Сжатие (сдавление) грудной клетки

1. Определение: Сжатие грудной клетки - повреждения без нарушения целостности кожных покровов мягких тканей грудной клетки вследствие нарушения кровообращения и их ишемии.

2. Причины повреждения:

- Воздействие на грудную клетку двух твердых тел с противоположных сторон (завалы, буферы вагонов и др..).

3. Механизм повреждения:

- Внезапное повышение внутригрудного давления приводит к нарушению оттока крови и ее выхода из сосудов плевральной полости в верхнюю полую вену, вены головы и шеи, что вызывает
застойные кровоизлияния - травматическую асфиксию;

- Как правило, сжатие сопровождается переломами ребер, разрывом ткани легких.

4. Клиническая картина сдавления грудной клетки без повреждения внутренних органов.

A) Жалобы:

- Боль в грудной клетке, резко усиливается при дыхании;

- Невозможность глубокого вдоха, нехватка воздуха.

Б) Анамнез заболевания:

- Выяснение характера и механизма травмы.

B) Объективные проявления:

а) осмотр:

- На коже головы, шеи, верхней части грудной клетки, слизистых и склерах мелкоочаговые кровоизлияния,

- Учащенное поверхностное дыхание;

б) пальпация и перкуссия грудной клетки:

- Болезненность в различных отделах;

в) аускультация:

- Резкое ослабление везикулярного дыхания.

5. Диагностика сдавления грудной клетки:

- Основывается на знании обстоятельств травмы и клинических данных.

6. Лечение сдавления грудной клетки:

- Покой;

- Двусторонняя шейная вагосимпатической блокада;

- Обезболивание;

- Симптоматическое лечение нарушений дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

 

Гемоторакс

1. Определение: Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости.

2. Причины травмы:

- Проникающие ранения грудной клетки;

- Повреждение межреберных и легочных сосудов отломками ребер;

- Контузионные и компрессионные разрывы легочной ткани.

3. Механизм повреждения:

- Кровь, что выливается, приводит к сжатию легкого и развитию дыхательной недостаточности.
4. Клинические проявления зависят от объема гемоторакса и степени кровопотери.

A) Жалобы:

- Боль в грудной клетке на стороне повреждения;

- Одышка;

- Общая слабость.

Б) Анамнез заболевания:

- Выяснить характер и механизм травмы.

B) Объективные проявления:

а) осмотр:

- Состояние тяжелое;

- Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом;

- Тахипноэ;

б) пальпация:

- Болезненность в месте травмы;

- Тахикардия;

- Снижение артериального давления (зависит от скорости и степени кровопотери);

в) перкуссия:

- Притупление перкуторного звука на стороне поражения, начиная с нижних отделов грудной клетки;

- Уровень притупление определяется объемом гемоторакса (гемоторакс до 200 мл клинически и рентгенологически не определяется);

г) аускультация:

- Ослабление дыхания или его отсутствие на стороне поражения при тотальном гемотораксе.

5. Диагностика травматического гемоторакса:

А) Лабораторные данные: снижение уровня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов.

 Б) Инструментальные методы исследования:

- Рентгеноскопия (рентгенография) органов грудной клетки стоя - полное или частичное затемнения легочного поля с косым или горизонтальным уровнем жидкости, смещение средостения в здоровую сторону;

- При диагностической пункции плевральной полости - кровь;

- Для диагностики продолжающегося кровотечения используют пробу Ревилуа-Грегуара: полученную при пункции плевральной полости кровь помещают в сухую пробирку и следят за ее свертыванием. Если кровь не свертывается, то кровотечение остановилось, при продолжающемся кровотечении кровь свертывается в течение 10 минут.

6. Лечение травматического гемоторакса:

- Стандартная консервативная гемостатическая терапия кровотечений;

- При остановленном кровотечении - пункция плевральной полости в V-VI межреберье по средней подмышечной линии и эвакуация крови до полного расправления легкого (контроль осуществляется рентгенологически);

- При продолжающемся кровотечении показано оперативное лечение - торакотомия, остановка кровотечения, дренирование плевральной полости.

Пневмоторакс

1. Определение: Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости.

