Федеральный проект «бережливая поликлиника». Применение методов бережливого производства в медицинских организациях.

В октябре 2016 года по инициативе Управления по внутренней политике Администрации Президента Российской Федерации стартовал пилотный проект по совершенствованию системы оказания первичной медико-санитарной помощи «Бережливая поликлиника».

Проект реализуется совместно Минздравом России и Государственной корпорацией по атомной энергии «Росатом» с целью внедрения в повседневную практику медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (далее - МО), технологий бережливого производства (lean-технологии), способствующих созданию пациент-ориентированной системы оказания медицинских услуг и благоприятной производственной среды.

Проекты по улучшению в медицинской организации реализуются с целью усовершенствования процессов, направленных на:

· повышение удовлетворенности пациентов и доступности оказываемых услуг,

· увеличение эффективности и устранение существующих временных, финансовых и иных потерь,

· совершенствование организации рабочих мест, обеспечивающей безопасность и комфортность работы сотрудников.

Результаты, которые могут быть достигнуты при реализации проектов:

1. Сокращение времени ожидания пациентом получения услуг МО;

2. Повышение удовлетворенности пациентов качеством и сроками получения услуг МО;

3. Обеспечение равномерного сбалансированного распределения функциональных обязанностей между врачами и средним медперсоналом, а также распределения функций персонала внутри отдельных структурных подразделений (например, регистратуры, клинической лаборатории и др.);

4. Оптимизация информационных потоков, в т.ч. повышение эффективности медицинской информационной системы, устранение дублирования и избыточного ручного труда при вводе информации в МИС;

5. Формирование рациональных потоков пациентов в зависимости от цели посещения медицинской организации.

6. Стандартизация лечебно-диагностических процессов на базе «лучших практик» и снижение их вариабельности;

7. Эффективное использование площади МО;

8. Прозрачность организации лечебно-диагностических процессов для пациентов и для руководителей МО;

9. Формирование компетенций персонала МО по быстрому выявлению проблем и их устранению;

10. Создание образцов выстраивания эффективных потоков для тиражирования их на другие МО;

11. Выявление среди персонала лидеров изменений, способных проводить улучшения на основе проектного подхода;

12. Устранение всех видов потерь в процессах (ожидание, лишние отчетные и учетные документы, лишние хождения, брак и т.д.)

13. Создание учебных модулей в программы обучения в образовательных организациях высшего и среднего профессионального образования, включая образовательные программы «Фабрика медицинских процессов» для проведения обучения студентов, интернов, ординаторов, сотрудников медицинских организаций и органов управления в сфере здравоохранения.

Проблемы, которые не решаются методами бережливого производства:

1. Дисбаланс в обеспечении населения врачами в России, дефицит врачей, оказывающих помощь в амбулаторных условиях;

2. Недостаточное финансирование медицинских организаций;

3. Уровень заработной платы медицинского персонала;

4. Взаимоотношения с системой оказания платных медицинских услуг;

5. Обучение медперсонала IT-навыкам;

6. Психологические особенности поведения посетителей МО.

Оптимизация процессов должна проходить комплексно, по всей цепочке оказания медицинской помощи, с участием всего персонала МО.

I.  Первоначально необходимо определить приоритетные (проблемные) направления. Для этого можно использовать несколько подходов (в любом сочетании):

1. Принять решение после открытого обсуждения на общем собрании администрации МО и владельцев процессов;

2. Провести анкетирование пациентов и/или персонала МО;

3. Определить проблематику органом управления здравоохранения;

4. Принять инициативное решение о применении «лучших практик».

Анкетирование достаточно трудоемкий процесс, но он позволяет более качественно выявить проблему.

При составлении анкет необходимо определить конкретные вопросы, ответы на которые позволили бы выявлять «узкие места» одной проблемы, а не всего направления.

II. Организация работ по проекту.При старте проекта немаловажно сформировать положительное отношение персонала МО к этой деятельности. Полезной практикой является коммуникация руководителя с коллективом – например, через выпуск документально оформленного «Обращения руководителя», в котором подчеркивается важность начинаемой работы для коллектива и пациентов, его личная приверженность принципам «бережливого производства» и твердое намерение успешно реализовать начатый проект. При этом подчёркивается ценность активного вовлечения персонала в процесс улучшений.

