских вмешательств в соответствии со стандартами сестринского ухода.

При правильной постановке сестринского диагноза (проблемы пациента), определении целей и плана сестринских вмешательств, а также их профессионального выполнения, на пятом этапе сестринского процесса при оценке результатов цель будет достигнута.

 

 

Текст лекции № 6