Патогенез бронхиальной астмы

В основе развития БА лежит хроническое воспаление и гиперреактивность бронхов, которые приводят к бронхиальной обструкции.

Первичное звено в патогенезе – особая форма хронического, серозно-десквамативного, персистирующего (эозинофильного, не связанного непосредственно с инфекционным процессом) воспаления в бронхах.

Механизмы формирования хронического воспаления бронхов при экзогенной (атопической, аллергической) и эндогенной (неаллергической) БА несколько различаются между собой, но в обоих случаях реализация этих механизмов приводит к высвобождению большого количества медиаторов, вызывающих и поддерживающих характерный для БА воспалительный процесс в стенке бронха.

Воспаление дыхательных путей – комплексный процесс, который начинается с повреждения эпителия, нарушения микроциркуляции и последующего взаимодействия первичных, вторичных эффекторных клеток и их медиаторов. Воспалительный процесс захватывает все слои бронхов: эпителий, базальную мембрану, сосуды и гладкую мускулатуру.

Медиаторы воспаления при БА высвобождаются из первичных (тучные и эпителиальные клетки, макрофаги) и вторичных (эозинофилы, нейтрофилы, макрофаги, тромбоциты) клеток воспаления, мигрирующих в просвет дыхательных путей. Первичные (тучные) клетки играют важную роль в формировании немедленной реакции на введение аллергена. Вторичные эффекторные клетки запускают хронический воспалительный процесс, с которым связано длительное течение БА. Роль воспалительных медиаторов при БА представлена в таблице 3.

 

Таблица 3

Роль воспалительных медиаторов при бронхиальной астме

Клетки	Медиаторы	Эффекты
I. Первичные клетки: тучные клетки, эпителиальные клетки, макрофаги.   II. Вторичные: эозинофилы, Т-лимфоциты, нейтрофилы, тромбоциты, фибробласты, базофилы.	Гистамин, лейкотриены, простагландины, аденозин, радикалы свободного кислорода, факторы роста тромбоцитов и фибробластов, брадикинин. Фактор притяжения эозинофилов и нейтрофилов, МРС, катионный белок эозинофилов, фактор агрегации тромбоцитов, катионный белок.	Бронхоспазм, гиперсекреция мокроты, повышение сосудистой проницаемости, отек слизистой оболочки, повреждение и десквамация эпителия, т.е. структурные изменения в бронхах.

 

Медиаторы могут действовать прямо на гладкие мышцы бронхов или опосредованно за счет стимуляции эффекторных нервов в дыхательных путях (холинергический компонент бронхоспазма).

Доминирующим при БА является эозинофильный тип воспаления с ростом уровня IL-4 и IL-5 при атопической (экзогенной) и IL-2 – при эндогенной астме.

Центральным звеном в каскаде воспалительных реакций являются Т-лимфоциты, которые выделяют цитокины, управляющие активностью других клеток (контролируют функции В-лимфоцитов, участвуют в воспалительных реакциях).

При экзогенной форме БА имеет значение иммунная активация клеток, прежде всего эозинофилов, тучных клеток и лимфоцитов. При попадании в респираторные отделы легких антигена макрофаги участвуют в переработке и представлении антигена Т-лимфоцитам, которые стимулируют В-лимфоциты к выработке специфических антител – иммуноглобулинов IgE (иммунологическая стадия). Стимуляция В-лимфоцитов происходит с участием интерлейкинов ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-6, продуцирующихся Т-клетками. Антитела (IgE) соединяются с антигенами, образуя иммунные комплексы, которые фиксируясь на тучных клетках и эозинофилах, приводят к их дегрануляции и высвобождению большого количества медиаторов воспаления (патохимическая стадия). Медиаторы токсически влияют на окружающие ткани и приводят к повышению проницаемости сосудов, отеку слизистой бронхов, гиперсекреции слизи и развитию бронхоспазма (патофизиологичекая стадия). Протекает по реагиновому (IgE-зависимому) типу иммунных реакций.

При эндогенной (не аллергической) форме БА отсутствует иммунологическая стадия, т.е. нет аллергической сенсибилизации к внешним экзогенным факторам (аллергенам). При этой форме БА пусковым агентом могут служить респираторные инфекции, нарушение метаболизма арахидоновой кислоты, эндокринные и нервно-психические расстройства, профессиональные факторы и аэрополлютанты неаллергической природы. В ее основе реакции гиперчувствительности замедленного типа (клеточно-опосредованные). Неиммунные стимулы активируют первичные и вторичные клетки воспаления (тучные, эозинофилы, лимфоциты, макрофаги), а также вегетативную нервную систему (повышение тонуса парасимпатической нервной системы). В результате происходит выброс медиаторов воспаления, которые приводят к повышению проницаемости сосудов, отеку слизистой бронхов, гиперсекреции слизи и развитию бронхоспазма. Схематично патогенез БА представлен на рисунке 1.

