Диагностика бронхиальной астмы

Диагноз БА в 99% случаев ставится по клиническим данным, основывается на тщательно собранном анамнезе и субъективной оценке жалоб больного, подтверждается функциональными легочными тестами и данными аллергологического обследования (табл. 8 и 9).

Таблица 8

Ключевые показатели (основные критерии) для диагностики БА

 

Ø Свистящие хрипы – высокотональные свистящие звуки, возникающие во время выдоха, особенно у детей. Нормальное дыхание не исключает наличия астмы.

Ø Жалобы на: - кашель, более выраженный в ночное время - повторные эпизоды свистящего дыхания - повторные эпизоды затрудненного дыхания - повторяющееся ощущение заложенности в груди.

Ø Симптомы возникают или усиливаются ночью, приводя к пробуждению больного.

Ø Появление или усиление симптомов при: - физической нагрузке - вирусной инфекции - контакте с шерстью животных - воздействии домашней пыли (из матрасов, подушек, мягкой мебели, ковров и др.) - вдыхания табачного или другого дыма - воздействии пыльцы растений - резком перепаде температур - сильных эмоциях (смехе, плаче) - воздействии аэрозолей, химикатов.

Ø Обратимое и изменяющееся ограничение воздушного потока, определяемое с помощью пикфлоуметра, если: - ПСВ увеличивается более, чем на 15% через 15-20 минут после вдыхания быстродействующего ß2-агониста, или - ПСВ отличается более, чем на 20% от утреннего значения при по- вторном измерении через 12 часов у пациентов, принимающих бронхорасширяющие средства (более, чем на 10% у пациентов, не принимающих бронхорасширяющих средств), или ПСВ уменьшается более, чем на 15% после 6 минут бега или другой фи- зической нагрузки.

Ø Астма предполагается при наличии одного из перечисленных показателей.

 

Таблица 9

Дополнительные обследования

 

Ø Наличие у больного сопутствующих заболеваний аллергического и неаллергического генеза (атопический дерматит, экзема, крапивница, отек Квинке, риносинусопатия, сенная лихорадка, полипы различной локализации).

Ø Семейный анамнез (наличие у родственников БА или других аллергических заболеваний).

Ø Результаты кожных тестов.

Ø Провокационные ингаляционные и нагрузочные тесты.

Ø Исследование общего и специфических IgE.

Ø Эозинофилия крови (6-15%) и мокроты.

Ø Рентгенография органов грудной клетки.

Ø ЭКГ.

 

Для объективизации признаков бронхообструктивного синдрома, определения степени обструкции и ее обратимости, выявления гиперчувствительности бронхов проводят исследование функции внешнего дыхания с помощью спирографии и пикфлоуметрии.

Наиболее информативными функциональными показателями при спирографии, которые используются для диагностики бронхообструктивного синдрома, являются объем форсированного выдоха за 1 сек. (ОФВ1), максимальная (пиковая) объемная скорость потока воздуха во время форсированного выдоха (ПОСвыд), отношение ОФВ1/ЖЕЛ (индекс Тиффно), средняя объемная скорость выдоха на уровне 25-75% от ФЖЕЛ. Для определения типа вентиляционной недостаточности и ее степени используют таблицу должных величин легочных объемов и показателей форсированного выдоха и градации их изменений по Р.Ф. Клементу (приложение 1). Спирометр и типичная спирограмма при БА вне приступа удушья и во время приступа представлена на рис. 4.

Для выявления бронхоспазма, оценки степени обратимого компонента бронхиальной обструкции, подбора оптимального лечения широко применяются пробы с ингаляцией бронхолитиков, а для уточнения диагноза бронхиальной астмы – провокационные пробы с вдыханием минимальных титрованных доз потенциального аллергена, гистамина или метахолина,

                              а)                                         б)

Рис. 4. Петля поток-объем в норме и при БА во время и вне приступа удушья (а), спирометр (б)

 

которые вызывают бронхоспазм. Критерием положительной пробы является изменение ОФВ1 не менее, чем на 15%. Чаще применяется проба с бронхолитиком (сальбутамол, беротек, атровент, беродуал). Результат пробы позволяет судить о том, является ли обструкция обратимой полностью (при неосложненной бронхиальной астме) или частично (при тяжелой БА). Проба позволяет подобрать наиболее подходящий для пациента препарат с учетом превалирующего механизма обструкции (адренергический или холинергический), а также индивидуальной чувствительности к тому или иному препарату. Об адекватной реакции на препарат свидетельствует динамика кривой «поток-объем» с отчетливым приростом ОФВ1 и ФЖЕЛ, увеличением площади под ней (рис. 5).

