Глава 9. Одонтогенные воспалительные заболевания челюстно-лицевой области.

Задача №1.

Больной С. (амбулаторная карта № 32857) обратился в клинику города с жалобами на периодически возникающие боли при на­кусывании в области 37 зуба. При осмотре в полости рта изме­нения в области 37 зуба не определяются. На рентгенограмме отмечается расширение периодонтальной щели в области меди­ального корня 37 зуба. Дистальный канал корня 37 зуба запломбирован до верхушки, медиальный    недопломбирован.

Поставьте диагноз? Окажите помощь.

 

Задача №2.

Пациентка И., 46 лет (амбулаторная карта № 55862), обратилась с жалобой на периодически возникающие ноющие боли в облас­ти 16 зуба. Кроме того, периодически возникала припухлость десны в зоне указанного зуба, которая значительно уменьшалась после появления свища и выделения из него содержимого; сни­жалась и интенсивность боли. Зуб был ранее лечен резорцин-формалиновым методом в поликлинике. При осмотре на щечной поверхности гиперемированной слизистой оболочки десны в об­ласти 16 зуба обнаружен свищевой ход с гнойным отделяемым. Пальпация десны слегка болезненна. При перкуссии 16 зуба от­мечается повышенная чувствительность, определяется неплотное краевое прилегание пломбы. Для уточнения диагноза проведено исследование на радиовизиографе. При этом выявлена неплот­ная обтурация канала небного корня и полное отсутствие како­го-либо пломбировочного материала в корневых каналах меди­ально-щечного и дистально-щечного корней.

Пломба занимает 3/4 коронковой части зуба. В области трифуркации отмечается выведение пломбировочного материала в периодонт, где наблюдается очаг деструкции с неровными очертаниями. Поставьте диагноз?

Задача №3.

Больной А., 24 лет, обратился 14.02.07 с жалобами на сильную пульсирующую боль в области нижней челюсти спра­ва, припухлость мягких тканей щеки справа, недомогание. Перенесенные заболевания: ангина, грипп. Анамнез заболевания. 46 зуб запломбирован 2 года назад. 11.02.07 после переохлаждения появилась боль в 46 зубе, кото­рая носила постоянный ноющий характер и усиливалась при накусывании. Больной лечился полосканием, болеутоляющими средствами. Через 2 дня заметил припухлость мягких тканей щеки справа. Боль в зубе уменьшилась. На следующий день припухлость увеличилась, появилось недомогание. Местные изменения. Припухлость правой щеки мягкая. Кожа в цвете не изменена, собирается в складку, пальпация участка тела нижней челюсти справа болезненна. В поднижнечелюстной области справа пальпируются увеличенные, болезненные, подвижные лимфатические узлы. Рот открывается свободно. Слизистая оболочка альвеолярного отростка в преддверии рта на уровне 47,46,45 зубов красная. Переходная складка сглажена, выбухает. При пальпации эта припухлость плотная, болезненная. 46 зуб под пломбой, подвижен, перкуссия его болезненна.

Рентгенограмма от 14.02.07  определяется очаг деструкции кост­ной ткани в области верхушки медиального корня 4б зуба с нечеткими контурами, канал медиального корня запломби­рован на 1/3 его длины, дистального — до верхушечного отвер­стия. ЭОД — 46 зуба 150 мкА, 45 зуба 10 мкА, 47 зуба 8 мкА. Температура тела больного 37,7 "С. Анализ крови: НЬ 11,4г %, эр. 3,5 млн., л. 8450, п. 7 %, с. 68 %, лимф. 22 %, мои. 3 %; СОЭ 12 мм/ч.

Установите диагноз. Проведите его обоснование. Составьте план проведения дифференциальной диагностики и лечения больного.

 

Задача №4.

К стоматологу явилась больная с жалобами на болез­ненную припухлость в области нижней челюсти, общую сла­бость, высокую температуру тела (38°).

Из анамнеза больной выяснено, что неделю назад забо­лел 38 зуб, который ранее не лечился. Больная лечилась са­мостоятельно: принимала анальгетики и содовые полоскания. Три дня назад боли в зубе стихли, но появились вышепере­численные симптомы.