После определения приоритетных направлений выпускается приказ об реализации проекта, в котором:

1. Определяется структура управления проектом;

2. Назначается руководитель проекта;

3. Утверждается перечень пилотных проектов (процессов);

4. Утверждаются списки руководителей и членов рабочих групп;

5. Обозначаются четкие сроки реализации проекта, которые определяются руководителем.

III. Следующий шаг после выбора проблемного процесса - это картирование потока создания ценности (ПСЦ). Основной целью картирования является графическая визуализация процесса на базе текущей ситуации путем построения схемы всех связей в процессах. Такая схема показывает:

а) процесс и взаимоотношения между всеми участниками в процессе, от первой до последней операции;

б) каждую операцию и связанные с ней элементы.

Поскольку ключевой критерий оптимизации процесса – это время протекания, то каждый из элементов процесса необходимо хронометрировать. Важно определить, сколько времени занимает та или иная операция. Для этого используется процедура хронометража.

Описываются ПСЦ с разной степенью детализации. Уровень детализации зависит от поставленной задачи и уровня принимаемых решений по преобразованию потоков. Выделяют три уровня детализации:

· Макроуровень.

На этом уровне описывают ПСЦ на уровне федерального министерства, взаимодействий с органами управления здравоохранения субъекта и т.п. Параметрами оценки потока на этом уровне могут быть – конфигурация взаимодействий между МО, макроэкономические параметры, логистика и др.

· Средний уровень.

На этом уровне описываются ПСЦ на региональном уровне. Параметрами оценки на этом уровне могут быть: время такта и время цикла, виды и размеры потерь, объемы информации, информационные потоки и др..

· Микроуровень.

На этом уровне описываются ПСЦ на конкретных рабочих местах в рамках МО. Параметрами оценки на этом уровне могут быть и параметры среднего уровня и дополнительные: виды оборудования и его расположение, количество персонала, его перемещение и расстановка, размер занимаемых площадей и др.

IV. Проведение хронометрожа операций процесса. Для анализа фактического времени, затрачиваемого на каждую операцию, необходимо провести наблюдение и замеры действий пациентов, медицинского персонала, работы информационных систем, медицинского и иного оборудования.

Для этого нужно:

1. Определить последовательность действий медицинского персонала/пациента в потоке действий в течение всего рабочего дня. Это может быть формат «самоанализа» или стороннего наблюдения (тогда наблюдатель сопровождает во время всех действий). Важна и сама описанная последовательность и определение проблемных моментов (необоснованных временных потерь, например, поиск ключей, поиск медицинских карт, поиск адреса пациента при выполнении патронажа, заполнение документов). Лучше, если будет проведена такая работа в течение нескольких дней – чтобы получить более подробный материал с возможными вариациями.

2. Описать и проанализировать основные аспекты взаимодействия пациента, врача, медицинской сестры при работе на приеме (в паре) и на дому. Выделить проблемы (например, дублирование функций, выполнение врачом сестринских функций и наоборот, проблемы коммуникации и т.д.)

3. Сделать необходимые зарисовки расположения оборудования, приспособлений, мебели и т.п.

V. Определение основных типов потерь. Сократить потери– значит устранить все, что увеличивает затраты времени, капитала и ресурсов, необходимых для выполнения работы.

Традиционно выделяют 7 основных типов потерь:

1. перепроизводство;

2. лишние движения;

3. лишние перемещения/транспортировка

4. запасы;

5. излишняя обработка;

6. ожидание;

7. брак.

VI. Следующий шаг - анализ потерь. При анализе карты потока текущего состояния процесса необходимо детально просмотреть не только весь поток, но и каждый из элементов отдельно. При этом рекомендуется искать ответы на вопросы:

1. Как сотрудники узнают о начале процесса?

2. Кто заказчик?

3. Каков разброс колебаний времени в процедурах?

4. После какого события или факта процесс начинается?

5. Стандартны ли операции?

6. На каком этапе возможно запускать параллельные процессы?

7. Какая информация передается?

8. Какие способы передачи информации используются?

9. Как не допустить ошибки на этапах процесса?

10. Продолжительность процесса?