2. Причины развития пневмоторакса:

- При проникающем ранении грудной клетки воздух в плевральную полость поступает снаружи;

- При проникающем ранении с повреждением ткани легкого воздух в плевральную полость поступает снаружи и изнутри;

- При повреждении ткани легкого в результате контузии, компрессии грудной клетки или переломе ребер воздух в плевральную полость поступает изнутри.

3. Механизм развития пневмоторакса:

- Поступающий воздух повышает давление в плевральной полости, в которой в норме давление отрицательное по сравнению с атмосферным. Это приводит к спадению или сжатию легкого и дыхательной недостаточности.

4. Классификация пневмоторакса:

A) Открытый пневмоторакс - при дыхании воздух
через раневой канал и обратно свободно
перемещается из внешней среды в плевральную полость.

Б) Закрытый пневмоторакс - в плевральную полость воздух попадает одномоментно и в небольшом количестве.

B) Клапанный (напряженный) пневмоторакс - при
каждом вдохе воздух попадает в плевральную полость, а при выдохе наружу не выходит и, постепенно накапливаясь, сжимает легкое и смещает органы
средостения в здоровую сторону, при этом возникают
нарушения дыхания и кровообращения.

5. Клинические проявления.

A) Жалобы:

- Боль в грудной клетке, одышка.

Б) Анамнез заболевания:

- Выясняется характер и механизм травмы.

B) Объективные проявления:

а) осмотр:

- Состояние тяжелое;

- Бледность, в тяжелых случаях - синюшность кожных покровов, при клапанном пневмотораксе - цианоз;

- Одышка, нарастающая дыхательная недостаточность при клапанном пневмотораксе;

- Подкожная эмфизема при клапанном пневмотораксе;

б) пальпация:

- Болезненность в месте повреждения;

- Ускорение пульса;

в) перкуссия:

- Громкий тимпанический звук на стороне поражения;

г) аускультация:

- Ослабление везикулярного дыхания или отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения;

- Снижение AT (наиболее выражено при клапанном пневмотораксе).

6. Диагностика пневмоторакса.

А) Лабораторные исследования - без особенностей.

Б) Инструментальная диагностика:

- Рентгеноскопия (рентгенография) органов грудной клетки - свободный воздух в плевральной полости, поджатие ткани легкого к корню, уплощение или прогиб вниз купола диафрагмы, при клапанном пневмотораксе - смещение средостения в здоровую сторону.

7. Первая помощь при пневмотораксе:

- При клапанном пневмотораксе на догоспитальном этапе выполняется пункция плевральной полости толстой иглой во II-ом межреберье, игла остается (перевод клапанного пневмоторакса в открытый);

- При открытом пневмотораксе - окклюзионная повязка (перевод открытого пневмоторакса в закрытый);

- Транспортировка пострадавшего в медицинское учреждение в положении полусидя.

8. Лечение пневмоторакса:

- При закрытых пневмотораксах: пункция (повторные пункции) плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии и эвакуация воздуха до полного расправления легкого (контролируется рентгенологически);

- При открытом пневмотораксе: эвакуация воздуха, прекращение доступа воздуха в плевральную полость (ушивание раны) до полного расправления легкого, антибактериальная терапия;

- При клапанном пневмотораксе: во II межреберье устанавливается катетер, через который выполняется постоянная эвакуация воздуха до полного расправления легкого (дренаж по Бюлау). Если расправить легкое консервативными мерами не удается, то выполняют торакотомия и ушивание дефекта легкого.

Составление набора инструментов для торакоцентеза, дренирования плевральной пункции
Проведение плевральной пункции — торакоцентеза

Показания: экссудативный и гнойный плеврит, пневмоторакс, гемоторакс.
Необходимый инструментарий

• стерильный лоток
• пункционная игла длиной 10 см, диаметром 1 мм
• дренажная трубка
• зажим
• пинцеты
• шприц с инъекционной иглой — 2
• раствор новокаина 0,5% — 10 мл
• 70% этиловый спирт
• стерильный перевязочный материал
• пробирка для бактериологической лаборатории
• рентгенограмма грудной клетки в прямой и боковой проекции
• резиновые перчатки
• лейкопластырь