Методика пальпации щитовидной железы.  

Щитовидная железа (ЩЖ):

· состоит из двух долей и перешейка; правая доля ЩЖ  больше левой; размеры  ЩЖ:3-7 см х 3-6 см, ширина 3-4 см, толщина 1-2 см.

· ориентиры для пальпации: расположена  между двумя грудино-ключично-сосцевидными мышцами по бокам, яремной вырезкой снизу, перстеневидным хрящем («Адамово яблоко») - сверху

· ЩЖ покрыта фиброзной капсулой, которая сращена с гортанью и трахеей, поэтому при глотательных движениях гортани щитовидная железа перемещается вместе с ней.

· регионарные лимфатические узлы: глубокие передние и латеральные шейные лимфатические узлы.

· ЩЖ при пальпации в норме: гладкая, эластической консистенции, не содержит узловых образований.

· Осмотр шеи. Осматривается шея в вертикальном положении больного с опущенными вдоль туловища руками. Затем больного просят запрокинуть голову назад и сделать глотательное движение.  При внешнем осмотре обращают внимание на наличие деформаций, узловых образований, утолщений, ассиметрии.

· Пальпация перешейка  ЩЖ. Смещаемый при глотании щитовидный хрящ является ориентиром для нахождения перешейка щитовидной железы, который обычно расположен на 1-2 см ниже щитовидного хряща, а иногда доходит до него. Если щитовидная железа не визуализирована при внешнем осмотре шеи, то пальпацию следует начинать от яремной вырезки вверх до перстеневидного хряща. Врач находится справа и чуть спереди от больного, четырьмя пальцами фиксирует затылок больного со слегка наклоненной вперед головой, а большим пальцем левой руки – угол нижней челюсти. находясь справа и чуть спереди от больного, врач четырьмя пальцами фиксирует затылок больного со слегка наклоненной вперед головой, а большим пальцем – угол нижней челюсти.  Перешеек пальпируют подушечками II и III согнутых пальцев правой руки, "ныряющими" движениями пальцев, которые сочетаются с глотательными движениями больного.   

·  Пальпация долей ЩЖ. Пальпация осуществляется подушечками больших пальцев обеих рук. Четыре пальца каждой руки  находятся на затылочных буграх, фиксируя шею больного. Пальпация осуществляется скользящими продольными движениями, оцениваются  размеры долей, их консистенция (эластичная, мягкая, однородная, неоднородная, плотная),подвижность, болезненность, наличие узловых образований.

· Пальпации ЩЖ четырьмя пальцами. Врач, находится за спиной больного. Пальпируют щитовидную железу четырьмя согнутыми пальцами обеих рук кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышц с обеих сторон.

 

 

      

Рис. Визуализация щитовидной железы. Осмотреть шею, обратить внимание, нет ли смещения трахеи от срединной линии. Ориентиры - это щитовидный и перстневидный хрящ и расположенная под ними трахея. Щитовидная железа расположена ниже перстневидного хряща. Фото автора.

 

 

Рис. Визуализация щитовидной железы. Попросить больного запрокинуть голову назад и сделать глотательное движение. Обратите внимание, что щитовидный, перстневидный хрящи и щитовидная железа при глотании смещаются вверх и возвращаются в прежнее положение. Фото автора.

 

 

 

Рис. Ориентиром при пальпации щитовидной железы может служить m. sternoclaidomastoideus, которая четко контурируется при максимальном повороте головы в сторону. Фото автора.

                                                         

 

 

§ Методика пальпации регионарных лимфатических узлов ЩЖ.

·  Пальпацию передних шейных лимфатических узлов проводят кпереди от m. sternocleidomastoideus, латеральных шейных лимфатических узлов соответственно позади m. sternocleidomastoideus.Левая рука врача расположена на затылке больного, а большим и указательным пальцами правой руки, слегка касающимися угла нижней челюсти пациента с обеих сторон, осуществляют ротацию головы к правому и левому плечу поочередно, в результате четко контурируется грудино-ключично-сосцевидная мышца, медиальнее и латеральнее которой, скользящими движениями пальцев рук пальпируют лимфатические узлы.

