Лигирование сосудов в ране с целью окончательной остановки кровотечения

Лигирование сосудов

Необходимый инструментарий

• два пинцета
• зажим Бильрота
• ножницы
• шёлк
• шприц с иглой
• ранорасширитель
• перевязочный материал
• йодонат

Последовательность действий

1.Обработать кожу вокруг раны раствором йодоната два раза салфеткой на пинцете.
2. Провести обезболивание.
3. Ввести в рану ранорасширители.
4. Высушить рану внутри от крови салфеткой на пинцете.
5. Наложить зажим Бильрота на кровоточащий сосуд (не захватывая кожу!).
6. Обвести нить вокруг ротика зажима и завязать на три узла.
7. Осторожно обрезать нить возле самого узла.
8. Снять зажим
9. Лигировать таким образом все кровоточащие сосуды.
10. Высушить рану от крови салфеткой на пинцете.
11. Удалить ранорасширители.
12. наложить швы или дренировать (по показаниям).
13. Наложить перевязочный материал:, зафиксировать.

Инструментарий для наложения сосудистого анастомоза (шва)

• скальпель
• острые крючки
• ножницы для препарирования тканей
• диссектор
• сосудистые пинцеты
• сосудистые зажимы
• резиновые катетеры
• иглодержатели
• атравматические иглы

Ранения сердца

1. Определение: Механическое и физическое воздействие на грудную клетку с нарушением функции и структуры сердечной мышцы.

2. Причины травмы сердца:

- Ножевые или огнестрельные ранения (опасные раны локализируются в проекции сердца и по переднебоковой поверхности левой половины грудной клетки);

- Повреждение сердечной мышцы и функции сердца в результате тупой травмы в области грудины (ушиб грудной клетки об руль при автодорожный травме).

3. Механизм травмы сердца:

- При небольшой ране миокарда кровь под большим давлением поступает в полость перикарда и останавливает сокращения сердца - тампонада сердца;

- При большой ране миокарда кровь может выливаться в левую плевральную полость - клиника тяжелого геморрагического шока;

- При ушибе сердца - признаки ишемии миокарда.

4. Клинические проявления:

а) жалобы:

- Боль в области раны;

- Резкая слабость, потемнение в глазах;

- Одышка;

б) состояние гемодинамики:

- Тахикардия, пульс слабый, нитевидный, может не определяться на периферических артериях;

- Артериальное давление низкое, может не определяться;

- Венозное давление высокое;

- При тампонаде сердца триада Бека:

• снижение артериального давления;

• повышение ЦВД;

• глухость сердечных тонов;

в) осмотр:

- Состояние крайне тяжелое;

- Сознание может отсутствовать;

- Резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек;

- Нередко цианоз лица;

г) пальпация:

- Болезненность в области раны;

д) перкуссия:

- Расширение границ сердца;

е) аускультация:

- Тоны сердца глухие, почти не прослушиваются, деятельность сердца аритмичная.

5. Дополнительные методы исследования:

А) Лабораторные данные: возможно снижение уровня гемоглобина, гематокрита, содержания эритроцитов.

Б) Инструментальные методы исследования:

- На ЭКГ резкое снижение вольтажа, признаки ишемии;

- При эхокардиографии выявляется жидкость в полости перикарда и диастолическое спадение правого желудочка;

- На обзорной рентгенографии грудной клетки - расширение границ сердца.

6. Травмы сердца:

А) При проникающем ранении сердца:

- Немедленная операция - торакотомия, ушивание раны сердца;

- Далее - лечение геморрагического шока по общепринятой методике.

Б) При ушибе сердца:

- Наблюдение и лечение ишемических нарушений при их возникновении.

 

Повреждение брюшной полости

В структуре травм мирного времени повреждения живота составляют 1,5-4%. Причем закрытые повреждения живота встречаются в 2 раза чаще, чем открытые.
Повреждения живота относят к категории чрезвычайно опасных для жизни поражений. Они сопровождаются высокой летальностью. Так при закрытой травме живота она составляет 20,7-24,3% и преобладает ее при открытой травме -5,3%. При сочетанных и множественных повреждениях живота она составляет от 52 до 75%. Такая высокая летальность обусловлена ​​повреждением жизненно важных органов, а также сложностью диагностики. Она обусловлена ​​стертость клинических проявлений, одновременным повреждением различных органов брюшной полости и наличием сочетанных повреждений, тяжелой черепно-мозговой травмой с нарушением сознания (36%), алкогольного опьянения пациентов (30%). Большинство пациентов (80%) поступают в стационар в состоянии шока. Шок изменяет течение клинической картины, чем больше он выражен, тем меньше проявления поражения органов брюшной полости. Частота диагностических ошибок значительная - 30%.

В связи с большим разнообразием повреждений живота трудно создать их исчерпывающую классификацию. Чаще используется модифицированная классификация С.И. Банайтиса, А.А. Бочарова (1945), согласно которой все повреждения живота разделяют на:

А. Закрытые повреждения;

Б. Открытые повреждения - ранения: касательные, сквозные, слепые.