11. Каковы действия каждого исполнителя?

В процессе анализа необходимо выяснить у участников процесса, с какими проблемами они сталкиваются. Разделить выявленные проблемы на внешние и внутренние по отношению к персоналу, вовлеченному в процесс. Выявить потребности участников процесса.

Таким образом, можно сразу определить, сколько времени из общего процесса занимают потери, и, соответственно, поставить целевую задачу по их сокращению с разбивкой по этапам и типам потерь.

VII. Инструменты бережливого производства.

1. Технология 5С. Организация рабочего места.

Применяется для организации рабочего места: хранение документации на рабочих местах и в персональных компьютерах работников, размещения предметов и медицинской техники, визуализации рабочего пространства.

Технология 5С может быть использована для:

1. оптимальной расстановки офисной мебели;

2. оптимальной расстановки офисной техники;

3. систематизации бумажных документов;

4. систематизации компьютерных файлов;

5. визуализации и др.

Оптимальная организация, как рабочего места, так и рабочего пространства позволит максимально сократить такие типы потерь, как: лишние перемещения и лишние движения, а также повлиять на другие типы потерь.

2. Стандартизированная работа

Цели разработки стандартов для развития:

1. Повышение безопасности труда;

2. Повышение качества выпускаемой продукции;

3. Улучшение условий труда;

4. Повышение производительности труда;

5. Снижение производственных затрат.

 

Разработанные и внедренные регламенты выполнения стандартных операций отражают оптимальный способ выполнения той или иной работы и служат основой для дальнейшей оптимизации.

VIII. Следующий шаг – составление плана мероприятий по достижению целей, в котором учитываются проблемы и предложения сотрудников, выявленные в процессе опроса.

При составлении плана рекомендуется задавать ключевые вопросы:

- какое обучение должно начаться?

- какие процедуры должны быть изменены?

- какие операции можно делать параллельно? - какие операции могут быть объединены?

- какие согласования исключить?

- какие движения и перемещения сократить?

- какие организационные мероприятия провести?

- какова цель по срокам?

Это позволит составить план, в котором будут обозначены проблемы и ожидаемый результат после реализации мероприятия. Очень важно определить ответственных за каждое мероприятие и срок реализации.

IX. Далее мониторинг и оценка процессов. Основные задачи мониторинга – убедиться в том, что:

1. Предложенные мероприятия реализуются в срок. Отклонения фиксируются. Проводятся корректирующие мероприятия по соблюдению графиков мероприятий.

2. Внедренные предложения положительно влияют на эффективность процесса.

3. Существует положительная динамика изменения показателей эффективности.

4. Целевые показатели достигнуты.

X. Информационный стенд. Задача стенда – информировать сотрудников о проекте, ходе его движения. Визуализация информации позволяет руководителю оперативно оценивать состояние проекта, а остальным сотрудникам предлагать свои идеи.

На стенде необходимо отобразить (разместить) информацию:

1. Наименование основных направлений проекта.

2. Список (или фотографии) участников проекта.

3. Обоснование актуальности направления.

4. Целевые показатели.

5. Рабочие материалы по проекту:

- карта потока (текущего и планируемого состояния);

- структура основных типов потерь;

- план мероприятий по сокращению потерь с указанием сроков и ответственных.

6. Динамика достижения целевых показателей в разрезе сроков реализации проекта (необходимо отразить время до проявления влияния улучшений на целевые показатели).

7. Визуализация улучшений.

Информация на стенде должна обновляться не реже 1 раза в неделю (в зависимости от периодов проведения управляющих советов). Необходимо определить сотрудника, ответственного за ведение стенда, его обновление. Стенд рекомендуется расположить в месте проведения общих совещаний.

При прохождении преддепломной практики на базе ОГБУЗ «Валуйкая ЦРБ» мы увидели внедрение федерального проекта «Бережливая поликлиника» и проект уже показал достойные результаты, за счет внедрения бережливых технологий удалось значительно сократить время прохождения профилактического осмотра и время ожидания у кабинета врачей. В больнице введена предварительная электронная запись, разделены потоки больных и здоровых, налажена рациональная маршрутизация пациентов. Для удобства пациентов в больнице оборудована понятная навигация, зона комфортного ожидания, где установлены мебель для отдыха, есть телевизор и кулер с водой. Сделан косметический ремонт, а стены оформлены информационными стендами. Также обязательными условиями выполнения условий проекта являются организация кабинета неотложной помощи при поликлинике, организация рабочих мест медицинского персонала по 5С технологии.

