Модуль 3. Оптимизация вскармливания детей раннего возраста

Модуль 3. Оптимизация вскармливания детей раннего возраста

Тема 1. Естественное вскармливание

· Вопросы

· Понятие «естественное вскармливание». Состав грудного молока. Показания и противопоказания к грудному вскармливанию

· Декларация ВОЗ/ЮНИСЕФ «Охрана, поощрение и поддержка грудного вскармливания, особая роль родовспомогательных служб»

· Организация грудного кормления в родильном доме

· Техника грудного вскармливания

· Факторы, определяющие лактацию у матери. Рекомендации по сохранению лактации

· Организация грудного кормления младенцев после выписки из роддома

· Контроль за адекватностью проведения естественного вскармливания

· Рекомендации по сохранению лактации

· Строение молочной железы в соответствие с новыми исследованиями

 

Понятие «естественное вскармливание». Состав грудного молока. Показания и противопоказания к грудному вскармливанию

Естественное (грудное) вскармливание – это вскармливание путем непосредственного прикладывания ребенка к груди биологической матери.

Варианты естественного вскармливания:

·субестественное, подразумевающее кормление ребенка сцеженным нативным материнским молоком или кормилицей;

·псевдоестественное, подразумевающее кормление ребенка технически обработанным материнским молоком, т.е. подверженным пастеризации или стерилизации. По своей биологической ценности такой вариант вскармливания приближается к искусственному.

 

Периоды грудного вскармливания

Подготовительный – это формирование установки будущей матери на кормление грудью.

Период взаимоиндукции – это время от первого прикладывания к груди после родов до значимой секреции и прилива грудного молока на 3-5 день.

Адаптационный период – это период жизни ребенка от нерегулярного режима кормления до формирования устойчивого ритма голода и насыщения (обычно это первый месяц жизни).

Основной период – кормление ребенка с постоянными или возрастающими по времени интервалами, которые обеспечивают стабильно прибавку массы ребенка.

Противопоказания к грудному вскармливанию со стороны ребенка.

Отсутствие сосательного рефлекса, дискоординация между сосанием и глотанием (недоношенные, дети, перенесшие асфиксию тяжелой степени, тяжелые формы перинатального поражения ЦНС)

Соматические заболевания, нарушающие акт сосания (болезни легких, сердца, ЖКТ)

Пороки развития челюстно-лицевой области

Наследственные болезни обмена веществ (галактоземия, фенилкетонурия).

 

Рекомендации по сохранению лактации

Правильно прикладывать ребенка к груди и давать сосать так долго, как он хочет, особенно в первый месяц жизни. В дальнейшем период сосания и насыщения установится и составит примерно 20 мин.

1. Длительность кормления должна определяться самим ребенком, а не минутами. Насытившись, ребенок сам «оторвется» от груди или перестанет сосать, а лишь будет лизать сосок. Это знак, что можно закончить кормление. Непродолжительное кормление грудью приводит к тому, что ребенок не получает достаточного количества жирного «заднего» молока, не получает достаточного количества энергии. В начале кормления ребенку поступает так называемое «переднее» молоко голубоватого цвета. Оно вырабатывается в большом количестве и содержит много сахара (лактозы), белка. «Заднее» молоко поступает к ребенку в конце кормления. В «заднем» молоке содержится больше жира, это придает ему насыщенный белый, иногда желтоватый цвет и делает высокоэнергетичным, поэтому нельзя отрывать ребенка от груди преждевременно, необходимо позволить высосать все «заднее» молоко, иначе он будет голодным.

2. Прикладывать ребенка к груди так часто, как он просит, особенно в 1-й месяц жизни в периоде взаимной адаптации матери и ребенка. В этот период частота прикладывания к груди по потребности ребенка может достигать 10-12 раз в сутки с промежутком 2-3 ч. В дальнейшем ребенок постепенно вырабатывает режим, в соответствии с которым будет наблюдаться максимум лактации.

3. Не делать искусственных ночных перерывов в кормлении.

