Объективное исследование пациента

 

1. Осмотр области почек. Выявление отеков.

 

2. Опредекление симптома Пастернацкого.

 

3. Измерить температуру, АД, пульс, ЧДД Осмотр при заболеваниях мочевыделительной системы проводится с целью

 

выявления внешних признаков поражения почек, околопочечной клетчатки, мочевого пузыря. Следует обращать внимание на положение пациента в постели. При почечной колике больной все время меняет позу, мечется, стонет или кричит от боли. Больной с паранефритом может принимать вынужденное положение - на больном боку, с согнутой и приведенной к животу ногой на стороне поражения. При уремической кроме, почечной эклампсии и нефропатии беременных могут наблюдаться судороги.

 

В норме почки недоступны осмотру, пальпации или перкуссии. Лишь значительное увеличение почки (киста больших размеров, гидронефроз, опухоль) может привести к ассиметрии живота.

 

Накопление гноя в паранефральной клетчатке (паранефрит) может обуславливать сглаженность соответствующей половины поясницы. Почки становятся доступны пальпации при их смещении или увеличении. При этом определяют форму, величину, толщину нижнего полюса, характер передней поверхности почки, консистенцию, подвижность, болезненность.

 

Информацию о наличии воспалительного процесса в мочевыделительной системе дает пальпация мочеточниковых точек. Спереди определяют болезненность в трех точках:

 

Передне-подреберной - у сочленения X ребра с реберной дугой.

 

Верхней мочеточниковой - у края прямой мышцы живота на уровне пупка.

 

Нижней мочеточниковой - на границе средней трети линии, соединяющей гребни подвздошных костей.

 

Сзади выделяют две точки:

 

Реберно-подвздошную - в углу, образованном XII ребром и позвоночником. Реберно-поясничную - в месте пересечения XII ребра и поясничной мышцы.

 

16

При исследовании почек перкуторным способом определяют симптом поколачивания по пояснице, который становится положительным, прежде всего, при заболеваниях почек, паранефрите. Перкуссия мочевого пузыря производится с целью определения его размеров. В норме после опорожнения мочевого пузыря при перкуссии выявляется тимпанический перкуторный звук. При увеличении размеров мочевого пузыря (нарушение опорожнения, опухоль) в надлобковой области появляется тупой звук.

 

Лабораторные методы исследования почек:

 

- общий анализ мочи;

 

- бактериологический анализ мочи, определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам;

 

- исследование мочи по Нечипоренко;

 

- проба Зимницкого;

 

- проба Реберга;

 

- биохимическое исследование крови (креатинин, мочевина, остаточный азот). Патологический процесс в почках отражается на свойствах мочи. Измеряется

 

суточное количество мочи (суточный диурез), ее физические и химические свойства, изучается микроскопическая картина мочевого осадка.

 

Суточный диурез может колебаться от 1000 до 2000 мл. Количество мочи менее 500 мл называют олигурией, более 2000 мл - полиурией. Цвет нормальной мочи зависит от ее концентрации, но сохраняется в диапазоне от соломенно-желтого до янтарно-желтого. Относительная плотность мочи в течение суток меняется в широких пределах - от 1005 до 1028, что определяется, в первую очередь, содержанием в ней калия, натрия, мочевины и глюкозы. Количество плазменных белков, попадающих в мочу, не должно превышать 50 мг/сут, что улавливается лишь весьма дорогостоящими методиками, не используемыми в широкой клинической практике. Микроскопия мочевого осадка дает важную информацию

 

о характере поражения мочевыделительной системы. В моче здорового человека количество эритроцитов не должно превышать 1-3 в поле зрения, количество лейкоцитов - 3-5 в поле зрения. Эритроцитурия встречается при гломерулонефрите, мочекаменной болезни, опухоли почки или мочевого пузыря. Лейкоцитурия является важным признаком инфекции мочевыводящих путей.

 

В том случае, когда при обычном анализе мочи выявлены пограничные с нормой количество эритроцитов и/или лейкоцитов, используется уточняющая проба Нечипоренко. При этом в утренней порции мочи подсчитывают количество клеточных элементов. Нормой считается содержание в 1 мл мочи не более 100 эритроцитов, 400 лейкоцитов, 500 гиалиновых цилиндров.

 

Цилиндры - белковые или белково-клеточные образования канальцевого происхождения, имеющие цилиндрическую форму и различную величину. Наличие цилиндров расценивается как признак гломерулонефрита.

 

Концентрационную и разводящую функцию почек оценивают по результатам пробы Земницкого, выделительную функцию - по содержанию креатинина и мочевины в крови. По данным пробы Реберга можно оценить состояние клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, в том числе и в динамике патологического процесса.

 

Инструментальные методы исследования почек:

 

- рентгенография брюшной полости;

 

17

- экскреторная урография;

 

- ультразвуковое исследование почек;

 

- сцинтиграфия почек;

 

- цистоскопия;

 

- чрезкожная пункционная биопсия почек.

 

Рентгенологическое исследование без применения контраста позволяет обнаружить содержащие кальций камни почек и мочевыводящих путей. Метод экскреторной урографии несет значительно более ценную информацию, так как выявляет размеры, расположение и аномалии строения почек (отсутствие, удвоение), их функциональную способность (по нарушению выделения контрастного вещества), состояние почечных лоханок, мочеточников, наличие конкрементов. Значительную часть этой информации (исключая функциональную способность почек) можно получить при ультразвуковом исследовании почек. Данный метод получил широкое распространение благодаря доступности, безопасности для пациента и высокой информативности. Эндоскопические методы исследования мочевыводящих путей (цистоскопия) используются в основном при обследовании у уролога. К преимуществам радиоизотопных методов исследования почек (радиоизотопная ренография, сцинтиграфия почек и др.) относится возможность оценить функциональное состояние почек, а также наличие очаговых дефектов почечной ткани. С развитием нефрологии большое значение для диагностики заболеваний почек, определения способа лечения и прогноза больного приобрела чрезкожная биопсия почек с последующим гистологическим исследованием почечного биопата.

 

 

18