Для того, чтобы встреча оставила только позитивные воспоминания между врачом и пациентом, разрабатываются чек – листы, это перечень действий выполнения определенной работы. Смысл - в контроле и последовательности простых и важных моментов. Зная алгоритм действий успешного общения с пациентом, вы не нервничаете, не суетитесь. Доведение его до автоматизма облегчит вам работу и наладит контакт с пациентами.

Предварительный этап.

Соберите всю информацию ДО визита пациента:

• Имя, возраст. Если пациент – ребенок, то данные по нему, имя и отчество сопровождающего родителя для персонального обращения.
• Проблема, с которой он обратился к администратору клиники.
• Ранее проведенные обследования и/или лечение в вашей клинике.

Проверьте готовность кабинета (уточните у ассистента/медсестры/проверить самому). В зависимости от регламента клиники встретить клиента около регистратуры или ждать в кабинете.

Консультация

В первые минуты общения:

• Встречайте пациента стоя. Так вы будете на одном пространственном уровне.

• Обратитесь по имени отчеству, уточните, как обращаться к пациенту. Представьтесь сами: ФИО, специализация.
• Покажите место, куда можно сесть, положить вещи.
• Представьте ассистента, если таковой имеется. Обозначьте его функции.

Сбор информации

Покажите свою заинтересованность в пациенте. Помогите максимально точно сформулировать запрос, с которым он пришел. В этом вам помогут наводящие вопросы:

• Что-то беспокоит вас прямо сейчас?
• Каких результатов ждете от обращения к нам в клинику?
• Какие ваши цели краткосрочные и долгосрочные цели при обращении ко мне? Что бы вы хотели сейчас и в перспективе?
• Как давно были у стоматолога? Было ли лечение? Как переносили лечение?

Уточняйте наличие жалоб со стороны здоровья в целом, есть ли у пациента с собой ранее проведенные обследования. Максимально вникайте в ситуацию клиента, не упускайте никаких нюансов –все важно.

Итоги

Каждый этап общения резюмируйте, делайте выводы:

• Итак, вы хотели бы…
• Я вас правильно понимаю, что…

Во время осмотра делайте комментарии, понятные пациенту. Озвучивайте результаты осмотра, находитесь в постоянном контакте с пациентом. Поясняйте действия ассистента.

Завершение посещения

В конце посещения нужно закрепить положительное впечатление и дать посыл для дальнейшего сотрудничества. Если происходило лечение, то нужно уточнить самочувствие пациента.

• Сегодня я полечил…..жду вас на следующий прием…..
• Итак, я вас записал…..
• Или сейчас мы с вами подойдем к администратору, и вас запишут. А мы встречаемся с вами…..
• Остались ли у вас какие-то вопросы?
• Что-то важно вам еще раз прояснить?

Когда вопросов больше не осталось, пациенту все понятно - провожаем и прощаемся...

 

 

 

 

 

Заключение

Деформирующий артроз является одной из главных причин, способствующих инвалидизации людей. Заболевание поражает как мужчин, так и женщин, независимо от рода их деятельности и региона проживания. При артрозе поражаются в первую очередь «нагрузочные» суставы, что приводит к ухудшению качество жизни больных и пред­ставляет серьезную социально-экономическую проблему.

Познакомившись с литературой и, проанализировав практический случаи заболевания деформирующего артроза, можно сделать следующие выводы: знания этиологии, клинической картины, особенности диагностики заболевания, лечения и профилактики осложнений окажет необходимую помощь в осуществлении сестринского ухода.

При соблюдении правильного режима двигательной активности, контроля своего веса, своевременном посещении врача, деформирующий артроз может приостановиться на своем этапе развития и не привести к серьезным осложнениям.

Медицинская сестра должна осуществлять все правила ухода за пациентами, умело и правильно выполнять лечебные процедуры, ясно и четко представлять действие лекарственных средств на организм больного.