При осмотре челюстно-лицевой области: нарушение кон­фигурации лица за счет припухлости в области нижней че­люсти слева. Кожа над ней в цвете не изменена. Определя­ются гиперемия и припухлость десны в области 36, 37, 38 зу­бов, переходная складка в этой области сглажена, при паль­пации выявлена флюктуация. Коронка 38 зуба разрушена, перкуссия его положительная.

1. Поставьте диагноз.

2. Почему с появлением припухлости в области мягких тканей нижней челюсти стихли боли в 38 зубе?

Задача №5.

Больному поставлен диагноз — острый гнойный периостит верхней челюсти, «причиной» которой явился 22 зуб.

1. Какова лечебная тактика Врача?

2. Как необходимо поступить с «причинным» 22 зубом?

Задача №6.

По скорой помощи в стационар поступил больной с вы­сокой температурой тела (40°), с ознобом, головной болью, общей слабостью. Кроме того, из анамнеза выяснено, что больного беспокоят боли в области нижней челюсти справа. Болен в течение 5 дней.

При осмотре: больной бледен, вял. Дыхание и пульс уча­щены. Кожа горячая, влажная. Изо рта зловонный запах. Ряд зубов на нижней челюсти справа подвижны, перкуссия их болезненна. Десна и переходная складка в области зубов, вовлеченных в процесс, отечны, гиперемированы. Пальпация этих участков болезненна.

1. Достаточно ли данных для установления диагноза больному или необходимы дополнительные методы обследо­вания?

2. Чем обусловлена подвижность и болезненность ряда зубов на нижней челюсти?

Задача №7.

При остром остеомиелите нижней челюсти больные нередко жалуются на чувство онемения в области половины нижней губы и угла рта соответствующей стороны.

Чем это обусловлено?

Задача № 8.

По статистическим данным ряда авторов, одонтогенные остеомиелиты верхней челюсти составляют 10—35% числа остеомиелитов челюстей, в то время как на долю нижней че­люсти падает 60—89%.

Чем это объясняется?

 

Задача №9.

В клинику доставлен больной с диагнозом — острый  одонтогенный остеомиелит нижней челюсти.

1. Наметьте план лечения больного.

2. Какие осложнения могут быть при остром остеомиели­те челюсти?

Задача №10.

На прием к врачу обратился больной с жалобами на на­личие свища с гнойным отделяемым в области тела нижней челюсти слева. Из анамнеза выяснено, что появлению свища 2 месяца назад предшествовало заболевание 36 зуба, затем была болезненная припухлость в области нижней челюсти, высокая температура тела (38—39°). Больной принимал ан­тибиотики, сульфаниламидные препараты, удалили и «при­чинный» зуб. Но, несмотря на это, в течение 2 месяцев при­пухлость в области нижней челюсти полностью не исчезла, появился свищ.

Объективно: общее состояние больного удовлетворитель­но.

Определяется деформация тела нижней челюсти слева, на коже на уровне 36 — свищ со скудным гнойным отде­ляемым.

Со стороны полости рта: видимых изменений нет.

На рентгенограмме нижней челюсти слева определяется деструкция костной ткани в области 35, 36, 37 зубов с нечет­ким контурами, секвестры.

Анализ крови — без патологии. В моче белок 0,055%.

1. Поставьте диагноз больному.

2. Каков план лечения?

Задача № 11.

По скорой помощи в клинику доставлен больной с жало­бами на общую слабость, высокую температуру тела (38,5°), болезненную припухлость в левой подчелюстной области.

Из анамнеза выяснено, что после переохлаждения боль­ного 3 дня назад заболел 3б зуб, к врачу за помощью не обращался, лечился аналгетиками, полоскал полость рта раствором шалфея. Через. 2 дня от начала заболевания при­соединились, а затем стали нарастать острые воспалитель­ные явления со стороны нижней челюсти слева.

При осмотре больного: общее состояние удовлетворитель­ное. Температура тела — 38°. Пульс ритмичный — 100 ударов в минуту. Местно: в левой подчелюстной области плотный болезненный инфильтрат, коллатеральный отек. Кожа в об­ласти инфильтрата гиперемирована, лоснится, в складку не собирается, определяется участок флюктуации.

