Для преподавателя по ведению занятия

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Для преподавателя по ведению занятия

по дисциплине «Госпитальная терапия»

Для  специальности 31.05.02 –Педиатрия

(очная форма обучения)

 

 

 

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 3

Тема: «Бронхо-обстуктивный синдром. Дифференциальная диагностика при Бронхо-обстуктивный синдром»

 

Утверждены на кафедральном заседании кафедры госпитальной терапии

 

протокол № ____ «_»_ августа 2019 г.

 

 

Составитель: д.м.н. Хамнагадаев И.

Белгород 2019

Занятие №

Тема: Методы обследования в пульмонологии. Дифференциальная диагностика и дифференцированная терапия болезней органов дыхания (бронхообструктивного синдрома, очаговых, диссеменированных, нагноительных заболеваний легких).

2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое занятие

Методы обучения: объяснительно-иллюстративный

3. Значение темы: Заболевания системы органов дыхания часто встречаются в практике врача. В структуре заболеваний внутренних органов они занимают 2-е место. Пневмонией   ежегодно болеет 3% населения, заболеваемость бронхиальной астмой приближается к 5%, а хроническим бронхитом страдает 3-4% населения. Клинические проявления многих заболеваний легких имеют различные проявления и требуют проведения дифференциальной диагностики с другой патологией. Правильная диагностика заболеваний, выделение ведущих патологических синдромов позволяет назначить правильное лечение.

 

4. Цели обучения:

- общая обучающийся должен обладать ОК и ПК:   ОПК-6      , ОПК-8,    ОПК-9      , ПК-5, ПК-6, ПК-8.

 - учебная: знать с оциально-значимые проблемы, процессы и существующие методы применения медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности. Морально-этические нормы, правила и принципы  профессионального врачебного поведения, права пациента и врача Методы физикального осмотра, клинического обследования больного, алгоритм лабораторных и инструментальных обследований терапевтических больных.    Выявлять у больных основные патологические симптомы и синдромы заболеваний на основе медико-биологических дисциплин, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях;

уметь анализировать и делать практические выводы, оценивать социальные факторы (в т.ч. факторы риска), влияющие на состояния физического и психологическое состояние пациента.  Применять морально-этические нормы врачебного поведения. 

Определить статус пациента: собрать анамнез, провести физикальное обследование пациента; наметить объем дополнительных исследований в соответствии с прогнозом болезни. Проводить   исследования больного терапевтического профиля на основе современных методов клинического, лабораторного, инструментального обследования больных;

владеть навыками использования на практике оценки факторов риска, влияющих на физическое и психическое состояние пациента, навыками  проведения объективного обследования больного, постановки предварительного диагноза на основании результатов клинических, лабораторных, исследований, навыками сопоставления клинических и морфологических данных выявлять патологические синдромы.

 

5. План изучения темы:

Основные понятия и положения темы

Заболевания системы органов дыхания часто встречаются в практике врача. В структуре заболеваний внутренних органов они занимают 2-е место. Без правильной диагностики невозможно осуществить правильное лечение. Одной из актуальных задач современной пульмонологии является создание единых стандартов диагностики и лечения различных заболеваний легких. Диагноз необходимо строить на основании данных анамнеза, клинических, лабораторных и других видов исследований.

Рентгенологический метод остается одним из основных способов исследования и включает общие и специальные виды исследования. При динамическом наблюдении за пациентом рентгенография дает возможность произвести точную оценку течения заболевания, позволяет отследить формирование остаточных изменений, а при наличии возникающих осложнений — определить их характер.

В настоящее время все более широкое распространение получает цифровая рентгенография. При цифровой рентгенографии удается обнаружить участки инфильтрации в легком позади тени сердца, в паравертебральной области. Дозовая нагрузка при этом виде исследования составляет 0,03–0,6 мЗв.

Эндоскопические методы, использовавшиеся вначале исключительно для диагностики, очень скоро превратились в лечебные и нередко соперничают с полостными операциями. Бронхоскопию выполняют после обязательного предварительного рентгенологического исследования органов грудной полости в прямой и боковой проекциях, так как во время бронхоскопии можно осмотреть бронхи до V–VI порядков включительно и нельзя увидеть периферические отделы легких.

Показаниями к бронхоскопии являются центральные или периферические, доброкачественные или злокачественные опухоли легких, выявленные рентгенологически, хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь, длительно текущая пневмония, муковисцидоз, абсцесс легкого, кровохарканье и легочное кровотечение неясной этиологии, опухоли средостения и патология плевры, инородные тела трахеобронхиального «дерева», подозрение на туберкулез.

При наличии у больного кровохарканья или длительно текущего кашля на фоне проводимого лечения при отрицательных рентгенологических данных, а также при изменении характера кашля у курильщика показания к бронхоскопии абсолютные.

Абсолютными противопоказаниями к плановым эндоскопическим исследованиям являются инфаркт миокарда в острой стадии, инсульт в острой стадии, сердечно-сосудистая и сердечно-легочная недостаточность 3-й степени, пароксизмальная тахикардия и мерцательная аритмия.