 

Рис. 5. Спирограмма при БА до и после ингаляции бронхолитика

 

Показателями, отражающими степень обратимой обструкции воздухоносных путей, являются ОФВ1 и ПОСвыд. (ПСВ). Объективным подтверждением диагноза БА служит увеличение ОФВ1 на 200 мл или на 15% и более через 15-20 минут после ингаляции ß2-агониста короткого действия.

Провокационные тесты проводят для определения степени гиперреактивности бронхов, когда исходная спирограмма в норме.

Бронхиальная астма, особенно во время приступа, ведет к развитию эмфиземы легких и повышению сопротивления дыхательных путей, которые можно выявить с помощью бодиплетизмографии (рис. 6).

 

 

Рис. 6. Боди-камера и графики бодиплетизмографического

 исследования

 

Пикфлоуметрия – это простой и доступный метод измерения пиковой (максимальной) объемной скорости потока воздуха во время форсированного выдоха (ПОСвыд. или ПСВ) с помощью индивидуального пикфлоуметра, используется для мониторирования суточных колебаний ПСВ. Виды пикфлоуметров, методика и кривая пикфлоуметрии представлены на рис. 7 и 8.

                                                   

Рис. 7. Виды пикфлоуметров и методика проведения пикфлоуметрии

Ø Тест выполняется стоя, держа прибор в горизонтальном положении.

Ø Делают максимальный вдох, затем максимально сильный выдох через пикфлоуметр (стараясь при этом не кашлять).

Ø Необходимо сделать, как минимум, 3 попытки.
Учитывается наилучший результат.

Ø Обычно тест выполняется 2 раза в сутки (утром, сразу после сна и вечером, до приема лекарственных средств).

С помощью пикфлоуметрии фиксируются суточные колебания ПСВ – вариабельность обструкции, которая является одним из критериев определения степени тяжести БА, а также обратимость обструкции – улучшение показателей после ингаляции бронхолитика (прирост на ≥ 15% или на ≥ 60 л/мин). Вариабельность ПСВ – это разница между утренними и вечерними показателями: (ПСВв – ПСВу): [ (ПСВв + ПСВу) х 0,5]. Она не должна превышать 20%. Чем больше разброс значений, тем тяжелее течение астмы.

Рис. 8. График полученных результатов пикфлоуметрии

 

Аллергологическая диагностика необходима для идентификации аллергенов, которые вызывают реакции гиперчувствительности. С этой целью проводят оценку аллергологического статуса (рис. 9).

                    * Исследования выполняются врачом-аллергологом в аллергологическом кабинете.

Рис. 9. Оценка аллергологического статуса

 

Исследование мокроты, выделение которой стимулируют при помощи гипертонического раствора хлорида натрия, – простой и информативный в диагностическом плане, неинвазивный метод. Основное значение имеет определение клеточного состава мокроты, а именно повышение:

Ø концентрации нейтрофилов и продуктов их жизнедеятельности (здоровое состояние < астма < бронхит);

Ø концентрации эозинофилов (нормальный показатель для эозинофилов < 0,8%) и продуктов их жизнедеятельности, таких как кристаллы Шарко-Лейдена, а также спирали Куршмана – слизистые слепки мелких бронхов (здоровое состояние < бронхит < астма) (рис. 10).

Рис. 10. Микроскопия мокроты: эозинофилия, кристаллы Шарко-Лейдена и спирали Куршмана – типичная триада признаков при БА

 

Ø концентрации лимфоцитов (здоровое состояние < бронхит < астма < экзогенный аллергический альвеолит).

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Постановка правильного диагноза имеет большое значение. Дифференциальный диагноз в первую очередь проводят с ХОБЛ, так как при этих заболеваниях принципиально различные подходы к лечению (табл. 10).