Со стороны полости рта — воспалительные явления выра­жены незначительно. Коронка 36 зуба разрушена, перкус­сия его положительная. Поставьте диагноз больному. На­метьте план лечения.

Задача № 12.

По скорой помощи в клинику доставлен больной с диаг­нозом — флегмона щеки. Дежурным врачом была оказана экстренная хирургическая помощь — вскрытие флегмоны, назначена противовоспалительная терапия.

Несмотря на это, через 2 дня воспалительные явления распространились на околоушно-жевательную область, а за­тем и подчелюстную область этой же стороны.

Каковы возможные причины подобного распространения инфекции?

 

Задача № 13.

По скорой помощи доставлен больной с диагнозом — ост­рый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти. Дежурный врач стационара диагноз подтвердил.

1. Где должен лечиться больной в поликлинике или стационаре?

2. Каковы сроки оперативного вмешательства?

 

Задача №14.

1. У больного 20 лет болезненная припухлость в области верхней челюсти слева, температура тела 37,5°. Два дня на­зад заболел 26 зуб, затем появилась припухлость и боли в области верхней челюсти слева.

При осмотре: асимметрия лица за счет припухлости в области щеки и подглазничной области слева.

Со стороны полости рта: отек, гиперемия слизистой дес­ны и переходной складки в области 25,26,27. По переходной складке определяется флюктуация. Перкуссия 26 болезнен­ная, коронка его разрушена.

Поставьте диагноз, наметьте план лечения.

Задача №15.

По скорой помощи доставлен больной 44 лет с жало­бами на высокую температуру тела (40°), общую слабость, недомогание, головную боль, потерю аппетита, озноб.

После переохлаждения 2 дня назад начались сильные боли в области 37 зуба (разрушенного). На следующий день появился отек в области щеки.

При осмотре: отек, ги­перемия слизистой десен и переходной складки в области 35,36,37,38 зубов, из десневых карманов этих зубов выделяет­ся гной. 35, 36, 37, 38 подвижны, при перкуссии болезненны. От­мечается парестезия левой половины нижней губы (симптом Венсана).

Поставьте диагноз. Какое лечение необходимо назначить больному?

 

Задача №16.

К стоматологу обратился больной 25 лет с жалобами на наличие свища с гнойным отделяемым в области угла нижней челюсти справа. Обследовав больного, врач поста­вил диагноз — хронический остеомиелит нижней челюсти в области угла справа.

С какими заболеваниями необходимо дифференцировать хронический остеомиелит челюстей? Каков план лечения?

 

Задача №17.

К Вам на прием обратился больной с жалобами на болезненную припухлость в правой подглазничной области, которая появилась 3 дня назад после переохлаждения. При осмотре больного Вы определили увеличение и болезнен­ность подчелюстных лимфоузлов, кожа над ними в складку собирается, не геперемирована. Общее состояние больного удовлетворительное. Вы поставили больному диагноз: подчелюстной лимфаде­нит. Каковы возможные причины данного заболевания? На­метьте план лечения.

Задача №18.

Больному при поступлении в стационар был диагностирован одонтогенный острый остеомиелит нижней челюсти, причиной которого явился 48 зуб. Несмотря на назначенное лечение, улучшение общего состояния и уменьшение местных воспалительных явлений, больной жалуется на чувство оне­мения в области нижней губы и подбородка. Кроме того, ос­тается ограниченное открывание рта.

Каков механизм возникновения данных симптомов и воз­можные пути их устранения?

Задача №19.

По скорой помощи в клинику доставлена больная 50 лет с жалобами на общую слабость, высокую температуру тела (38,5°), головную боль, отсутствие аппетита. 3 дня на­зад заболел 36 зуб. К врачу не обращалась, лечилась само­стоятельно — антибиотики, анальгетиками. Через день появи­лась припухлость и боль в подчелюстной области слева, ко­торая увеличивается, интенсивность болей нарастает.