Диагностическое эндоскопическое исследование дает возможность поставить диагноз, верифицировать его морфологически, оценить распространенность процесса и выработать оптимальную лечебную тактику. Благодаря постоянному усовершенствованию эндоскопической аппаратуры и подсобного эндоскопического инструментария, а также разработке и внедрению новых способов лечения многие заболевания можно лечить через эндоскоп.

Спирометрия

Это исследование позволяет узнать, какой объем воздуха может вдохнуть и выдохнуть обследуемый и с какой скоростью он способен это сделать. Спирометрия относится к группе методик исследования функции внешнего дыхания (ФВД).

Результаты исследования имеют ключевое значение в диагностике таких заболеваний, как бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Кроме того, результаты спирометрии изменяются при ряде других болезней дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной систем и опорно-двигательного аппарата, характеризуя их влияние на дыхание обследуемого.

При выявлении нарушений, повтор (повторы) исследования позволяют оценить динамику заболевания и эффективность проводимого лечения.

Подготовка к исследованию.

Для получения максимально достоверных результатов целесообразно:

- воздержаться от приема препаратов, влияющих на сопротивление дыхательных путей (лекарства из группы бронходилататоров или неселективных бета-блокаторов). Более подробную информацию о том, прием каких препаратов необходимо пропустить, следует получить у лечащего врача или у специалиста по исследованию ФВД при планировании диагностической процедуры,

- не курить, по меньшей мере, за 4 часа до исследования,

- избегать тяжелой физической работы за сутки до процедуры,

- исключить полноценный прием пищи за 2 часа до исследования.

Описание исследования.

Наиболее часто выполняемой разновидностью спирометрии является т.н. маневр ФЖЕЛ, выполняющийся следующим образом: после измерения роста и веса обследуемому предлагают надеть на нос зажим, а также захватить и плотно удерживать во рту мундштук, соединенный с датчиком прибора. После нескольких циклов спокойного дыхания пациенту предлагают сделать максимально глубокий вдох и максимально резкий, мощный и полный выдох. Дыхательный маневр завершается полным и быстрым вдохом. Для получения достоверных результатов описанный дыхательный маневр повторяется несколько раз. В случае выявления у обследуемого обструктивных вентиляционных нарушений (замедления прохождения воздуха по дыхательным путям) показано выполнение пробы с бронходилататором (пациенту предлагают вдохнуть фиксированное количество бронходилататора - препарата, расширяющего просвет дыхательных путей – после чего исследование повторяют).

Нежелательные явления. Для получения качественных результатов требуется несколько повторов дыхательного маневра с форсированным выдохом: в ряде случаев исследование сопровождается легким утомлением и головокружением различной степени выраженности, проходящими в течение 1-3 минут. В случае проведения пробы с бронходилататором прием последнего может сопровождаться учащенным сердцебиением и дрожью в конечностях, как правило, едва заметными.

Противопоказания исследование противопоказано в течение, как минимум, 6 недель после хирургического лечения глазных заболеваний, а также вмешательства на органах грудной клетки или брюшной полости. Инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт) также являются противопоказаниями для выполнения спирометрии; в таких случаях от исследования воздерживаются на протяжении, как минимум, 4 недель.

Спирометрия также противопоказана при наличии у обследуемого расслаивающей аневризмы, психического расстройства.

Прием бронходилататора способен может оказывать дестабилизирующее действие на сердечный ритм и показатели артериального давления (АД). Действие это небольшое, тем не менее, проведения пробы следует избегать у лиц с высокими показателями АД и выраженными нарушениями сердечного ритма.

 

               ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

                  ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ:

         1. Рентгенологические

         2. Бронхоскопия

         3. Биопсия, цитология мазков и промывных вод бронхов.

         4. Исследование функции внешнего дыхания

         5. Анализы мокроты

         6. Исследование плевральной жидкости

         7. Анализы крови.

ИЗМЕНЕНИЯ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ (ФВД) ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ОБСТРУКТИВНОМ БРОНХИТЕ (ХОБ) И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ (БА).

Нарушения ФВД могут быть по рестриктивному и обструктивному типу. При рестриктивных изменениях снижается жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ; норма 100 – 80 %). При обструктивных – объём форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁; норма 100 – 80 %); коэффициент Тиффно – ОФВ₁/ЖЕЛ х 100% (норма 100 – 85 %); пиковая объёмная скорость (ПОС) выдоха (норма 100 – 70%); максимальная объёмная скорость МОС₂₅ (норма 100 – 70%); МОС₅₀ (норма 100 – 60%); МОС₇₅ (норма 100 – 55%). Тяжесть обструкции оценивается по снижению этих показателей, ведущими из которых является ОФВ₁ (легкая степень – в пределах 80 - 70%, умеренная –69 -50%, тяжелая - менее 50%, менее 30% - ХОБЛ).