Рис. 1. Механизмы формирования экзогенной и эндогенной форм бронхиальной астмы

 

Лейкотриены, простагландины и фактор агрегации тромбоцитов, являясь метаболитами арахидоновой кислоты, играют важную роль в поздних фазах воспаления и при хронической БА. Особое значение придают медиатору, который высвобождается активированными эозинофилами, – эозинофильному катионному протеину. Он вызывает гибель эпителия бронхов, что приводит к нарушению выделения вещества, способствующего их расширению. Кроме того, эозинофильный катионный протеин играет ключевую роль в поддержании хронического воспаления в бронхах.

Вторичным звеном в развитии БА является гиперреактивность мускулатуры бронхов – повышенный ответ бронхиального дерева на воздействие разных экзо- и эндогенных стимулов. В основе механизма гиперреактивности дыхательных путей лежит дисфункция нервной регуляции – повышение активности холинергической нервной системы и снижение активности ß-адренорецепторов.

Взаимодействие клеток воспаления, медиаторов клеток и тканей бронхов сложным образом приводит к гиперреактивности бронхов и формированию четырех типов обструкции:

- острая бронхоконстрикция обусловлена спазмом гладких мышц на фоне IgE-опосредованного высвобождения медиаторов из тучных клеток (гистамин, простагландины, лейкотриены) и прямым действием триггеров;

- подострая – за счет отека слизистой и стенки бронхов с сокращением гладкой мускулатуры;

- хроническая – за счет обтурации слизью мелких бронхов;

- необратимая – ремоделирование стенки бронхов (структурные изменения матрикса бронхов) на фоне неадекватного лечения.

Морфологические изменения в бронхах представлены на рис. 2.

              а)                                        б)

Рис. 2. Нормальный бронх (а) и морфологические изменения в бронхах при БА (б)

 

Выделяют раннюю и позднюю фазы ответов бронхиального дерева на воздействие триггеров:

I фаза – ранняя астматическая реакция с быстрым развитием бронхо-спазма (вследствие выброса медиаторов воспаления), через 15-20 минут после воздействия аллергена и разрешением в течение часа. Это соответствует I типу аллергических реакций (реагиновый тип) и возникает у лиц с атопической БА. Бронхоспазм в этом случае легко обратим после ингаляции ß2-агонистов. Профилактический прием интала и ß2-агонистов блокируют этот бронхоспазм.

II фаза – вторичная поздняя астматическая реакция возникает как вторая волна сужения бронхов вследствие воспаления, отека бронхов (неспецифическая гиперреактивность) в течение 4-8 часов после воздействия аллергена и продолжается до 12 часов с рецидивами в последующие дни. Ответственна за хроническое воспаление. Соответствует IV типу аллергических реакций (клеточно-тканевому). Доминирует при эндогенной БА. Ее блокируют глюкокортикостероиды (ГКС).

 

КЛАССИФИКАЦИЯ БА

В настоящее время используется международная классификация (МКБ-10), по которой выделяют 4 формы БА:

- J 45.0 – преимущественно атопическая (экзогенная) БА (с указанием конкретного установленного аллергена).

- J 45.1 – неаллергическая БА (эндогенная, идиопатическая, аспириновая).

- J 45.8 – смешанная БА (комбинация эндогенной и атопической).

- J 45.9 – БА неуточненная.

- J 46 – Астматический статус (острая тяжелая астма). Это временный диагноз.

Различные варианты БА могут сочетаться у одного и того же больного.

С практической точки зрения целесообразно выделение некоторых клинико-патогенетических вариантов БА:

- Атопический вариант – до 90% всех форм БА у детей и молодых людей, сопровождается ринитом, дерматитом. Эффективна аллергенспецифическая иммунотерапия (СИТ).

- Инфекционно-зависимый вариант – развивается часто после перенесенной пневмонии, ОРВИ, сочетается с гнойно-обструктивным бронхитом, бронхоэктазами. Характерна для пожилых пациентов, курильщиков.