Лечение деформирующего артроза зависит от тщательного и правильного ухода, соблюдения определенного двигательного режима и диеты. Чтобы приостановить процесс разрушения сустава и улучшить состояние при деформирующем артрозе нужно придерживаться следующих правил:

— сведите к минимуму поднятие тяжестей;

— избегайте длительного пребывания в неудобном положении;

— контролируйте свой вес (избыточный вес необходимо снизить);

— правильно подбирайте обувь, она должна быть мягкой и удобной;

— не носите обувь на высоком каблуке или совсем без каблука;

— избегайте переохлаждения сустава;

— питайтесь регулярно и правильно;

—  при деформирующем артрозе тазобедренного и коленного сустава пользуйтесь тростью для снижения нагрузки;

— откажитесь от домашней работы с нагрузкой на больной сустав: отжимание белья, мытье полов и т. П.;

— своевременно обращайтесь к врачу, тем более, если сустав стал болезненным и опухшим.

Если у вас имеется артроз коленных, тазобедренных или голеностопных суставов, необходимо не задерживаться долго в сидячем положении, поскольку это ухудшает приток крови к больным суставам. Не стоит много прыгать или бегать, приседать. Необходимо чередовать нагрузку на суставы с отдыхом.

Тем не менее, при артрозе нужно заниматься спортом, но давать себе умеренные нагрузки. Полезно заниматься плаванием: при таком виде спорта задействованы больше мышцы, чем суставы. Следует чаще совершать прогулки на велосипеде, причем ездить по ровным дорогам. Это же относится и к ходьбе, бегу. Ходьба на лыжах также снимает часть нагрузок с суставов. Помимо лечения, именно реабилитация позволяет полноценно поддерживать поражённые суставы "в тонусе" и не даёт им полностью утратить прежние движения. Использование лечебной физкультуры благотворно влияет на пациентов с ДОА, ведь именно физические упражнения комплексно напрямую воздействуют на все суставы и не позволяют ОА прогрессировать.

Медицинская сестра-инструктор - главный помощник для пациентов в борьбе с ДОА, так как помимо проведения групповых занятий она может вовремя рассказать пациентам о заболевании, а также с учётом своих профессиональных возможностей проконсультировать их.

Проведённое анкетирование показало, что сестринское участие очень важно в реабилитационном процессе. На примере спортивного зала отделения был изучен такой метод реабилитации как ЛФК. Проведённые исследования показали, что физическим упражнениям незаслуженно уделяется мало внимания.

Из-за нехватки времени и среднего медперсонала необходимое групповое профилактическое консультирование не проводится, поэтому многие пациенты не знают, как правильно заниматься, как правильно себя вести в периоды обострений ДА и т.д. Однообразные упражнения и неиспользование дополнительного гимнастического оборудования делает занятия скучными и монотонными, что влияет на качество ЛФК и на посещаемость.

Так же стоит отметить тот факт, что при возникновении вопросов или ухудшении состояния пациенты обращаются к лечащему врачу, а не к медсестре-инструктору, что является неправильным. Инструктор ЛФК может дать нужные рекомендации и при необходимости направит к лечащему врачу.

Следует выделять ЛФК из реабилитационного процесса и ставить его наравне с другими методами реабилитации, ведь физические упражнения при ДА очень важны. Так же необходимо создавать школы здоровья для больных остеоартрозом на базе поликлиник, по месту жительства или отделений ортопедии и травматологии.

В связи с нехваткой медицинских сестёр ЛФК и их высокой занятостью они не успевают проводить профилактические беседы со всеми пациентами и разъяснять им все особенности ЛФК при ДОА. Именно создание школ здоровья поможет разделить таких пациентов на группы соответственно их форме ДОА, где в дальнейшем по разработанной программе медицинские сестры и сёстры-инструкторы, вместе с консультирующими специалистами, смогут обучить их всем необходимым знаниям и помогут им преодолеть все страхи по поводу остеоартроза.

Такие занятия привьют им любовь к посещению групповых занятий ЛФК и к занятиям вне спортивного зала. Это так же будет способствовать развитию стойкой мотивации у пациентов к занятиям спортом, выполнению назначенной гимнастики и правильному образу жизни. Ведь именно физическая активность и спорт способствуют сохранению больных суставов, не давая мышцам атрофироваться и навсегда утратить повседневные движения. ЛФК - важнейшее звено реабилитационного процесса, которое не стоит недооценивать.

