Ситуационная задача по медицине неотложных состояний №9 (терапия)

Молодая женщина обратилась к фельдшеру медицинского пункта с жалобами на выраженный, плотный, бледный, незудящий отек лица, затрудненное дыхание, слабость, тошноту, повышение температуры до 38º С. Это состояние развилось через 30 мин. после инъекции гентамицина.

Объективно: на лице значительно выраженный отек, глаза почти закрыты, язык не умещается во рту. Пульс 110 уд./мин. АД 150/90 мм рт. ст.

Эталоны ответов:

Предварительный диагноз: Отек Квинке на введение гентамицина.

Врачебная тактика:

-оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

-отменить гентамицин;

-введите антигистаминные препараты. Их можно вводить в/в на 10-15 мл изотонического раствора хлорида натрия (супрастин 2 % раствор 1-2 мл);

-введите преднизолон 30-90 мг в/м или в/в или гидрокортизон 50-150 мг в/м или в/в (глюкокортикостероиды оказывают десенсибилизирующее, антиаллергическое и противовоспалительное действие);

-госпитализировать в ЛОР отделение ЛПУ (возможен отек гортани).

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА ПО МЕДИЦИНЕ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ № 10

 

К фельдшеру медицинского пункта обратилась женщина, 40 лет, с жалобами на внезапно начавшийся приступ сердцебиения. Пациентка отметила резкую слабость, потливость. Раньше подобные приступы были, пациентка обследовалась.

Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Тоны сердца ритмичные с частотой 200 уд./мин. АД 160/90 мм рт. ст.

 

Эталоны ответов:

Предварительный диагноз: ИБС. Пароксизмальная тахикардия.

Врачебная тактика:

-оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

-уложить пациента, успокоить;

-снять ЭКГ для уточнения диагноза;

-выяснить тактику лечения предыдущих приступов для определения лечебной тактики;

-для купирования приступа пароксизмальной тахикардии необходимо:

-провести стимуляцию блуждающего нерва — энергичный массаж области каротидного синуса, попеременно справа и слева по 15-20 сек. под постоянным контролем пульса (массаж области каротидного синуса противопоказан пожилым людям из-за опасности травмы сосуда и людям, перенесшим инсульт);

-заставить пациента во время глубокого вдоха натуживаться и зажимать нос;

-предложить пациенту проглотить «большой комок пищи»;

-попросить пациента надавить на глазные яблоки в течение нескольких секунд.

-ввести один из препаратов, если вышеуказанные мероприятия не дали желаемого результата:

- новокаинамид 10 % раствор 5-10 мл в/в струйно;

- аймалин 2,5 % раствор 2 мл в/в в 10 мл физиологического раствора (вводят медленно в течение 7-10 мин.);

- кордарон 300-450 мг в/в медленно в 250 мл 5 % раствора глюкозы;

- обзидан в/в по 1 мг в течение 1-2 мин. (3-10 мг);

контроль АД, PS, ЭКГ для оценки состояния пациента;

-госпитализировать пациента в кардиологическое отделение ЛПУ (если приступ купировать не удалось).

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА ПО МЕДИЦИНЕ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ № 11

Пациенту, 35 лет, назначено амбулаторное лечение ампициллином на фельдшерско-акушерском пункте. Через несколько минут после в/м введения ампициллина пациент стал жаловаться на общую слабость, прилив крови к лицу (“как бы обдало жаром”), головную боль, нарушение зрения, чувство тяжести за грудиной. Состояние тяжелое. Бледность кожи с цианозом, обильная потливость. Глухие тоны сердца. Нитевидный пульс 120 уд./мин. АД 80/50 мм рт. ст. ЧДД 28 в мин. Одышка экспираторного характера.

 

Эталоны ответов:

Предварительный диагноз: Анафилактический шок на введение ампициллина.