- Аутоиммунный вариант – встречается очень редко, характеризуется тяжелым непрерывно рецидивирующим течением с формированием эмфиземы и хронического легочного сердца (ХЛС), развитием гормонозависимости и ГКС-резистентности. Сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями.

- Дисгормональный вариант – развивается нередко у женщин в период климакса или при заболеваниях щитовидной железы, надпочечников на фоне ГКС недостаточности, часто кортикозависимость.

- Нервно-психический вариант – приступы провоцируются психо-эмоциональными факторами. В период приступа отмечается дыхательная паника. В анамнезе имеются травмы психические и головного мозга, а также конфликты в семье и на работе.

- Выраженный адренергический дисбаланс – возникает на фоне частых вирусных инфекций, выраженной гипоксемии и бесконтрольного применения в больших дозах ß2-агонистов.

- Холинергический (ваготонический) вариант – это «влажная астма», развивается у пожилых, в клинической картине преобладают обструкция проксимальных отделов, обильная слизистая мокрота, склонность к брадикардии, гипотонии, повышенной потливости, стойкий красный дермографизм, часто сочетается с язвенной болезнью 12-перстной кишки, хороший эффект от приема М-холинолитиков.

Первично-измененная реактивность бронхов (15%) протекает в 2 вариантах:

- Аспириновая БА (7%) – в ее основе нарушение метаболизма арахидоновой кислоты с гиперпродукцией лейкотриенов. Аспирин блокирует выработку циклоксигеназы и метаболизм арахидоновой кислоты идет по липоксигеназному пути (снижается выработка бронхорасширяющего простагландина Е и усиливается выработка бронхоконстрикторов – лейкотриенов и простагландина F2α). Характерна триада симптомов – полипозный риносинусит, непереносимость НПВС и приступы удушья. Чаще встречается у женщин 30-50 лет, протекает тяжело. В лечении эффективны антилейкотриеновые препараты.

- Астма физического напряжения (БАФН) – чаще встречается у молодых. В основе – избыточная потеря влаги из дыхательных путей при быстром дыхании. Это вызывает их охлаждение, высвобождение медиаторов и последующий бронхоспазм. Приступ удушья развивается через 15 минут после окончания физической нагрузки и продолжается не более 15-20 минут. Часто сочетается с атопической БА. Для профилактики используют ß2-агонисты и кромоны (интал, тайлед).

- Пищевая (нутритивная) астма.

- «Кашлевой вариант» БА – характеризуется приступообразным сухим надсадным кашлем без приступов удушья (при отсутствии других причин кашля), нередко в ночное время, является дебютом классического варианта БА.

Однако в первую очередь БА следует классифицировать по степени тяжести, так как именно это определяет тактику ведения больного. Степень тяжести определяется по следующим критериям:

1) количество ночных симптомов в неделю;

2) количество дневных симптомов в день и в неделю;

3) кратность применения ß2-агонистов короткого действия;

4) выраженность нарушений физической активности и сна;

5) значения ОФВ1 или ПСВ по отношению к должным;

6) суточные колебания ПСВ.

Выделяют 4 степени тяжести течения БА – легкая интермиттирующая (эпизодическая), легкая персистирующая, средней тяжести персистирующая и тяжелая персистирующая астма (табл. 4).

Таблица 4.

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести

 перед началом лечения

Ступень 1: легкая интермиттирующая БА

- симптомы реже 1 раза в неделю - короткие обострения - ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц - ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должных значений - вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 < 20%

Ступень 2: легкая персистирующая БА

- симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день - обострения могут влиять на физическую активность и сон - ночные симптомы чаще 2 раз в месяц - ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должных значений - вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 = 20-30%

Ступень 3: персистирующая БА средней степени тяжести

- ежедневные симптомы - обострения могут влиять на физическую активность и сон - ночные симптомы чаще 1 раза в неделю - ежедневный прием ингаляционных ß2-агонистов короткого действия - ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80% от должных значений - вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 > 30%

Ступень 4: тяжелая персистирующая БА

- ежедневные симптомы - частые обострения - частые ночные симптомы - ограничение физической активности - ОФВ1 или ПСВ от ≤ 60% от должных значений - вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 > 30%

 

Больные с интермиттирующей БА – это атопики, у которых симптомы астмы появляются только при контакте с аллергеном, при физической нагрузке или во время ОРВИ.

