Основные принципы диагностики и лечения хронической раковой боли.

Различают боль ноцицептивную, вызванную стимуляцией нервных окончаний, и нейропатическую, вызванную нарушениями в работе нервов; патологическую каузалгию (симптоматически усиленная боль) с явлениями аллодинии (резкое болевое ощущение в ответ на неболевые стимулы). Нейропатическая боль отличается от ноцицептивной боли тем, что не поддается лечению даже самыми мощными наркотиками, что требует специальной комплексной патокинетической терапии.

Существуют нелекарственные методы борьбы с болью:

1) физические (грелка, чрезкожная электростимуляция нервов);

2) психологические (релаксация, психодинамическая терапия и т. д.)

3) смена образа жизни пациента и о кружающей среды:

– избегать деятельности, провоцирующей боль;

– использовать корсеты, шины, инвалидное кресло;

– при сестринском уходе практиковать осторожные и отлаженные перемещения и манипуляции.

Следует помнить, что бессонница, усталость, тревожность, страх, гнев, грусть, депрессия, скука, психическая изоляция, социальная заброшенность обостряют восприятие боли. А сопереживание окружающих, хорошее настроение, релаксация, творчество – повышают устойчивость к восприятию боли.

Системная фармакотерапия – наиболее простая, доступная и удобная для тяжелобольных. Терапия имеет ступенчатый характер с учетом нарастающей интенсивности ХБС.

ВОЗ предложила 3 ступени устранения боли, соответствующие 3 градациям интенсивности боли. На 1 ступени – при слабой боли, соответствующей начальной фазе ХБС, рекомендуется применять ненаркотические анальгетики + вспомогательные средства, повышающие эффективность анальгезии. На 2 ступени – при умеренной боли и неэффективности анальгетических средств 1 ступени добавляется «малый» или слабый опиат (оплоид). На 3 ступени – при сильной боли – показан переход на сильный оплоидный анальгетик морфин, который тоже сочетают с адъювантами.

Успех ступенчатой терапии ХБС зависит от соблюдения важных условий:

– немедленное начало терапии при первых признаках боли;

– прием анальгетиков не «по требованию» (т. е. при возникновении боли), а «по часам» (с опережением боли);

– выбор оптимального для данного пациента анальгетика (или нескольких), т. к. все они обладают побочными эффектами;

– подробное информирование пациента о назначенных средствах, схеме их приема (выдается на руки в письменном виде) и побочных эффектах;

– возможность связаться с врачом для консультаций в случае неээффективности или плохой переносимости лекарств для быстрой коррекции терапии.

Основные задачи и функции хосписа:

ü формирование новой формы медицинского и социального обслуживания инкурабельных больных - благотворительной медицины;

ü повышение доступности стационарной медицинской помощи больным терминальной стадии и улучшение им медицинской помощи на дому;

ü проведение симптоматического лечения больных в терминальных стадиях, организация им квалифицированного ухода с применением психотерапевтических и традиционных методик;

ü подбор и проведение необходимой обезболивающей терапии;

ü оказание социально - психологической помощи больным и родственникам, обучение родственников навыкам ухода за тяжелобольными.

Хоспис представляет следующие виды помощи:

1. Обследование на дому (выездная служба).

2. Госпитализация на короткое время для оказания экстренной помощи (дневной стационар).

3. Госпитализация пациентов, нуждающихся в постоянном наблюдении и оказании помощи, которая невозможна в домашних условиях (стационар).

Хоспис – это путь к избавлению от страха перед страданиями, сопутствующими смерти, это служба помощи умирающим, которая разрешает самые необходимые проблемы медицинского и психологического характера, обеспечивая достойный для человека процесс умирания.

Философия хосписа:

1. Хоспис обеспечивает достойное качество жизни, по возможности избавляет от стресса и последние ее дни.

2. Смерть признается нормальным процессом (идея эвтаназии не поддерживается).

3. Смерть не пытаются ускорить или задержать.

4. Надеются подготовить больного и его семью к мирному восприятию смерти.

5. Больному помогают признать смерть нормальным жизненным процессом.

6. Пытаются вселить в больного веру в ценность его личности, а также надежду на дни, не омраченные болью.

7. Эти принципы необходимо утвердить в обществе для повышения внимания к процессу смерти.