4. Психологический фактор понимания значимости грудного вскармливания имеет решающее значение для длительного сохранения лактации. При формировании психологического настроя матери на длительное грудное вскармливание необходимо акцентировать ее внимание на распространенных заблуждениях, которые нередко не мотивированно приводят к уменьшению или отказу от кормления грудью:

·форма и размер молочных желез и соска, а также особенности его строения не определяют количество молока и возможность грудного вскармливания;

·масса матери не влияет на лактацию.

Литература

1.Руководство по детскому питанию /Под ред. В.А. Гутельяна, И.Я. Коня. – М: Медицинское информационное агентство, 2004.

2.Боровик Т.Э., Ладодо К.С., Лунк Т.В. и др. Справочные материалы по организации питания и оценке развития детей раннего возраста. – М., 2006.

3.Кетитян Е.С. вскармливание детей первого года жизни. Лекции для врачей. /Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. 2005. – Т.2. – с. 58-63.

4.Воронцов И.М., Фатеева Е.М. Естественное вскармливание детей. Его значение и поддержка. СПб.: «Фолиант», 1998. – 272 с.

5.Консультирование по грудному вскармливанию: курс обучения. Руководство для слушателей. ВОЗ/ЮНИСЕФ. 1993.

 

Показания к назначению

·Аллергия к белкам коровьего молока.

·Затяжные и персистирующие диареи.

·Белково-энергетическое истощение (диарея, сопровождающаяся гипотрофией и гиповитаминозом).

·Воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона).

·Раннее трофическое питание недоношенных.

·Муковисцидоз, галактоземия.

·Вскармливание детей с гипотрофией при подготовке к оперативному лечению или после операций на кишечнике.

·Непереносимость смесей на основе изолятов белка сои.

·Дети первого года жизни с тяжелыми кожными проявлениями аллергии.

Низколактозные смеси.

Нутрилон низколактозный Нутрилак низколактозный Хумана ЛП Хумана ЛП + СЦТ

«Нутриция», Нидерланды «Нутритек», Россия «Хумана», Германия «Хумана», Германия

Содержащие камедь.

Нутрилон АР Нутрилак АР Фрисовом 1 Фрисовом 2 Хумана АР

«Нутриция», Нидерланды «Нутритек», Россия «Фризленд Фудс», Нидерланды «Фризленд Фудс», Нидерланды «Хумана», Германия

Содержащие крахмал.

 

Лемолак Семнер Энфамил АР Нутрилон Комфорт 1 и 2 Галлия Дижест Премиум 1 и 2

«Семнер», Швеция «МИД Джонсон», США «Нутриция», Нидерланды «Данон», Франция

Литература

1.Бен Сяо Минг, Шу Сяо Ю, Шао Вей и др. Влияние обогащенной галактоолигосахаридами молочной смеси на кишечную микрофлору и ферментацию у доношенных детей. – Вопросы современной педиатрии. – 2005. – Т 4. – № 5. – с. 3-6.

2.Боровик Т.Э., Ладодо К.С., Яцык Г.В. и др. Справочные материалы по организации питания и оценке развития детей раннего возраста. М., 2006.

3.Грибакин С.Г., Казакова С.Н., Андреева А.В. Значение нуклеотидов в питании детей грудного возраста. – Вопросы практической педиатрии, 2006, «1, с. 70-74.

4.Захарова И.Н., Коровина Н.А. Современные подходы к адаптации молочных смесей для вскармливания здорового ребенка первого года жизни. Пособие для врачей. Москва, 2005.

5.Конь И.Я. Специализированные продукты лечебного питания: Характеристика и применение у детей раннего возраста. – Детский доктор 2000, №3, с.43-47.

6.Нетребенко О.К. К вопросу о роли длинноцепочечных жирных кислот в питании детей грудного возраста. – Педиатрия. – 2005. – № 4. – с. 66-70.

7.Нетребенко О.К. Пищевая толерантность и профилактика аллергии у детей. NestleNews, бюллетень №22, май-июнь 2006.

8.Организация лечебного питания детей в стационарах. Пособие для врачей / Под ред. А.А. Баранова, К.С. Ладодо. – Москва «Эвита-Проф», 2001.