Необходимо отметить, что определение степени тяжести БА по этим показателям возможно только перед началом лечения. Если больной уже получает необходимую терапию, то ее объем также должен учитываться. Например, если у пациента по клинической картине определяется легкая персистирующая БА, но при этом он получает медикаментозное лечение, соответствующее тяжелой персистирующей астме, то диагностируется БА тяжелого течения.

Для определения объема терапии и ответа пациента на терапию проводят оценку контроля над бронхиальной астмой. В соответствии с уровнем контроля заболевания выделяют контролируемую частично контролируемую и неконтролируемую БА (табл. 5).

Таблица 5

Классификация бронхиальной астмы в соответствии

с уровнем контроля заболевания (GINA, 2008)

Характеристики	Контролируемая БА	Частично контролируемая БА	Неконтролируемая БА
Дневные симптомы	Нет (2 раза в неделю или реже)	Более 2 раз в неделю	Наличие 3 или более показателей неполного контроля астмы
Ограничение активности	Нет	Есть
Ночные симптомы/пробуждения	Нет	Есть
Потребность в препаратах для облегчения симптомов	Нет (2 раза в неделю или реже)	Более 2 раз в неделю
Функция внешнего дыхания (ОФВ1 или ПСВ)	Нормальная	< 80% от должного или лучшего
Обострения	Нет	Одно в год или более*	Одно в любую из недель**

Примечание: * - каждое обострение требует немедленного пересмотра базисной терапии. ** - Каждое обострение свидетельствует о том, что БА не контролируется.

 

Кроме того, диагностика БА предполагает обязательное определение фазы течения заболевания:

- фаза обострения характеризуется учащением приступов удушья или других симптомов астмы, появлением новых симптомов, которые отсутствовали ранее;

- фаза нестабильной (нестойкой) ремиссии характеризуется постепенным обратным развитием симптомов БА – урежением приступов удушья или дыхательного дискомфорта, уменьшением их продолжительности, более быстрым купированием, но симптомы не исчезают полностью.

- фаза стабильной (полной) ремиссии диагностируется в тех случаях, когда симптомы астмы полностью отсутствуют более двух лет.

В диагнозе также следует указать осложнения заболевания – астматический статус, спонтанный пневмоторакс, дыхательная недостаточность и ее степень, пневмомедиастинум, беттолепсия и др.

Примеры диагноза:

1. Бронхиальная астма, атопическая форма (сенсибилизация к домашней пыли), средней степени тяжести, частично контролируемая, обострение средней степени. Вентиляционная недостаточность II степени по обструктивному типу. Поллиноз.

2. Бронхиальная астма, эндогенная форма, тяжелое персистирующее неконтролируемое течение, обострение средней степени тяжести. Вентиляционная недостаточность II степени по смешанному типу.

3. Бронхиальная астма, эндогенная форма (аспириновая), тяжелое персистирующее течение, обострение средней степени тяжести. Вентиляционная недостаточность II степени по смешанному типу. Хронический полипозный синуит с полипозом носа. Непереносимость НПВС.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА БА

Клиническая картина БА разнообразна и зависит от возраста, фазы болезни (обострение/ремиссия), клинико-патогенетического варианта астмы, выраженности бронхообструктивного синдрома, наличия эквивалентов аллергии, влияния экзогенных и эндогенных факторов.

В клинической картине бронхиальной астмы можно выделить следующие синдромы:

- Бронхообструктивный, который проявляется экспираторным удушьем, шумным дыханием с наличием свистящих (нередко дистанционных) хрипов на фоне удлиненного выдоха, снижением ОФВ1.

- Бронхопульмональный, проявляющийся приступообразным кашлем с выделением вязкой слизистой мокроты, тяжестью в груди, одышкой, гипоксией.

- Кардиопульмональный в виде тахикардии, повышения АД, легочной гипертензии, снижения ударного объема сердца, нарушения сердечного ритма, острой коронарной патологии.

- Нервно-психический синдром развивается при длительной гипоксемии и гиперкапнии. Проявляется энцефалопатией (головная боль, сонливость, агрессивность, раздражительность, тремор, эйфория, неадекватность поведения).

- Аллергический синдром характеризуется появлением приступа удушья при контакте с аллергеном, крапивницей и кожным зудом, аллергическим ринитом, положительными кожными и ингаляционными пробами, эозинофилией крови, наличием эозинофилом, спиралей Куршмана и кристаллов Шарко-Лейдена в мокроте.