Таблица 10

Основные критерии дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ

Признаки	БА	ХОБЛ
1	2	3
Анамнез	Аллергическая конституция, начало в первой половине жизни (чаще всего), отягощенная наследственность по астме	Курение, возраст > 40 лет, медленное нарастание симптоматики
Кашель	Приступообразный ночью или утром, сезонно	Постоянное или периодическое покашливание, преимущественно днем
Мокрота	Скудная стекловидная	Скудная вязкая
Одышка	Приступообразная, прекращающаяся спонтанно/ под влиянием лечения	Постоянная, медленно прогрессирующая
Переносимость физической нагрузки	Снижается при обострении и восстанавливается в ремиссию	Снижена и необратимо ухудшается
Внелегочные проявления	Риниты, кожные проявления аллергии, пищевая аллергия	Цианоз, похудание, правожелудочковая недостаточность
ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ	Снижаются и восстанавливаются в соответствии с тяжестью БА	Нарастающее снижение в соответствии со стадией болезни
Проба с b2-агонистами	Прирост ОФВ1 >15 %, обструкция обратимая	Прирост ОФВ1<15 %, обструкция малообратима или необратима
Суточные  колебания ПСВ	15 % и более в зависимости от тяжести БА	Менее 10 %
Гипоксия, гиперкапния	Редко, при тяжелых обострениях	У большинства больных с III–IV стадией ХОБЛ
Формирование ЛС	Не характерно	Обязательный признак
Тип воспаления	Преобладают эозинофилы,↑CD4-Т-лимф., активация тучных клеток	Преобладают нейтрофилы, увеличение макрофагов, СD8-Т-лимфоцитов
Эффективность терапии ГКС	Высокая	Низкая

 

Клиническое обследование при БА обнаруживает приступообразность симптоматики, часто в сочетании с экстрапульмональными признака­ми аллергии (риниты, конъюнктивиты, кожные проявления и др.). Для ХОБЛ характерна более или менее постоянная симптоматика. Важным элементом дифференциальной диагностики является сни­жение ОФВ₁ на 50 мл и более в год у больных ХОБЛ, чего не наблюдается при бронхиальной астме. При ХОБЛ отмечается низкая суточная вариабельность ПСВ (< 15 %). При БА вариабельность обструкции > 20 %. У больных БА чаще наблюдается гиперреактивность брон­­хов, повышение IgE. При тяжелой БА, когда выражен необратимый компонент бронхиальной обструкции, дифференциальный диагноз теряет смысл, так как к бронхиальной астме присоединяется ХОБЛ.

Кроме ХОБЛ, бронхиальную астму приходится дифференцировать от следующих псевдоастматических синдромов (табл. 11).

 

 

Таблица 11

Дифференциальная диагностика БА

 

Заболевание	Характеристика
Эмболия легочных артерий	Предрасположенность, тахипноэ, плевральная боль, кровохарканье, шум трения плевры, сцинтиграфия легких или ангиопульмонография.
Сердечная астма	Заболевания сердца в анамнезе, признаки сердечной недостаточности, ортопноэ, влажные хрипы в легких, кардиомегалия.
Экзогенный аллергический альвеолит	Органическая пыль, появление симптомов после латентного периода, пятнистые инфильтраты, легочный фиброз.
Аллергический бронхолегочный аспергиллез	Приступы удушья, инфильтраты в легких, аспергилл-специфические IgE + IgG, центральные бронхоэктазы, обнаружение аспергилл в мокроте, эозинофилия.
Синдром Леффлера	«Летучие» инфильтраты, эозинофилия, обнаружение паразитов.
Бронхиолит	Патологические хрипы в легких, гиперпневматизация и фокальные ателектазы, ДН
Легочный васкулит	Летучие легочные инфильтраты, выраженная эозинофилия, гистологически – васкулит
Кистозный фиброз (муковисцидоз)	Недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы, кахексия, вязкая мокрота, патологические результаты потового теста.
Бронхиальная карцинома	Постепенное начало, стридор
Ложный круп	Ночной лающий кашель, стридор, серотониновые кризы
Гипервентиляционный синдром	Парестезии, панические состояния, карпопедальные спазмы.

 

 

Реже БА дифференцируется с обструкцией верхних дыхательных (инородное тело, ларингоспазм, паралич голосовых связок) и нижних дыхательных путей (аспирация, острый респираторный дистресс-синдром), с синдромом ночного апноэ, ГЭРБ.