· Пальпация подчелюстных и подъязычных лимфатических узлов. Врач, находится спереди и несколько справа от больного. Левая рука фиксирует голову больного, располагаясь на его темени, а четырьмя согнутыми пальцами  правой руки  скользящими движениями пальпирует подчелюстные лимфатические узлы, расположенные под левым углом нижней челюсти, приближая пальцы к  костной дуге. Затем врач аналогичным образом, меняя расположение рук, пальпирует подчелюстные лимфатические узлы, расположенные под правой дугой нижней челюсти.

· Лимфатический узел смещается в стороны, вверх, вниз, что отличает его от мышцы или артерии, не превышает в диаметре 0,3 -0,5 см, эластичный, безболезненный, не спаянный с окружающими тканями. Допускается наличие единичных пальпируемых лимфатических узлов.

 

Рис. Пальпация долей щитовидной железы. Расположить четыре пальца каждой руки на затылочных буграх, а подушечки больших пальцев по обеим сторонам перешейка щитовидной железы. Передняя поверхность ЩЖ по размеру примерно соответствует дистальной фаланге большого пальца. Фото автора.

 

 

Рис. Пальпация перешейка щитовидной железы. Фото автора. Поместить подушечки II и III слегка согнутых пальцев в яремную вырезку. Слегка наклонить голову больного кпереди. "Ныряющими" движениями пальцев продвигаться вверх до перстеневидного хряща.

 

 

 

 

Рис. Пальпация щитовидной железы стоя позади больного. Фото автора. Поместить подушечки II-III-IV пальцев обеих рук на шею больного так, чтобы указательные пальцы располагались под перстневидным хрящом, а большие пальцы на шее сзади. Слегка наклонить голову больного кзади, попросить больного сделать глотательное движение (дать выпить немного воды).

 

Рис. Пальпация передних лимфатических узлов шеи. Фото автора.

Рис. Пальпация поднижнечелюстных, подъязычных лимфатических узлов. Фото автора. .

 

 

Рис. Пальпация заушных, затылочных, заднешейных лимфатических узлов. Фото автора.

Интерпретация пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы (ПТАБ).

ПТАБ - наиболее точный и относительно простой метод дифференциальной диагностики при узловом зобе. Показания к проведению- наличие узлового образования в ЩЖ.

§  Норма – ПТАБ: щитовидная железа состоит из трех типов эпителиальных клеток:

· А-клетки - фолликулярные клетки, которые вырабатывают тироксин и сос­тавляют основную массу ЩЖ.

· В-клетки - клетки Ашкинази (=клетки Гюртле; =онкоциты), которые вырабатывают тироидные катехоламины (адреналин).

· С-клетки - синтезируют кальцито­нин, расположены парафолликулярно, В цитограммах нормальной щитовидной железы встречаются редко

· Элементы стромы щитовидной железы представлены клетками вытяну­той или отростчатой формы с палочковидными ядрами. Располагаются тяжами и разрозненно.

· В препаратах обычно присутствуют лимфоциты

 

           

 

 

   

 

 

§ Интерпретация ПТАБ щитовидной железы
при различных патологических состояниях.  (по М.Э.Бронштейн, А.С.Петровой).

 

· Аутоиммунный тироидит (тироидит Хашимото). ПТАБ Преобладают клетки Ашкинази, лимфоциты (см. ниже).

 

Рис. ПТАБ при аутоиммунном тироидите: лимфоидная инфильтрация, клетки Ашкинази, А-клетки.

· Фиброзный тироидит (зоб Риделя). Фон препарата составляют грубые тяжи бесклеточной субстанции (коллагеновая соединительная ткань), фрагменты разрушенных клеток и коллоид.В ПТАБ отсутствуют клетки Ашкинази и  А – клетки фолликулярного эпителия.

 

     

 

 

 

Ø ПТАБ щитовидной железы при злокачественных новообразова­ниях.

· Клетки каждого типа щитовидной железы могут давать начало опухо­ли.

· Атипичные клетки,частичная или полностью утраченная струк­турная дифференцировка клеток с большим числом фигур деления.