9.Пребиотики-олигосахариды в детском питании. Информационный бюллетень компании Нутриция. – 2006.

10.Рациональное вскармливание недоношенных детей (современные принципы). Методические указания. Москва, 2004.

11.Руководство по детскому питанию. /Под ред. В.А. Тутельяна, И.Я. Коня. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004.

12.Скворцова В.А., Боровик Т.Э., Яцык Г.В. и др. Вскармливание недоношенных детей. – Лечащий врач 2006, «2, С.64-67.

13.Современные тенденции проблемы вскармливания недоношенных детей. – Вопросы современной педиатрии. – 2005. – № 2. – С. 80-86.

14.Сорвачева Т.Н., Пырьева Е.А., Пашкевич О.В. и др. Основы искусственного вскармливания. Пособие для врачей. М., 2005.

15.Хатке Ф., Ванг В., Пинг Г. и др. Клинические доказательства безопасности и эффективности пробиотического штамма бифидобактерий Вв 12 в составе последующих молочных смесей и молока для детей раннего возраста. – Вопросы детской диетологии. – 2004. – Т.2. – №1. – С.14-17.

 

                 Тема 3. Питание детей первого года жизни

· Вопросы

· Составляющие части рациона ребенка первого года жизни

· Факторы, определяющие необходимость расширения рациона ребенка первого года жизни. Анатомо-физиологические особенности, определяющие сроки введения прикорма.

· Характеристика периода введения прикорма как этапа переходного питания от младенческого к "взрослому".. Физиологические особенности пищеварительной системы ребенка, определяющие сроки введения прикорма от младенческого к «взрослому».

· Современные принципы введения прикорма ребенку раннего возраста примерная схема сроков введения прикорма при естественном вскармливании детей

· Техника введения прикорма. Виды прикорма

· Примерная схема введения прикорма при искусственном вскармливании.

· Индивидуальный подход к введению прикорма ребенку. Примерная схема введения прикорма при искусственном вскармливании.

· Оценка эффективности питания ребенка на первом году жизни.

 

Классификация соков

 

 

 

Свежевыжатые соки характеризуются более высокими органопептическими свойствами и витаминной ценностью.

Соки промышленного производства (консервированные) имеют низкую витаминную ценность. В процессе изготовления они обогащаются витаминами С, группы В, бета-каротином, фолиевой, пантотеновой кислотой, железом. В них может быть добавлен сахар, лимонная кислота.

Соки промышленного производства не содержат искусственных красителей, ароматизаторов, стабилизаторов. Их использование при изготовлении продуктов детского питания в России и за рубежом запрещено!

Моносоки изготовлены из одного вида фруктов, ягод или овощей.

Купажированные соки изготовляются из нескольких видов плодов или овощей. Они имеют более высокую пищевую ценность.

Правила назначения соков

Вводить соки после 6 мес. жизни.

Начинать вводить соки с монокомпонентных, купажированные соки вводить не ранее, чем с 6 мес. из смеси тех фруктов, к которым ребенок уже привык.

Начинать введение соков лучше с яблочного, осветленного, без сахара. Он имеет невысокую кислотность и низкую сенсибилизирующую активность.

Введение соков проводят постепенно, начиная с ½ чайной ложки, доводя до возрастной нормы. Ориентировочно объем сока рассчитывают по формуле: 10 х n, где n – количество месяцев жизни. К концу года ребенок получает 100 мл сока.

Соки из экзотических и тропических фруктов, с потенциально высокой аллергенностью вводят в рацион не ранее, чем в 7 мес. При даче соков необходимо учитывать их эффекты на функциональное состояние ЖКТ.

Кислые соки (черносмородиновый, вишневый, клюквенный и т.д.) могут оказать раздражающее воздействие на слизистую оболочку. В таких случаях их можно разводить кипяченой водой или не давать.

Соки с мякотью (абрикосовый, сливовый, персиковый и т.д.) могут усилить моторику кишечника. Их не рекомендуется назначать детям с неустойчивым стулом. Целесообразно вводить детям с нормальным стулом, склонностью к задержке стула или запорам.