 

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Лечение больных БА должно быть адекватным, но с использованием минимума лекарственных средств. Полипрагмазия у данных больных является серьезной ошибкой вследствие развития частых побочных реакций на введение препаратов. В целом для проведения терапии большую роль играет не форма БА, а ее тяжесть.

Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA) определяет следующие цели лечения бронхиальной астмы:

Ø предотвращение обострений бронхиальной астмы;

Ø достижение и поддержание контроля над симптомами;

Ø поддержание функции легких на уровне, максимально близком к нормальному;

Ø поддержание нормального уровня активности, в том числе физической;

Ø снижение риска развития побочных эффектов противоастматических средств;

Ø предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции;

Ø предотвращение смертности от астмы.

Кроме того необходимо:

- исключить активное и пассивное курение;

- избегать основных аллергенов и ингаляционных ядов окружающей

среды в местах проживания, работы и отдыха;

- исключить прием ß-адреноблокаторов;

- исключить прием НПВС при наличии гиперчувствительности к

ацетилсалициловой кислоте.

Для реализации этих целей необходимо проведение ряда мероприятий, в которых участвуют медицинские работники, больные и их родственники:

1) Обучение больных для формирования партнерских отношений в процессе их ведения.

2) Оценка и мониторирование тяжести бронхиальной астмы (запись симптомов и измерение показателей функции легких – ведение дневников пациента).

3) Устранение воздействия факторов риска (табл. 12).

 

                                                                                                    Таблица 12

Наиболее распространенные факторы риска БА и стратегия

 их исключения

Фактор риска	Как его избежать
Аллергены клещей домашней пыли	Регулярная стирка постельного белья (1-2 раза в неделю) при температуре 55-600°С для уничтожения клещей. Использование плотных наволочек и наматрасников. Хорошая вентиляция жилища. Использование для уборки вакуумных пылесосов и специальных салфеток. Замена ковров и ковровых покрытий на линолеум или паркет. Замена мебели с тканевым покрытием на деревянную, кожаную или виниловую.
Аллергены шерсти животных	Исключить любой контакт с животными (не держите животных дома, не посещайте цирк и зоопарк, не пользуйтесь одеждой из шерсти и меха животных).
Аллергены тараканов	Контроль загрязненности помещений. Недоступность остатков пищи для насекомых. Уничтожение тараканов с помощью инсектицидов (в отсутствии пациента).
Пыльца растений	Оставайтесь дома, не открывайте дверей и окон в период максимального пыления. Ежедневная влажная уборка помещения. Использовать защитную маску и очки при выходе на улицу. Исключить из питания продукты с перекрестной реактивностью. Не использовать фитопрепараты, растительные косметические средства.
Аллергены грибов	Борьба с сыростью дома (использование осушителей воздуха, обогревателей, кондиционеров для создания оптимальной влажности). Очищение помещения от плесневых грибков (5% раствор аммония и другие противогрибковые средства).
Табачный дым	Прекращения курения. Избегать вдыхания табачного дыма (пассивного курения).
Физическая активность	Не избегайте физической активности. Появление симптомов астмы можно предотвратить ингаляцией ß2-агониста перед физической нагрузкой.

 

Элиминация аллергенов и других факторов риска, в том числе профессиональных, является обязательным условием лечения больных БА.

4) Разработка индивидуальных планов медикаментозной терапии для длительного ведения пациентов.

5) Разработка индивидуальных планов купирования обострений.

6) Обеспечение регулярного динамического наблюдения за пациентом.

Важным условием лечения астмы является борьба с инфекцией и санация очагов инфекции. Рецидивирующие или хронические инфекции верхних или нижних дыхательных путей могут способствовать появлению симптомов астмы и ухудшать ее течение. В таких случаях показана антибиоткотерапия, при необходимости оперативная санация придаточных пазух носа.