При БА обструкция обратимая, показатели ФВД могут быть в норме. При легкой степени БА пиковая скорость выдоха (ПСВ) 80 – 100% от должной, суточные колебания ПСВ не более 20%; при средней степени тяжести БА в период обострения ПСВ – в интервале 60 – 80% от должной, суточные колебания ПСВ более 20%; при тяжелой БА показатели ПСВ ниже 60%, суточные колебания ПСВ более 30%.

При ХОБ показатель ОФВ₁ 80 – 100% - соответствует легкой степени обструкции; 60 – 79% - умеренная степень обструкции; менее 60% - тяжелая степень обструкции.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ ЭМФИЗЕМЕ, ПНЕВМОСКЛЕРОЗЕ И ЛЕГОЧНОМ СЕРДЦЕ. Эмфизема: ход ребер горизонтальный, межреберные промежутки расширены, легкие повышенной пневматизации. Легочный рисунок обеднен, деформирован, корни не изменены. Куполы диафрагмы низко расположены, уплотнены.

Пневмосклероз: диффузное усиление и деформация легочного рисунка (мелкопетлистый, тяжистый вид) в прикорневой зоне и обедненность на периферии, деформация тени корней.

Задача 2

Больная 40 лет поступила с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, повышение температуры до 38,5 С. Заболела остро 3 дня назад. Объективно: состояние средней тяжести. ЧД - 28 в мин. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании, слева под лопаткой и в подмышечной области притупление, здесь же ослабленное дыхание и голосовое дрожание. Правая граница сердца смещена вправо. Пульс - 98 в мин. АД - 120/80 мм рт.ст.

1. Как объяснить физикальные симптомы?

2. Что ожидается на рентгенограмме грудной клетки слева?

3. Какое обследование необходимо назначить больной?

4. Какое лечение следует назначить больной?

 

 

Задача 3

Больной 46 лет, в течение многих лет кашляет. Последние 3 года с выделением слизисто-гнойной мокроты до 100 мл в сутки, одышка при ходьбе, периодически субфебрильная температура. Курит в течение 20 лет.

Объективно: пониженного питания. В легких перкуторный звук с коробочным оттенком, жесткое дыхание, рассеянные сухие басовые хрипы.

       1)Какие заболевания можно предположить?

       2)Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

       3)Какой основной механизм одышки?

       4)Какие методы лечения можно рекомендовать?

 

 

Задача 4

Больной 47 лет работает поваром, курит 14 лет. В течение 4 лет беспокоит надсадный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, одышка при нагрузке. Грудная клетка бочкообразной формы, надключичные пространства выбухают. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон. Перкуторно коробочный звук. Дыхание жесткое с удлененным выдохом, в боковых отделах дискантовые хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. При функциональном исследовании снижение ОФВ1, МОС75,МОС50,МОС25.

1) Поставьте диагноз?

2) Что такое ОФВ1?

3) Перечислите 4 механизма бронхообструктивного синдрома?

4) Тактика ведения пациента

Задача 5

Больной 20 лет, студент. Жалобы на периодические приступы экспираторного удушья с кашлем и ощущением хрипов и свиста в груди. Болен 2 года. Приступы возникают чаще ночью и проходят спонтанно через час с исчезновением всех симптомов. Лекарства не принимал. В осенне-весеннее время с детства отмечает вазомоторный ринит. Курит по 1,5 пачки в день. У матери бронхиальная астма.

При объективном и рентгенологическом исследовании патологии в межприступный период не обнаружено. В анализе крови эозинофилов 6%.

1. Какая форма бронхиальной астмы и почему?

2. Какое предупредительное лечение Вы рекомендуете?

3. Какое лечение при очередном приступе удушья?

4. Патофизиология приступа удушья?

5. Трудоспособность.

           

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия.

В соответствии с методическими указаниями для внеаудиторной работы по теме следующего занятия.

7. Рекомендации по выполнению НИРС, в том числе список тем, предлагаемых кафедрой. НИРС наряду с традиционными видами обучения осуществляется на аудиторных занятиях, но в большей мере предполагает участие во внеаудиторной учебно-исследовательской работе каждого студента, включая систематическое выполнение заданий по СРС.

Ее основная цель – способствовать более прочному, чем при восприятии готовых сведений, усвоению знаний, обеспечить адекватное владение научной информацией. Вторая существенная цель УИРС – снабдить будущего специалиста элементарными исследовательскими умениями и навыками, способствующими его дальнейшему профессиональному совершенствованию.

Необходимыми компонентами учебно-исследовательской деятельности являются:      1) самостоятельная работа;

       2)пользование библиографическими указателями, каталогами, картотекамиНИРС наряду с традиционными видами обучения осуществляется на аудиторных. Обсуждение реферата проводится на практическом занятии.

Тематика НИРС:

1. Современные методы диагностики в пульмонологии.

2. Спирография, показания. Методика проведения, противопоказания.

3. Дифференциальная диагностика очаговых заболеваний легких.

4. Лечение бронхиальной астмы с позиций доказательной медицины.

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

для преподавателя по ведению занятия

по дисциплине «Госпитальная терапия»