При любом варианте БА основные клинические симптомы одинаковы. Классическим проявлением БА является развернутый приступ экспираторного удушья, часто под утро или ночью. Кроме того, характерны:

- затрудненное свистящее, слышное на расстоянии дыхание;

- пароксизм кашля, перерастающий в удушье;

- отхождение вязкой стекловидной мокроты, иногда в виде слепков бронхов;

- дискомфорт, тяжесть в грудной клетке;

- экспираторная одышка, усиливающаяся при физической нагрузке;

- боль в грудной клетке по ходу анатомической линии диафрагмы (за счет утомления диафрагмальной мышцы);

- развитие парадоксального дыхания (десинхронизация сокращения диафрагмы с работой мышц верхнего плечевого пояса и межреберных мышц);

- бледно-серый цвет кожных покровов, гипергидроз (пот струйкой стекает с лица, шеи, грудной клетки);

- при перкуссии – легочный звук с коробочным оттенком, опущение нижних границ легких на одно ребро, значительное уменьшение экскурсии легких;

- при аускультации – ослабленное везикулярное дыхание, удлиненный выдох, сухие свистящие (жужжащие) хрипы над всей поверхностью легких, более интенсивные в фазу выдоха, увеличение количества и звучности хрипов при кашле.

Прогностически неблагоприятным является исчезновение хрипов и ослабление дыхания – «немое легкое».

Развернутая клиническая картина БА складывается из периодов обострений и ремиссий.

Обострение БА – это эпизод быстро прогрессирующего увеличения тяжести одышки, кашля, свистящих хрипов, заложенности в груди или комбинация этих симптомов. Обострение проявляется:

Ø дыхательной недостаточностью;

Ø снижением скоростных показателей выдоха;

Ø отсутствием эффекта от ß2-агонистов;

Ø длится несколько дней или недель;

Ø возникает вследствие хронического аллергического воспаления;

Ø требует дополнительной терапии, в том числе назначения системных ГКС.

Причинами обострений БА являются:

Ø Контакт с аллергеном (уборка квартиры, пыльца растений и др.)

Ø Воздействие поллютантов (проживание в экологически неблагополучном регионе, работа на химическом предприятии)

Ø Респираторные инфекции (чаще вирусные)

Ø Физическая нагрузка и гипервентиляция

Ø Изменение метеорологических условий (холод, высокая влажность воздуха)

Ø Пищевые продукты и добавки (природные салицилаты, тартразин)

Ø Лекарственные препараты (ß-адреноблокаторы, аспирин и др. НПВС, иАПФ, антибиотики, витамины группы В)

Ø Стресс

Ø Неадекватное лечение БА.

В развитии классического приступа удушья выделяют три периода:

I период – предвестников (аура). Симптомы разнообразны, появляются за несколько минут, часов или дней до начала приступа удушья. Чаще всего появляются заложенность носа, першение в горле, зуд глаз, чихание, заложенность в груди, изменение настроения, появление кашля, головная боль, раздражительность и др. Иногда приступ развивается без предвестников.

II период – разгара приступа – внезапное появление экспираторного удушья. Выдох резко затруднен, его продолжительность становится в 3-4 раза больше, чем продолжительность вдоха, сопровождается дистанционными хрипами. Больной принимает вынужденное положение «ортопноэ». В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Во время приступа удушья резко повышается воздушность легких и увеличивается объем грудной клетки. При перкуссии коробочный звук, при аускультации – большое количество сухих высокотональных хрипов.

Обострение БА может быть легкое, средней тяжести, тяжелое и угрожающее жизни – астматический статус (табл. 6).

Таблица 6

Критерии тяжелого обострения БА

Тяжелое обострение	Угрожающее жизни обострение
ПСВ<50% от лучших показателей	ПСВ <33% от лучших значений
Невозможность произнести фразу на одном выдохе	«Немое легкое»
ЧСС > 110 в 1 минуту	Диффузный цианоз
ЧД > 25 в 1 минуту	Слабое дыхательное усилие
SрO2 > 92%	Брадикардия
	Гипотензия
	Утомление дыхательной мускулатуры
	«Оглушенность», кома
	SрO2 < 92%
	РаО2 < 0 мм рт.ст.
	РаСО2 – норма или > 45 мм рт.ст.
	РН <7,35

 

Симптомы, указывающие на переход тяжелого приступа в угрожающий жизни:

- появление резистентности к бронходилататорам;

- появление и нарастание побочных эффектов на бронходилататоры (кардиотоксический – тремор, увеличение ЧСС, боли в сердце);

- резкое уменьшение количества выделяемой мокроты (непродуктивный кашель, вязкая стекловидная мокрота).