Врачебная тактика:

-прекратить введение препарата для прекращения дальнейшего поступления аллергена в организм;

-обколоть место инъекции препарата 0,3-0,5 мл 0,1 % раствора адреналина в 3-5 мл 0,9 % раствора хлорида натрия, положить холод для уменьшения всасывания;

-уложить пациента на спину в положение по Тренделенбургу для улучшения кровоснабжения головного мозга;

-ввести 0,3-0,5-1 мл 0,1 % раствора адреналина (в/в капельно в разведении 2,5 мкг/мл со скоростью 20-60 капель в мин., в/м или п/к) или 0,2 % раствор норадреналина в половинной дозе в/в капельно в качестве кардиотонического, вазоконстрикторного и бронходилятационного средства;

-ввести метилпреднизолон в дозе 1-50 мг/кг в зависимости от степени тяжести шока для восстановления капиллярного кровотока, стабилизации мембраны, предупреждения затяжного течения шока, устранения отека легких;

-обеспечить проведение ингаляции увлажненным кислородом для устранения гипоксии;

-наладить в/в инфузию плазмозаменителей (рео- и полиглюкина, альбумина из расчета 1-4 мл/кг в первые 10 мин.) для увеличения объема циркулирующей крови;

-ввести десенсибилизирующие средства (дипразин, тавегил, супрастин в дозе 1-2 мг/кг в/в или в/м) для уменьшения связывания гистамина с незанятыми гистаминовыми рецепторами;

-ввести 20 мл 2,4 % раствора эуфиллина в течение 15-20 мин. при сохранении стойкого бронхоспазма при стабильной гемодинамике;

-осуществлять контроль за пульсом, АД для оценки состояния пациента;

-госпитализировать пациента в виду опасности повторного снижения АД.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА ПО МЕДИЦИНЕ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ № 12

Вызов фельдшера скорой помощи на дом. 44 летняя женщина сидит на кровати, опустив на пол ноги. Речь затруднена. Лицо бледное, покрыто крупными каплями пота, испуганное и напряженное из-за страха смерти. Цианоз губ, кончика носа. Клокочущее дыхание, кашель с выделением обильной розовой пенистой мокроты. Над всей поверхностью легких выслушиваются мелкопузырчатые незвучные хрипы. Аускультация сердца затруднена. Пульс 120 уд./мин., аритмичен. На ЭКГ признаки нарастающей перегрузки левых отделов сердца. В анамнезе порок сердца (митральный стеноз).

Эталоны ответов:

Предварительный диагноз: Митральный стеноз. Острая левожелудочковая недостаточность. Отек легких.

Врачебная тактика:

-оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

-усадить пациентку с опущенными с кровати ногами для уменьшения возврата крови к сердцу, обеспечить опору для спины и рук;

-наложить венозные жгуты на нижние конечности на 15-20 мин, для разгрузки правых отделов сердца;

-аспирировать мокроту трахеальным катетором или электроотсосом для обеспечения проходимости дыхательных путей;

-провести оксигенотерапию через спирт или 10 % раствор антифомсилана для нарушения стойкости пены, ее разрушения и прекращения дальнейшего образования. Можно использовать в/в инфузию 33^º спирта от 5 до 10 мл;

-дать сублингвально 1-2 таблетки нитроглицерина с интервалом 15-20 мин. или ввести изокет (перлинганит) в/в капельно, следя за уровнем АД для гемодинамической разгрузки левого желудочка, уменьшения потребности миокарда в кислороде.

-ввести наркотические анальгетики и средства нейролептанальгезии - 1-1,5 мл 1 % раствора морфина;

-ввести в/в струйно по 2-10 мл 1 % раствора лазикса в 0,9 % растворе хлорида натрия или 5 % растворе глюкозы для увеличения диуреза, расширения емкости периферического сосудистого русла, снижения давления в капиллярах легких;

-ввести в/в струйно 1-2 мл 0,025 % раствора дигоксина для удлинения диастолы и улучшения кровонаполнения левого желудочка;

-осуществлять контроль за АД, пульсом для оценки состояния пациента;

-госпитализировать в стационар для лечения сердечной недостаточности после купирования отека легких.