Соки с высоким содержанием сахаров и пищевых волокон могут усилить дискинетические расстройства и спровоцировать колики.

При назначении соков следует учитывать возможность их индивидуальной непереносимости.

 

Не обязательно вводить в рацион ребенка только плоды и овощи, которые произрастают на территории проживания ребенка. Это не подтверждается опытом вскармливания детей в различных странах мира.

Техника назначения творога.

Творог – это дополнительный источник белка.

Вводится в рацион не ранее 7 мес., постепенно, начиная с ½ чайной ложки. Ориентировочное количество творога в рационе ребенка до года 5 г/кг (1 ч. ложка содержит 10 г творога).Более позднее введение творога обусловлено белковой нагрузкой на органы выделения ребенка (почки).

Примерная схема введения прикорма при искусственном вскармливании.

Сроки введения прикормов при искусственном вскармливании соответствуют таковым при естественном. При искусственном вскармливании адаптированными молочными смесями ребенку назначается та же самая последовательность введения продуктов и блюд прикорма. Если ребенок вскармливается неадаптированными продуктами, продукты и блюда прикорма вводятся на 1 мес. раньше.

Примерная схема введения прикорма при искусственном вскармливании детей первого года жизни (методические указания МЗ РФ №225 «Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни», М., 1999 г)

Наименование продуктов и блюд (г, мл)	Возраст (мес.)
	0-3	3	4	5	6	7	8	9-12
Адаптированная молочная смесь, мл	700-900	800-900	700	400	300-400	350	200-400	200-400
Фруктовый сок		5-30	40-50	50-60	60	70	80	80-100
Фруктовое пюре*		5-30	40-50	50-60	60	70	80	80-100
Овощное пюре			10-100	150	150	170	180	180-200
Молочная каша				50-100	150	170	180	180-200
Творог				40	40	40	40	40-50
Желток, шт					0,25	0,5	0,5	0,5
Мясное пюре					5-30	50	50	60-70
Рыбное пюре							5-30	30-60
Кефир и кисло-молочные продукты					200	200	200-400**	400-600**
Цельное молоко			100***	200***	200***	200***	200	200
Сухари, печенье				3-5	5	5	10	10-15
Хлеб пшеничный						5	5	10
Растительное масло**			1-3	3	5	5	5	6
Сливочное масло**				1-4	4	5	5	6

* – фруктовое пюре вводится через 2 недели после введения сока

** – в зависимости от объема адаптированной или последующей смеси, получаемой ребенком

*** – для приготовления прикорма (овощное пюре, каши и др.).

Проведенные научные исследования и накопившийся опыт позволяют предложить внесение некоторых корректив и дополнений в указанную схему.

В настоящее время в Союз педиатров России, Национальная ассоциация диетологов и нутрициологов, • ГУ Научный центр здоровья детей РАМН, ГУ НИИ питания РАМН разработали «Национальную программу оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации».

 

Индивидуальный подход к введению прикорма ребенку. Примерная схема введения прикорма при искусственном вскармливании.

Примерные суточные рационы питания для детей в возрасте 6-12 мес.

