Примечание: ИГКС – ингаляционный глюкокортикостероид, ДДБА – ß2-агонист длительного действия.
Рис. 13. Подход к лечению БА, ориентированный на контроль
над заболеванием
Контролируемая астма – это состояние, когда бронхиальная астма не имеет своих клинических проявлений на фоне лекарственной терапии. Критериями эффективности (контроля) лечения БА являются:
Ø минимальная выраженность (в идеале отсутствие) хронических симптомов, включая ночные;
Ø минимальные (нечастые) обострения;
Ø отсутствие необходимости в скорой и неотложной помощи;
Ø минимальная потребность (отсутствие) в применении ß2-агонистов короткого действия;
Ø отсутствие ограничений активности, в том числе физической;
Ø суточные колебания ПСВ < 20%;
Ø нормальные (близкие к нормальным) показатели ПСВ;
Ø минимальная выраженность (или отсутствие) нежелательных эффектов от лекарственных препаратов.
Лечение обострений астмы
Обострения обычно происходят вследствие неадекватного базисного лечения или контакта с триггерным фактором. Тяжесть обострения варьирует от легкой до угрожающей жизни больного (табл. 6). Ухудшения обычно связаны с недооценкой тяжести состояния, неправильными действиями в начале обострения и неправильным лечением. Лечение обострения необходимо начинать, не дожидаясь результатов обследования. Помощь должна быть оказана немедленно, а лечение безопаснее проводить в стационаре или отделении неотложной помощи. В амбулаторных условиях возможно лечение только обострения легкой степени. Необходимо учитывать анамнестические данные:
|
|
Ø время начала и продолжительность симптомов;
Ø провоцирующие факторы (триггеры, аллергены);
Ø предыдущие госпитализации (включая оказание помощи в ОРИТ) и вызовы скорой помощи;
Ø предшествующие обострению события;
Ø принимаемые лекарственные препараты (включая сведения о последней принятой дозе).
Важнейшие элементы лечения:
- осведомленность больного о ранних признаках обострения БА и самостоятельное начало лечения пациентом;
- использование ингаляционных ß2-агонистов для быстрого уменьшения бронхиальной обструкции;
- назначение системных ГКС для лечения среднетяжелых и тяжелых обострений и при неэффективности ингаляционных ß2-агонистов;
- оксигенотерапия для уменьшения гипоксемии;
- мониторирование эффективности терапии с помощью спирометрии и пикфлоуметрии.
Цели лечения обострения БА:
- максимально быстрое уменьшение бронхообструкции;
- уменьшение гипоксемии;
- быстрое восстановление нормальных показателей ФВД;
- составление плана, как избежать последующих обострений;
- обсуждение и создание совместно с больными плана действий в случае будущих обострений.
Современное лечение обострений предусматривает использование следующих средств:
1. Бронхолитиков: ß2-агонистов короткого действия с помощью небулайзера или дозированного ингалятора со спейсером (рис. 14).
Рис. 14. Средства доставки ингаляционных препаратов
При тяжелом обострении их сочетают с холинолитиками и препарата
ми теофиллина.
2. Глюкокортикостероидов (перорально или парентерально). Их следует назначать, если:
- обострение средней тяжести, ближе к тяжелому;
- назначение ингаляционных ß2-агонистов короткого действия в начале лечения к улучшению не привело;
- обострение развилось, несмотря на то, что больной находился на длительном лечении системными ГКС;
- для купирования предыдущих обострений требовались пероральные ГКС;
- 3 раза в год и более проводились курсы лечения системными ГКС;
|
|
- больной находится на искусственной вентиляции легких (ИВЛ);
- ранее были угрожающие жизни обострения.
3. Оксигенотерапии (4—60% кислород) до ликвидации гипоксемии.
4. Гелиокса – смеси гелия (60-80%) и кислорода.
5. Инфузионной терапии, которая проводится только при дегидратации организма больных.
Обострение астмы легкой степени можно купировать в домашних условиях, если у больного есть план лечения и действий при астме. Оно характеризуется следующими признаками:
Ø речь не нарушена (разговаривает предложениями);
Ø возбуждение;
Ø тахипноэ;
Ø свисты в конце выдоха;
Ø умеренная тахикардия;
Ø ПСВ около 80%;
Ø газы крови в норме.
Начальная терапия – ингаляционный ß2-агонист быстрого действия (сальбутамол 5 мг, беротек 1 мг через небулайзер) через 20 минут (3 раза за 1 час).
Ø При хорошем ответе на ß2-агонист (сохраняется в течение 4 часов) – ПСВ>80% – продолжить прием ß2-агонистов каждые 3-4 часа в течение 24-48 часов.
Ø При неполном ответе на ß2-агонист (сохраняется в течение 1-2 часов) – ПСВ 60-80% – продолжить прием ß2-агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 часов, добавить пероральный ГКС (преднизолон или эквивалентная доза другого ГКС), добавить ингаляционный антихолинергический препарат (атровент).
Ø При плохом ответе на ß2-агонист (сохраняется в течение 1 часа) – ПСВ <60% – продолжить прием ß2-агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 часов, добавить пероральный ГКС (преднизолон или эквивалентная доза другого ГКС), добавить ингаляционный антихолинергический препарат (атровент), госпитализация в ОРИТ.
При обострении астмы средней степенитяжести:
Ø физическая активность ограничена;
Ø разговаривает отдельными фразами;
Ø возбуждение, агрессия;
Ø выраженная тахикардия;
Ø ПСВ 60-80%;
Ø РаО2 > 60 мм рт.ст., РаСО2 < 45 мм рт.ст.
Начальная терапия – ингаляционный ß2-агонист быстрого действия (сальбутамол 5 мг, беротек 1 мг через небулайзер) через 20 минут, ингаляции кислорода до достижения SatO2 ≥ 90%, системные ГКС (перорально преднизолон 30-40 мг/с).
Ø При хорошем ответе на ß2-агонист (ПСВ>70%, нет расстройств дыхания) – продолжить прием ß2-агонистов каждые 3-4 часа в течение 24-48 часов, продолжить прием системных ГКС, можно оставить больного дома.
Ø При неполном ответе на ß2-агонист (ПСВ 50-70%, сохраняются симптомы астмы) – продолжить прием ß2-агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 часов через небулайзер, продолжить прием перорального ГКС (преднизолон или эквивалентная доза другого ГКС), добавить ингаляционный антихолинергический препарат (атровент), кислородотерапия, возможно в/венное введение метилксантинов (эуфиллин), госпитализация.
Ø При плохом ответе на ß2-агонист (ПСВ 50-30%, РаО2 < 60 мм рт.ст., РаСО2 < 45 мм рт.ст.) – срочная госпитализация в ОИТ, продолжить прием ß2-агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 часов через небулайзер с кислородом + антихолинергические препараты (атровент 0,5 мл или беродуал 2-4 мл), ГКС (преднизолон 30-60 мг перорально или 200 мг в/в каждые 6 часов), оксигенотерапия, при угрожающем состоянии ИВЛ.
Лечение тяжелого и угрожающего жизни (астматического статуса) обострения БА представлено на рисунке и в таблице 15.
Рис. 15. Схема терапии больных с тяжелым и угрожающем жизни
обострением бронхиальной астмы
Таблица 15