На базе ОГБУЗ «Валуйкая ЦРБ» мы увидели внедрение федерального проекта «Бережливая поликлиника» и проект уже показал достойные результаты, за счет внедрения бережливых технологий удалось значительно сократить время прохождения профилактического осмотра и время ожидания у кабинета врачей, а так же ведется работа по разработке чек – листов, которые облегчит работу и наладит контакт с пациентами.

 

 

Список литературы

1. Бубновский, С.М. Болят колени. Что делать? [Текст]/ С.М. Бубновский.¾М.: «ЭКСМО», 2017.- 192 с.

2. Асташенко О. И. Энциклопедия лечебных движений при различных заболеваниях. [Текст]/ О. И. Асташенко. — М: «Вектор», 2015. — 320 стр.

3. Епифанов, В.А. Лечебная физическая культура и массаж — учебное пособие [Текст]/ В.А. Епифанов. — М.: «ГЭОТАР—Медиа», 2016.- 528 с.

4. Евдокименко, П.В. Артроз тазобедренных суставов. Уникальная исцеляющая гимнастика. [Текст] / П.В. Евдокименко. — М.: «Гостехи»здат, 2016. — 144 c.

5.  Евдокименко, П.В. Артроз. Избавляемся от болей в суставах. [Текст] / П.В. Евдокименко. — М.: «Мир и Образование», 2016. — 224 c.

6. Жарков, П.Л. Остеохондроз и другие дистрофические изменения опорно-двигательной системы у взрослых и детей. – М.: Видар, 2009

7. Иллек. Я.Ю. Диагностика и лечение ревматизма у детей [Текст] / Я.Ю. Иллек, М.Р. Нуритдинов, И.И. Алимджанов. — М.: «Издательство медицинской литературы им. Абу Али ибн Сино», 2013. — 168 c.

8. Котенко, К.В. Боль в суставах. Библиотека врача-специалиста [Текст]/ К.В. Котенко, В.А. Епифанов, А.В. Епифанов, Н.Б. Корчажкина. —М.: «ГЭОТАР Медиа», 2018, 560 с.

9. Лесняк, О.М. Остеоартроз крупных суставов нижних конечностей [Текст]/ О.М. Лесняк, А.А. Попов, Д.М. Максимов, П.С. Пухтинская.— М.: «ГЭОТАР — Медиа», 2016. — 145 с.

10. Мозговая, Е.Э. Учимся жить с остеоартрозом. Рекомендации для пациентов [Текст]/ Е.Э. Мозговая.— М.: «Е-нoтo», 2017. — 44 с.

11. Петрова, Е.Г. Болезни суставов. Профилактика, диагностика, лечение [Текст]/ Е.Г. Петрова. — М.: «Феникс», 2013. — 256 с.

12. Родионова, О.Н. Артрит. Лучшие методы восстановления и профилактики [Текст]: [методы избавления от боли, восстановление подвижности, лечебная гимнастика, диета, физиотерапия] / Родионова О. Н. - СПб.: Вектор, 2017. - 157 с.

13. Рудницкая, Л. Артрит и артроз. Карманный справочник [Текст]/ Л. Рудницкая— СПб.: «Питер», 2015. — 180 с.

14. Рудницкая Л. Артрит и артроз. Профилактика и лечение [Текст]/ Л. Рудницкая —М.: «Питер», 2013. - 224 c.

15. Рябов, С.И. Внутренние болезни — учебник для медицинских вузов [Текст] / С.И. Рябов. ¾ СПб.: «СпецЛит», 2015. —783 с.

16. Савельев, Н. Заболевания позвоночника и суставов [Текст]/ Н. Савельев. — М.: ООО «Издательство АСТ», 2017. — 192 с.

17. Синяченко, О.В. Диагностика и лечение болезней суставов[Текст]/ О.В. Синяченко. — СПб.: «Элби», 2017. - 560 с.