Лечение БА должно быть комплексным. Оно включает медикаментозное лечение с соблюдением гипоаллергенного режима (табл. 12), по показаниям (если выявлен аллерген) – аллергенспецифическую (АСИТ) и неспецифическую иммунотерапию. Основной принцип гипосенсибилизации (АСИТ ) – индукция толерантности вследствие сдвига дифференцировки Т-хелперов от Th2 в сторону Th1. В результате происходит замещение выработки IgE, т.е. реагиновых антител, блокирующими антителами – IgG4, не образуются комплексы АГ-АТ (IgE). Тем самым предотвращается повреждение клеток-мишеней (тучные клетки, эозинофилы и др.) иммунными комплексами. Процесс блокируется на иммунологической стадии развития астмы. Этим обусловлено торможение как ранней, так и поздней фазы IgE-опосредованного воспаления, специфической и неспецифической бронхиальной гиперреактивности. Методика заключается во введении причинно-значимого («виновного») аллергена, начиная с минимальной дозы (10ˉ¹²), которая постепенно увеличивается с целью снижения чувствительности больных к данным аллергенам при их естественной экспозиции. Лечение проводится только в стадию ремиссии врачом-аллергологом. Эффективна АСИТ при атопической БА.

К неспецифической иммунотерапии относят лечение омализумабом. Омализумаб – это вакцина (анти-IgE-антитела rhuMAb-E25), полученная рекомбинантным методом. Это новый подход к лечению БА. В результате снижается уровень свободных IgE в сыворотке крови, плотность рецепторов к IgE на базофильных лейкоцитах, подавляется продукция IgE В-клетками. Клинически это проявляется значительным ослаблением симптоматики у пациентов с умеренной и тяжелой астмой, снижением необходимости использования симпатомиметиков и ГКС, уменьшением эозинофилии крови и мокроты, значительным уменьшением частоты обострений. Назначается при тяжелом течении экзогенной (аллергической) БА.

Перспективным методом лечения БА является применение специфических ингибиторов отдельных цитокинов. Созданы антагонисты интерлейкинов (ИЛ-4/ИЛ-13), которые подавляют рецепторы как к ИЛ-4, так и к ИЛ-13. Их применение привело в эксперименте на мышах к снижению повышенной концентрации IgE во время специфической иммунотерапии. Эта комбинация обещает быть успешной. Большие надежды возлагают на антагонисты ИЛ-9, которые находятся в стадии разработки. Их эффекты основаны на супрессии цитокинов Т-хелперов 2-го типа и повышении количества противовоспалительных цитокинов вследствие применения иммуностимулирующих последовательностей дезоксирибонуклеиновой кислоты.

Существует метод лечения БА на основе влияния нейроиммунологии. Нейроны автономной, особенно неадренергической-нехолинергической, сенсорной нервной системы продуцируют нейрокины, которые участвуют в аллергических воспалительных реакциях. Метод нейроиммунологии основан на подавлении этой регуляции с помощью антагонистов соответствующих рецепторов. Ведется разработка новых препаратов, способных вмешиваться в молекулярные эффекты цитокинов и нейрокинов.

 

Препараты для лечения БА

Медикаментозная терапия бронхиальной астмы включает базисные (контролирующие течение заболевания) препараты и средства неотложной помощи. Объем лечения будет определяться стадией заболевания, степенью тяжести течения (обострения) и направлено на купирование воспаления и бронхоспазма.

К средствам неотложной помощи относятся препараты, которые быстро устраняют бронхоспазм и сопровождающие его симптомы. Такими препаратами являются бронхолитики (ß2-агонисты, М-холинолитики, теофиллин) и системные ГКС.

ß 2 -агонисты (симпатомиметики) быстрого действия – сальбутамол (вентолин, саламол, асталин, альбутерол), фенотерол (беротек), тербуталин (айронил, бриканил) характеризуются быстрым началом эффекта  и кратковременной продолжительностью действия (4-6 часов). Механизм действия связан со стимуляцией ß2-адренорецепторов и расслаблением гладкой мускулатуры бронхов (рис. 11а). Они улучшают мукоцилиарный клиренс, снижают сосудистую проницаемость и экссудацию плазмы, стабилизируют мембраны тучных клеток и уменьшают выброс медиаторов тучной клетки. Выпускаются в виде дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ), растворов для небулайзера и парентерального введения, таблеток.