III период – обратного развития (окончания приступа). Больному становится легче дышать, уменьшается потливость, начинает отходить стекловидная мокрота. Приступ удушья длится разное время и может разрешиться спонтанно, либо на фоне лечения.

Тяжесть течения БА и тяжесть обострения – разные понятия, хотя имеют много общего. Течение легкой интермиттирующей БА может сопровождаться тяжелыми приступами удушья, а при тяжелой персистирующей астме могут быть легкие приступы.

Вне приступа удушья (обострения) и в начале развития БА, больной чувствует себя практически здоровым. По мере прогрессирования болезни присоединяется эмфизема легких, ухудшается дыхание и появляется одышка при физической нагрузке, а также другие осложнения.

Несмотря на схожесть клинических симптомов, экзогенная и эндогенная формы БА имеют отличительные признаки (табл. 7).

Таблица 7

Основные дифференциально-диагностические признаки экзогенной и эндогенной формы БА

Критерий	Экзогенная БА	Эндогенная БА
Возраст	молодой, чаще с детства (до 10 лет)	зрелый (чаще после 45 лет)
Семейный анамнез	есть	нет
Генетическая предрасположенность	характерна	не характерна
Наличие атопии	имеется (экзема, ринит)	отсутствует
Связь с воздействием аллергенов	есть	аллерген не установлен
Сезонность симптоматики	сенная лихорадка, сезонный ринит (сезон пыления)	круглый год с обострением весной – осенью
Тип аллергической реакции	реагиновый (начало реакции через 1-2 мин., длительность – 1-2 часа) или иммунокомплексный	гиперчувствительность замедленного типа (начало реакции через 2-4 часа, длительность – до24-96 часов)
Особенности приступов	острое начало, быстрое развитие, малая длительность, чаще легкие	постепенное начало, более длительные, часто тяжелые, персистирующие
Инфекционный бронхо-легочный процесс	отсутствует	часто хронический бронхит, пневмония
Патология носа и придаточных пазух	аллергический риносинусит без признаков инфекции	риносинусит с признаками инфекции, часто полипоз носа
Продукция IgE	повышена	нормальный уровень
Кожные пробы	положительные	отрицательные
Эозинофилия в крови и мокроте	умеренная	может быть выраженной
Лейкоциты крови	без изменений	часто лейкоцитоз
Элиминация	возможна, часто эффективна	невозможна
Эффект от лечения симпатомиметиками	быстрая и полная обратимость	слабый, неполная обратимость
Специфическая иммунотерапия	эффективна	не эффективна
Приступ предотвращается	инталом, ß2-стимуляторами	глюкокортикостероидами
Течение	преходящее, длительные ремиссии (до 10-20 лет)	прогрессирующее, нет тенденции к «смягчению»
Прогноз	обычно благоприятный	часто неблагоприятный

Особого внимания заслуживает бронхиальная астма и беременность. Беременность по-разному влияет на течение БА у женщин, страдающих этим заболеванием. Считается, что у 1/3 женщин течение БА в период беременности улучшается, у 1/3 – не меняется и у 1/3 – ухудшается, причем женщины с тяжелым течением астмы более склонны к обострению в период беременности. Обострения БА более часто отмечаются в начале третьего триместра и редко во время родов. Неконтролируемая (нелеченная или плохо леченная) БА может приводить к развитию осложнений у матери (преэклампсии, отслойке плаценты, артериальной гипертензии, токсемии, кесареву сечению) и плода (повышенному риску перинатальной смерти, задержке внутриутробного развития плода, низкому весу при рождении, преждевременным родам и неонатальной гипоксии). Тяжелые обострения астмы приводят к существенному увеличению смертности матери и ребенка. Поэтому должна быть особенно тщательно подобрана долговременная противовоспалительная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) во время беременности. При необходимости в соответствии со стандартами ведения больных с БА терапия дополняется длительно действующими симпатомиметиками. Симптоматическая терапия для купирования приступа удушья не отличается от таковой для больных БА без беременности.

Установлено, что ß2-агонисты, кромогликат натрия и ИГКС не оказывают негативного влияния на плод и мать. Предпочтительным является использование минимально эффективных доз ИГКС, а препаратом выбора является будесонид (пульмикорт). При необходимости использования системных ГКС рекомендуется назначать преднизолон.