18. Стрюк, Р.И. Ревматические болезни: болезни суставов и диффузные заболевания соединительной ткани [Текст]/ Р.И. Стрюк, Л.М. Ермолина. М.: «Бином. Лаборатория знаний», 2015. — 470 с.

19. Налобина, А. Н. Методика лечебной гимнастики в восстановительном периоде реабилитации при контрактурах голеностопного сустава [Текст] / А.Н. Налобина, Т.А. Никитенко // Вестник восстановительной медицины, 2015, № 3. — С. 55

20. Поворознюк В.В. Остеоартроз: современные принципы лечения // Мед. панорама, 2004, № 11.— С.8

21. Смирнов, А. В. Строение и функции костной ткани в норме и при патологии [Текст] / А. В. Смирнов, А. Ш. Румянцев // Нефрология, 2015, № 1.— С. 8, 17

22. Цурко, В.В. Остеоартроз: патогенез, клиника, лечение [Текст] / В.В. Цурко // Лечащий врач, 2016, № 9.—С.19

23. Шупина, М.И. Болевой синдром при остеоартрозе — важная клиническая проблема [Текст]/ М. И. Шупина// Лечащий врач, 2016, №7.— С.14

24. Деформирующий артроз [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.moy-vrach.ru/artroz.— Дата обращения: 20.03.2020

25. Наблюдение и уход за больными с деформирующим остеоартрозом [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.bestreferat.ru/referat-202799.html.— Дата обращения: 24.03.2020

26. Роль медицинской сестры при уходе за пациентом с поражением опорно-двигательного аппарата [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://med.bobrodobro.ru/24984.— Дата обращения: 25.03.2020

27. Деформирующий артроз [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.moy-vrach.ru/artroz.— Дата обращения: 26.03.2020

28. Основы сестринского ухода [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://med.wikireading.ru/14622.— Дата обращения: 27.03.2020

29. Деформирующий артроз: симптомы и лечение [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://simptomer.ru/bolezni/sustavy-kosti/924-deformiruyushchiy-artroz-simptomy.— Дата обращения: 2.04.2020

30.  Сестринский процесс [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://aupam.ru/pages/uhod/sprav_med_sest/page_05.htm. — Дата обращения: 6.04.2020

31.Питание при остеоартрозе[Электронный ресурс]. Режим доступа: https://nogivnorme.ru/bolezni/artroz/lechenie-artrozov/dieta-pri-osteoartroze.html (дата обращения 6.04.2020)

32. Профилактика и лечение [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://tob.tmbreg.ru/info/terapia/osteoartroz.html   (дата обращения 02.05.15)

 

33.Физиотерапия при остеоартрозе [Электронный ресурс],.Режим доступа http://ilive.com.ua/health/fizioterapiya-pri-osteoartrozе (дата обращения 24.03.2020)

34.Остеоартроз локтевого сустава [Электронный ресурс]. Режим доступа:http://spinet.ru/sustav/osteoartroz_loktevogo_sustava.php (дата обращения 02.04.2020)

35.Питание при остеоартрозе [Электронный ресурс]. Режим доступа:https://nogivnorme.ru/bolezni/artroz/lechenie-artrozov/dieta-pri-osteoartroze.html [ (дата обращения 02.04.2020).

36.Артроз плечевого сустава: симптомы и лечение: [Электронный ресурс].

Режим доступа:https://www.kp.ru/guide/deformirujushchii-artroz-plechevogo-sustava.html (дата обращения 2.04.2020)

37.Артрит и артроз. Профилактика и лечение[Электронный ресурс].  Режим доступа:https://www.libfox.ru/447520-lyudmila-rudnitskaya-artrit-i-artroz-profilaktika-i-lechenie.html (дата обращения 0*/-2.04.2020)

38.Уход за больным с артрозом [Электронный ресурс]. http://www.meduhod.ru/deseases/artroz.shtml Режим доступа: (дата обращения 0*/-6.04.2020)

39. Деформирующий артроз- симптомы, лечение, причины болезни, первые признаки [Электронный ресурс]. Режим доступа:  https://yellmed.ru/bolezni/deformiruyuschiy-artroz] (дата обращения 0*/-6.04.2020)

 

 

ПРИЛОЖЕНИЯ

 

Приложение 1

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДА ¾ деформирующий артроз

ЛФК ¾лечебная физическая культура

НФС ¾ нарушение функции сустава

ЖП ¾ желчный пузырь

ПЖ ¾ поджелудочная железа

 

 

Приложение 2

 

Комплекс упражнений при деформирующем артрозе

Все упражнения выполняются мягко, без резких движений сустава. Занятия выполняются ежедневно. В стадии ремиссии следует выполнить весь комплекс за 30–40 минут, если появятся боли, оставьте упражнения на вечер.