Антихолинергические препараты (М-холинолитики) короткого действия – ипратропия бромид (атровент) – менее мощный бронходилататор, чем ß2-агонисты, начинает действовать через 30-60 минут, рекомендуется в качестве дополнительного средства для усиления эффекта ß2-агонистов, при ночной и холинергической БА, у лиц пожилого возраста. Механизм действия обусловлен блокадой мускариновых холинорецепторов, в результате чего подавляется рефлекторное сужение бронхов из-за раздражения ирритативных холинергических рецепторов и ослабляется тонус блуждающего нерва. Выпускается в виде ДАИ и раствора для небулайзера.

Метилксантины (теофиллины короткого действия) – теофиллин, эуфиллин, аминофиллин – играют вспомогательную роль в купировании приступов БА, менее эффективны, чем ß2-агонисты. Механизм действия обусловлен подавлением фосфодиэстеразы и повышением концентрации цАМФ в мышечных, эпителиальных и нервных клетках, блокадой входа и выхода из клетки кальция, что приводит к бронходилатации, повышению мукоцилиарного клиренса и центральной стимуляции дыхания. Выпускаются в виде растворов для парентерального введения и таблеток.

Системные глюкокортикостероиды (ГКС) – преднизолон, метилпреднизолон (метипред), дексаметазон, бетаметазон (целестон), триамцинолон (берликорт, полькортолон, урбазон, кенокорт), гидрокортизон – ускоряют купирование обострения. Механизм представлен на рис. 11б. Способ введения парентеральный или пероральный. Последнему отдается предпочтение.

                       а)                                                     б)

Рис. 11. Механизм действия β₂-агонистов (а) и глюкокортикостероидов (б)
(по: Barnes, Godfrey. Asthma Therapy. L., 1998)

 

К базисным препаратам (для длительного контроля БА) относят противовоспалительные средства и бронхолитики длительного действия. Самыми эффективными противовоспалительными препаратами являются ГКС, причем, предпочтение отдается ингаляционным глюкокортикостероидам.

Ингаляционные ГКС – беклометазона дипропионат (бекотид, беклазон, беклофорте, беклоджет, беклазон ЭКО легкое дыхание), будесонид (пульмикорт, бенакорт), флунизолид (ингакорт), флютиказона пропионат (фликсотид, фликсотид Мультидиск) – обладают широким спектром действия как на клеточные, так и на гуморальные механизмы развития аллергического (иммунного) воспаления. Кортикостероиды связываются с соответствующими рецепторами в цитоплазме клеток, после чего комплекс, состоящий из стероидного рецептора и стероида, перемещается в клеточное ядро, где способствует торможению активности системы продукции воспалительных цитокинов, а также приводит к повышению экспрессии белков-компонентов β₂-адренорецепторов. Это приводит к уменьшению гиперреактивности бронхов, профилактике бронхоспазма, вызванного воздействием аллергенов и физической нагрузки, улучшению функции легких, уменьшению выраженности и частоты симптомов, частоты обострений, снижению потребности в системных ГКС, частоты госпитализаций и смертности от бронхиальной астмы.

ИГКС рекомендуется назначать всем больным БА, которые принимают короткодействующие симпатомиметики более 1 раза в день. Дозы определяются степенью тяжести БА. Для достижения клинического эффекта достаточной является средняя терапевтическая доза – 800-1000 мкг/сут., при применении которой побочных эффектов не наблюдается. При недостаточной эффективности доза может быть повышена до 1500-2000 мкг/сут. Но более высокие дозы могут приводить к кандидозу полости рта и дисфонии, поэтому лечение высокими дозами ИГКС назначают через спейсер во избежание побочных эффектов.

Ингаляционная терапия не всегда бывает достаточной при тяжелых хронических формах БА. Эта ситуация требует дополнительного назначения системного приема препаратов – курсами 20 мг/сут. или поддерживающей дозы 2,5-10 мг/сут. в преднизолоновом эквиваленте в сочетании с топическими. Расчетные эквивалентные дозы разных ИГКС представлены в табл. 13.

Таблица 13

Дозы ИГКС для лечения БА у взрослых

 

Препарат	Ингаляционное устройство	Препараты	Низкие дозы, мкг/с	Средние дозы, мкг/с	Высокие дозы, мкг/с
Беклометазона дипропионат (БДП)	ДАИ + спейсер	Беклофорте Бекотид Беклоджет Беклозон	< 500	500-1000	>1000 до 2000
Будесонид*	ПИ Турбухалер	Пульмикорт Турбухалер	< 400	400-800	>800 до 1600
	Суспензия для небулайзера	Пульмикорт* суспензия
ФП (флутиказона пропионат)	ДАИ + спейсер	Фликсотид	< 250	250-500	>500 до 1000
	ПИ Мультидиск	Фликсотид Мультидиск	< 250	250-500	>500 до 1000

Примечание: ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор, ПИ – порошковый

                    ингалятор.