Возраст	600	1000	1400	1800	2200
6 мес.	Грудное молоко или детская молочная смесь 180	Грудное молоко или детская молочная смесь 160 Фруктовый сок 40	Грудное молоко или смесь 50,0 Овощное пюре 130,0	Грудное молоко или детская молочная смесь 140 Фруктовое пюре 40	Грудное молоко или детская молочная смесь 180
7 мес.	Грудное молоко или детская молочная смесь 200	Каша 150 Компот 50	Овощное пюре 150,0 Раст.масло ½ ч.л. Гр.молоко или смесь 50,0	Грудное молоко или детская молочная смесь 100 Творог 30 Фруктовое пюре 50	Грудное молоко или детская молочная смесь 200
8 мес.	Грудное молоко или детская молочная смесь 200	Каша 150 Компот 60 Желток ¼ часть	Овощное пюре 150,0 Раст.масло ½ ч.л. Мясное пюре 30^3	Грудное молоко или детская молочная смесь 100 Творог 40 Фруктовое пюре 60	Грудное молоко или детская молочная смесь 200
9 мес.	Грудное молоко или детская молочная смесь 200	Каша 170 Компот 70 Желток ½ часть	Овощное пюре 170,0 Раст.масло 1 ч.л. Мясное пюре 50 Хлеб 5,0	Грудное молоко или детская молочная смесь 80 Творог 40 Фруктовое пюре 70 Печенье 5	Грудное молоко или детская молочная смесь 200
10 мес.	Грудное молоко или детская молочная смесь 200	Каша 180 Компот 80 Желток ½ часть	Овощное пюре 180,0 Раст.масло 1 ч.л. Мясное пюре 50 Хлеб 5,0	Грудное молоко или детская молочная смесь 60 Творог 40 Фруктовое пюре 80 Печенье 10	Грудное молоко или кефир 200
11 мес.	Грудное молоко или детская молочная смесь 200	Каша 200 Фруктовый сок 90 Желток ½ часть	Овощное пюре 180-200 Раст.масло 1 ч.л. Мясное пюре 60 (или рыбное 30) Хлеб 10	Грудное молоко или кефир 50 Творог 50 Фруктовое пюре 90 Печенье 10	Грудное молоко или кефир 200
12 мес.	Грудное молоко или детская молочная смесь 200	Каша 200 Фруктовый сок 100 Желток ½ часть	Овощное пюре 180-200 Раст.масло 1 ч.л. Мясное пюре 70 (или рыбное 60) хлеб 10	Грудное молоко или кефир 50 Творог 50 Фруктовое пюре 100 Печенье 10-15	Грудное молоко или кефир 200

1 – все рекомендации даны для здорового ребенка и сроки введения продуктов прикорма могут варьироваться в зависимости от индивидуальных особенностей и потребностей малыша по рекомендации врача

2 – пюре вводится через 2 недели после введения сока

3 – ребенку на грудном вскармливании мясное пюре обычно вводится с 6,5 месяцев.

 

Литература

1.Справочные материалы по организации питания и оценка развития детей раннего возраста. Т.Э. Боровик, К.С. Ладодо, Г.В. Лунк и др. Москва, 2006.

2.Руководство по детскому питанию /Под ред. В.А. Тутельяна, И.Я. Коня. М: Медицинское информационное агенство, 2004.

3.Nestle News. Бюллетень №23. Март-июль 2007.

4. Руководство участкового педиатра / под ред. Т.Г. Авдеевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 352 с. – (Серия «Библиотека врача-специалиста»).

5. Клиническая диетология детского возраста: Руководство для врачей / Под ред. Т.Э.Боровик, К.С. Ладодо. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. – 608 с.

6. Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / Под ред. А.А. Баранова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 592 с.

7. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. Под ред. А.А. Баранова, А.В. Тутельян. – Москва, 2009 – 68 с.

8. Комплексная оценка здоровья детей и подростков. Методическое руководство / Н.Е. Санникова, Т.В. Бородулина, Л.В. Левчук, О.В. Стенникова, Г.М. Филатова. – Екатеринбург: УГМА, 2010. – 128 с.

9. Педиатрия: национальное руководство: в 2 т. Под. ред. акад. А.А. Баранова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. 1. — 1024 с. — (Серия «Национальные руководства»).

10. Рациональное вскармливание недоношенных детей: [методич. указ.] / Т.Э. Боровик, Г.В. Яцык, К.С. Ладодо и соавт. – Москва: Союз педиатров России, 2012. – 72 с.

11. Организация профилактической и лечебной работы в домах ребенка: метод. Рекомендации / Под ред. А.А. Баранова. – М.: Педиатръ, 2012. – 80 с.

12. Лечение аллергических болезней у детей / Под ред. И.И. Балаболкина. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. – 352 с.

 

 

Модуль 3. Оптимизация вскармливания детей раннего возраста