По характеру повреждения тканей и органов:

И. Непроникающие ранения живота:

А) с повреждением тканей брюшной стенки;

Б) с забрюшинным повреждением кишечника, почек, мочеточников,
мочевого пузыря.

П. Проникающие ранения живота:

А) собственно проникающие:

- Без повреждения органов живота;

- С повреждением полых органов;

- С повреждением паренхиматозных органов;

- С совмещенным повреждением полых и паренхиматозных органов;

Б) С торакоабдоминальной травмой;

В) С повреждением почек, мочеточников. мочевого пузыря;

Г) С повреждением позвоночника и спинного мозга.

Обычно преобладают закрытые повреждения живота - 62%.                             Среди них изолированные - встречаются лишь у 15% больных.                             Открытые повреждения живота встречаются у 38% пациентов.
При диагностировании повреждений живота необходима определенная последовательность действий: тщательный осмотр в стационаре, выявление механизма травмы, а при открытых повреждениях - локализация раны. Естественно, что диагностика облегчается, если больной в сознании, предъявляет жалобы, отвечает на вопросы, и наоборот, усложняется, если сознание отсутствует.

При осмотре необходимо отметить положение и поведение больного. При травмах живота и повреждении органов брюшной полости больные стараются лежать неподвижно и не меняют положения, болезненно реагируют на незначительные толчки носилок.

Многие симптомы закрытых и открытых повреждений живота считаются "классическими" и хорошо известны: боль, напряжение мышц передней брюшной стенки, с-м Щеткина-Блюмберга и др. Однако все они не всегда четко выражены.

Основным клиническим признаком повреждения паренхиматозного органа является кровотечение в брюшную полость и характерная для нее симптоматика на фоне незначительно выраженных местных симптомов.
Напротив, повреждения полого органа проявляется яркой местной симптоматикой перитонита (напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга).

Следует помнить, что при повреждении нескольких органов брюшной полости, а также при шоке - у 80% больных клиническая картина нивелируется, увеличивается вероятность диагностических ошибок.

Особенно сложная диагностика при сочетанных повреждениях органов брюшной полости. Так закрытая черепно-мозговая травма, при которой больной часто находится без сознания, переломы позвоночника (грудного, верхнее-поясничного), ребер, костей таза могут симулировать острый живот через рефлекторные реакции брюшины на травму, забрюшинных гематом и т.д.
Если при клиническом обследовании диагноз известен, то больного готовят к операции. Если на основе клинического обследования нет уверенности в диагнозе, то больного необходимо дообследовать дополнительными методами (лабораторные, рентгенологические, инструментальные и др..). Их использование в 3 раза сокращает количество пробных лапаротомий и диагностических ошибок. Предпочтение следует отдавать инструментальным методам исследования. Из них самым информативным является лапароскопия.

Уменьшение количества эритроцитов, снижение гемоглобина и гематокрита, объема циркулирующей крови (ОЦК), возникающие сразу или через некоторое время (8 -12 часов и более) с момента травмы, являются важными диагностическими признаками.

При кровотечении в брюшную полость, а также повреждении полых органов желудочно-кишечного тракта отмечается выраженный лейкоцитоз (от 15 до 38) х 10 / л.

Большую ценность приобретает динамическое исследование крови с интервалом между исследованиями 30 - 60 мин. и более. Прогрессирующее уменьшение гемоглобина и эритроцитов, растущий лейкоцитоз помогают в уточнении диагноза при наличии соответствующих клинических признаков.
В диагностике также важно учитывать изменения в моче. Выявление желчных пигментов (повреждение желчного пузыря или желчных протоков), увеличение показателя амилазы (повреждение поджелудочной железы), помогают установить правильный диагноз.

Необходимо подчеркнуть, что результаты лабораторного исследования могут быть только ориентировочными признаками внутреннего кровотечения, или воспалительного процесса в брюшной полости.

Рентгенологическая симптоматика при повреждениях живота многогранна: газ в брюшной полости или забрюшинном пространстве, жидкость (кровь) в брюшной полости или в забрюшинной клетчатке, вздутие желудка, кишечника и их смещения; деформация и смещение органов, а также нарушение положения, формы и функции диафрагмы. Для установления характера повреждений при открытой травме живота производят контрастное рентгенологическое исследование ран - вульнерографию.
Использование УЗИ в диагностике повреждений органов брюшной полости показало его высокую информативность и простоту. Этот метод позволяет выявить наличие до 200 мл крови или иного содержимого брюшной полости.
Диагностическая лапаротомия - остается наиболее достоверным методом диагностики повреждений органов брюшной полости. Но она не должна применяться без предварительных клинических и специальных методов диагностики, которые необходимо проводить быстро, в течение первых двух часов с момента госпитализации.