    * - при применении пульмикорта суспензии через небулайзер возможно

     введение от 250 до 4000 мкг будесонида в сутки.

 

Кромоны (стабилизаторы мембран тучных клеток) – кромогликат натрия (интал, кромоген) и недокромил (тайлед) – ингаляционные противовоспалительные препараты нестероидной структуры для длительного контроля астмы. Кромоны частично подавляют IgE-опосредованное высвобождение медиаторов тучных клеток, угнетают активность некоторых клеток воспаления (эозинофилы, макрофаги, нейтрофилы), подавляют возбуждение афферентных нервов. Они улучшают симптоматику астмы и функцию внешнего дыхания, уменьшают неспецифическую гиперреактивность бронхов, но обладают более слабым эффектом, чем ГКС. Применяются для лечения экзогенной БА легкого течения, а также для профилактики бронхоспазма при физической нагрузке, вдыхании холодного воздуха, возможном контакте с аллергеном. Выпускаются в ДАИ, в виде порошка со спинхалером.

β₂-агонисты длительного действия – формотерол (форадил, оксис), сальметерол (серевент), сальбен, сальгим, сальтос, вольмакс – самые эффективные из имеющихся в настоящее время бронходилататоров. Имеют продолжительность действия более 12 часов. Механизм их действия обусловлен расслаблением гладкой мускулатуры бронхов, уменьшением сосудистой проницаемости, угнетением высвобождения медиаторов из тучных клеток и базофилов, с чем связан небольшой противовоспалительный эффект. Они рекомендуются для базисной терапии вместе с ингаляционными ГКС для контроля симптомов астмы и профилактики ночных приступов. Выпускаются в виде порошка с системой доставки  Аэролайзер и Мультидиск (дискхалер), ДАИ и таблеток.

Теофиллины пролонгированного действия – теопек, теотард, теодур, ретафил – замедляют раннюю и позднюю фазы аллергической реакции, рекомендуются в качестве дополнительного бронхорасширяющего средства у больных, получающих высокие дозы ингаляционных ГКС, а также для профилактики ночных симптомов БА. Необходим контроль концентрации теофиллина в плазме крови на уровне 5-15 мкг/мл. Выпускаются в таблетках.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов – монтелукаст (сингуляр), зафирлукаст (аколат), зилеутон (ингибитор 5-липоксигеназы). Механизм действия связан  либо с угнетением синтеза всех лейкотриенов (зилеутон), либо с блокадой цис-ЛТ-1-рецепторов, что сопровождается уменьшением эффектов цистенил-лейкотриенов. Клинически это проявляется слабым бронхорасширяющим и противовоспалительным эффектом, уменьшают потребность в ИГКС, частоту обострений БА. Используются для лечения больных с аспириновой БА и как препараты второго ряда для лечения взрослых пациентов с легкой персистирующей астмой в сочетании с ИГКС и пролонгированными симпатомиметиками. Выпускаются в таблетках.

Комбинированные препараты –  серетид (серевент + фликсотид), симбикорт (будесонид + формотерол), фостер (беклометазон + формотерол), форадил Комби (формотерол + будесонид), тевакомб (сальметерол + флутиказона пропионат), биастен (будесонид + сальбен) – ингаляционные ГКС в сочетании с β₂-агонистами действуют синергично. ИГКС подавляют активность клеток воспаления, симпатомиметики – воспалительную экссудацию (рис. 12).                

Рис. 12. Синергизм действия ГКС и β₂-агонистов

 

ГКС стимулируют транскрипцию β₂-адренорецепторов и уменьшают скорость развития толерантности к симпатомиметикам, а β₂-агонисты активируют глюкокортикостероидные рецепторы, вследствие чего повышается противовоспалительный эффект гормональных препаратов. Применение фиксированной комбинации целесообразно, так как благодаря этому достигается долговременный клинический эффект, снижается частота обострений.