При осмотре: болезненная припухлость в левой подчелю­стной области, кожа над ней гиперемирована, лоснится, в складку не собирается, определяется участок флюктуации. В полости рта: наличие большого количества разрушенных зубов на верхней и нижней челюсти. Поставьте диагноз больной. Составьте план лечения.

Задача №20.

По скорой помощи доставлен больной, которому был поставлен диагноз окологлоточная флегмона слева, причи­ной которой явился 48 зуб. Чем опасна флегмона данной локализации? Какие осложнения могут давать флегмоны челюстно-лицевой области?

Задача №21.

В стоматологическую клинику доставлена больная с диагнозом подчелюстная флегмона. Общее состояние удов­летворительное, температура тела 38°. Опросом и осмотром больной врач определил, что причиной заболевания явился 37 зуб. Принято правильное решение — срочное хирургиче­ское вмешательство.

В чем особенность лечения флегмон челюстно-лицевой области?

Задача №22.

К Вам на прием явился больной 67 лет. В анамнезе больного интрамуральный инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь II—Б стадии, коронаро-кардиосклероз. Больной жалуется на боли в ранее леченном 14 зубе, которые нача­лись накануне утром. На следующий день боли распростра­нились на область верхней челюсти справа, в то время как в зубе боль стихла. При осмотре больного определяется не­большая припухлость и сглаженность носогубной складки справа, перкуссия 14 зуба — слабо положительная. Сосед­ние зубы неподвижны и безболезненны. Температура тела 37,6°, АД— 190/110 мм.рт.ст., пульс 98 ударов в 1 минуту. Тоны сердца глухие. Печень не увеличена, отеков конечнос­тей нет.

1. Поставьте больному диагноз.

2. Наметьте план лечения.

Задача №23.

К хирургу-стоматологу на консультацию явился боль­ной с жалобами на болезненную припухлость в области верхнее - боковой поверхности шеи слева, которая появилась неде­лю назад. Несмотря на прием сульфаниламидных препара­тов, согревающих компрессов воспалительные явления не стихают, но и нет тенденции к значительному распростране­нию. Из анамнеза больного выяснено, что в данном месте подобные воспалительные явления в течение 2 месяцев воз­никали дважды. Под влиянием местных противовоспали­тельных мероприятий инфильтрат значительно уменьшался, но окончательно не исчезал. Общее состояние больного удов­летворительное. Температура тела нормальная. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Местно: в области верхней трети кивательной мышцы слева определяется плотный, мало болезненный инфильтрат, размером 5,0X4,0 см, кожа над ним гиперемирована с цианотичным оттенком. Со стороны полости рта патологии не выявлено, зубы все интактны.

Какие дополнительные методы обследования необходимы для установления диагноза? О каком заболевании Вы предполагаете?

 

Задача №24.

В стоматологическую клинику поступила больная с диагнозом — актиномикоз подчелюстной области справа. Диагноз больной установлен на основании анамнеза: в тече­ние месяца в правой подчелюстной области не исчезает ма­ло болезненная припухлость;

клиника: в подчелюстной области определяется плотный бугристый инфильтрат, кожа над ним красновато-синюшного цвета, в двух участках имеются очаги размягчения, а в од­ном свищ со скудным гнойным отделяемым. В полости рта большое количество разрушенных зубов. На рентгенограмме нижней челюсти определяются небольшие очаги деструк­ции в области верхушек 47 зубов.

При микроскопическом исследовании гноя обнаружены друзы актиномицетов.

1. С какими заболеваниями следует дифференцировать актиномикоз челюстно-лицевой области?

2. Составьте план комплексного лечения больного с актиномикозом подчелюстной области.

3. Как поступить с 47 зубом?

 

Задача №25.

По скорой помощи в клинику поступил больной с диагнозом — флегмона подглазничной области слева, причи­ной которой явился 13 зуб.

1. Какие осложнения может дать флегмона этой локали­зации?

2. Как необходимо поступить с 13 зубом?

3. Составьте план комплексного лечения больного с флег­моной челюстно-лицевой области.

Задача №26.