Рис. 1 Гимнастика при поражении коленного сустава

Упражнения при поражении коленного сустава (рис.1):

1. Лежа на спине поднимите правую ногу от пола, согните в коленном суставе, обхватив руками, притяните к груди. Удерживайте ногу в таком положении 2–3 секунды. Количество общих повторений — 10.

2. Не меняя положения тела, сгибают ноги под прямым углом. Правую ногу плавно приподнимают. Колено должно быть на высоте 10 см от пола. Ногу фиксируют в приподнятом положении на 1–2 секунды, а затем осторожно опускают. Поднимание повторяют 10–20 раз, а затем выполняют его левой ногой.

3. Перевернувшись на спину, ноги выпрямляют. Их поднимают на высоту 10–15 см, затем отводят в стороны на 20–30 см. Через 1–2 секунды после разведения ноги сводят. Движения повторяют 8–10 раз.

4. Сидя на стуле, левую ногу выпрямляют в колене и поднимают как можно выше. На высоте прямую ногу фиксируют на 30–60 секунд, затем опускают и осторожно сгибают колено. Каждую ногу необходимо поднять 2–3 раза.

Гимнастика при поражении голеностопного сустава (рис.2):

1. Лежа на спине, нужно выпрямить ноги. Стопы поочередно направляют на себя и от себя. Необходимо сделать 10–15 движений каждой ногой.

2. Лежа на спине, разводят и сводят ступни, чтобы лодыжка правой ноги коснулась лодыжки левой. Сведение-разведение повторяют 15–20 раз.

3. Не меняя положения, делают вращательные движения ступнями в двух направлениях. Вращение в каждую сторону повторяют 15–20 раз.

4. В положении сидя стопами осуществляют движения, напоминающие ходьбу (вверх–вниз). При этом пятки должны быть плотно прижаты к поверхности пола. Через минуту занятий ступни немного заворачивают внутрь и продолжают движения еще 30 секунд.

5. Сидя на стуле, ступнями делают захватывающие движения, имитируя попытку схватить на полу мелкий предмет. Ступни сворачивают и разворачивают в течение 1 минуты.

Рис. 2 Гимнастика при поражении голеностопного сустава

Лечебная гимнастика при патологии тазобедренного сустава (рис.3):

1. Лягте на спину, руки прямые, ноги согнуты в коленях, стопы полностью стоят на полу. Максимально прижмите пятки к ягодицам, сводите и разводите нижние конечности, не отрывая ступни от поверхности. При разведении в стороны задержите ноги в таком положении. С каждым разом старайтесь увеличивать амплитуду при отведении нижних конечностей в стороны. Повторить 20 раз.

2. Встаньте около опоры. Правой рукой возьмитесь за стул или другое приспособление, чтобы стоять устойчиво и не упасть, левую ногу отводите назад. Делайте махи под углом 45 градусов. Можно добавить махи в стороны. Количество повторений — 10.

Рис. 3 Гимнастика при патологии тазобедренного сустава

Лечебная гимнастика при патологии плечевого сустава (рис.4):

1. Руки заводят за спину и сгибают их в локтях, скрещивая. Кистью правой руки нажимают на локоть левой руки в течение 20-30 секунд. Затем оказывают давление на локоть правой руки. Упражнение повторяют 8 раз на каждую конечность.

2. Встаньте прямо, сцепите руки перед собой в замок, в таком положении поднимите руки надо головой. Расцепите замочек, разведите руки в стороны, затем перед собой и повторите упражнение.

3. Стоя сцепите руки сзади в замочек, старайтесь поднять параллельно полу. Старайтесь увеличивать амплитуду постепенно.

Рис. 4 Гимнастика при патологии плечевого сустава

Приложение 3