Пациентка Т., 35 лет, направлена в хирургический кабинет для лечения правостороннего одонтогенного гайморита. В анамнезе периодическое обострение процесса. При объ­ективном осмотре конфигурация лица не изменена. В полости рта 14,15,16 зубы под металлокерамической конструкцией. Сли­зистая оболочка в области переходной складки по проекции 15 зуба выбухает, болезненна при пальпации. Перкуссия 15 зуба положительна. Рентгенологически отмечается очаг деструкции в области верхушки корня 15 зуба размером около 1см в диамет­ре. Дно верхнечелюстного синуса по проекции этого участка не определяется, слизистая пазухи утолщена. Канал 15 зуба недопломбирован.

Поставьте диагноз? Окажите помощь.

Задача №27.

Больная 21 года поступила с жалобами на опухоль на шее. В течение года несколько раз появлялась болезненность в области про­резавшегося 48зуба, которая быстро сама проходила. Две недели назад заметила появление в поднижнечелюстной области справа неболь­шую припухлость, которая постепенно увеличивалась и два дня назад стала болезненной. Появилось небольшое недомогание. Часто болеет ангиной. При поступлении температура тела 37,1^о, общее состояние удовлетворительное. В поднижнечелюстной области справа овальная припухлость более 20мм, подвижная, болезненная, гладкая, кожа под ней не изменена. Открывание рта свободное, глотание безболезненное. Нижний свод рта справа свободный, 48зуб  полупрорезавшийся, окружен слегка гиперемированной слизистой оболочкой. Из-под покрывающей дистальную часть коронки слизистой оболочки выделилась капля гноя. Из протоков слюнных желез выделяется прозрачный секрет. Перкуссия зубов безболезненная, все зубы интактны.

Установите предварительный диагноз. Проведите его обоснова­ние. С какими заболеваниями Вы должны провести дифференциальную диагностику. Наметьте план лечения, при условии подтверждения диагноза.

Задача № 28.

Больная  59 лет, более месяца наблюдала у себя безболезненно увеличивающуюся припухлость на правой половине шеи. К врачу обратилась,   когда 4 дня назад появилась боль и неудобство при пользовании съемным  протезом для нижней челюсти. Содовые полоскания, рта не помогают, припухлость увеличивалась.

Болеет хроническим бронхитом. При поступлении обнаружена обширная малоподвижная, слабо болезненная припухлость поднижнечелюстной области и верхнего отдела шеи справа. Кожные покровы в этих участках не изменены в цвете, собираются в складку, чувствительность их не нарушена. В полости рта разрушенный 36 зуб. Установите предварительный диагноз.

Задача №29.

Больной К., 34 лет предъявляет жалобы на болезненную припухлость  кпереди от мочки левого уха. Около 2 месяцев назад появилась боль в 37 зубе. Проводилось консервативное лечение, зуб не пломбировали, так как не выдерживал герметизма. Три недели назад боль вновь усилилась. Появилась небольшая припухлость в левой околоушно-жевательной области, которая постепенно увеличивалась. Из перенесенных, заболеваний отмечает радикулит пояснично-кресцового отдела.

При поступлении температура тела 37,6°, самочувствие удовлетворительное, АД 180/100 мм.рт.ст, лейкоцитоз – 12,3*10⁹/ л, СОЭ - 21 мм/час, СРБ - (+). В левой околоушно-жевательной облас­ти, кпереди от мочки уха на 1-1,5см овальная, подвижная, болез­ненная припухлость, кожа над ней слегка покраснела. Пальпация козелка уха безболезненная. Нарушения слуха не выявлено. Откры­вание рта свободное.

37 зубе - глубокая полость, перкуссия болезнен­ная. Слизистая оболочка в области 37,38 розовая, переходная складка не изменена. При массировании околоушной железы получен прозрач­ный секрет из околоушного протока.

Установите предварительный диагноз. Дайте патоморфологическое объяснение симптомов. Наметьте план обследования больного для подтверждения диагноза.

 

Задача № 30.

Больной Н., 39 лет обратился с жалобами на припухлость в левой щечной области. Установлен диагноз хронический одонтогенный лимфаденит левой щечной области. Укажите, какие должны симптомы подтвердить диагноз?