8. Уход обеспечивает единая команда, которая может состоять из врача, медицинской сестры, социального работника, добровольцев, патронирующих больных на дому, с больным могут также общаться юрист и представитель духовенства.

Принципы деятельности хосписа:

1. Услуги хосписа – бесплатны.

2. Хоспис – дом жизни, а не смерти.

3. Контроль за симптомами позволяет качественно улучшить жизнь пациента.

4. Хоспис является альтернативой эвтаназии.

5. Хоспис – система комплексной, медицинской, психологической и социальной помощи больных.

6. Хоспис – школа поддержки родственников и близких пациента.

Сессия Сондерс оставила нам в наследство руководящие принципы работы хосписа. Она называла их «проверочным списком» для каждого члена команды, по которому они могут сверять свои достижения. Вот эти принципы:

1. Коллектив и каждый сотрудник хосписа должны иметь неодолимое желание продолжать данное дело.

2. Хоспис должен быть независимым: право поступать в него основано только на потребности больного. В хосписе не должно быть коррупции.

3. Хоспис обязан пользоваться уважением в медицинских кругах. Чем больше его врачей являются специалистами-онкологами и чем больше медсестер имеют образование в области паллиативной онкологии, тем большее доверие вызывает хоспис.

4. С самого начала работы хоспису надо иметь службу на дому. Выездная служба является «сердцем» хосписа, потому что для больного, чьи тяжелые симптомы заболевания удается держать под контролем и чья семья умеет и в состоянии за ним ухаживать, естественно жить и умирать дома.

5. Хоспису необходима поддержка правительства.

6. Здание и территория хосписа должны быть привлекательными, но красота интерьера не должна мешать созданию в хосписе домашней обстановки для пациентов.

7. Сотрудники хосписа должны признавать необходимость обучения.

8. Надо постоянно оценивать то, что уже сделано, и не бояться вводить новое (например, организация дневного стационара в дополнение к основным подразделениям – выездной службе и стационару).

9. Хоспис должен быть небольшим. В стационаре достаточно иметь 20-25 коек.

10. Надо позволять больным указывать персоналу, что делать.

11. Нельзя допускать, чтобы хоспис считался только местом для умирания (по мировой статистике, в стационарах хосписа умирают около 30% поступающих больных, а остальные пациенты после проведения курса лечения выписываются домой). Поводами для временной госпитализации являются:

необходимость коррекции какого-либо тяжелого симптома;

необходимость дать отдых родственникам;

социальные показания (одинокий больной, с уходом за которым не справляется выездная служба).

В хосписе возможно выделение коек для пациентов с неонкологическими хроническими заболеваниями, нуждающихся в паллиативной помощи.

12. В хосписе должно быть много персонала, чтобы не было спешки.

13. Команда хосписа должна рассматривать семью пациента как свою составную часть в уходе за больными. Родственники могут находиться в хосписе, когда они и больной этого пожелают. Для отдыха родственников выделяется отдельное помещение.

14. Без постоянного снятия физического и эмоционального стресса у персонала хосписа работа двигаться не будет!

15. Духовная помощь важна в поддержке персонала и пациентов, но понятия «духовное» и «религиозное» не всегда совпадают.

16. Чувство единства команды должно быть выше различий между людьми и группами. Каждый должен постоянно ощущать, что кто-то заботится о нем, и с удовольствием помогать своим коллегам.

17. Следует поощрять сотрудников к открытому общению между собой.

18. Надо иметь желание продолжать задавать вопросы и ухаживать за больными все лучше и лучше.

Основной задачей дома (отделения) сестринского ухода является повышение доступности медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста, страдающим хроническими заболеваниями.

В соответствии с поставленной задачей дом (отделение) сестринского ухода осуществляет:

ü прием, размещение больных и престарелых соответственно профилю заболевания и тяжести их состояния;

ü квалифицированный медицинский уход за больными и престарелыми;

ü  социальное обслуживание больных и престарелых;

ü своевременное выполнение врачебных назначений и процедур;

ü медицинскую реабилитацию больных и престарелых с элементами трудотерапии;

ü динамическое наблюдение за состоянием больных и престарелых;

ü своевременную диагностику осложнений или обострений хронических заболеваний;

ü выписку больных в сроки, установленные органом здравоохранения и закрепленные в договоре (соглашении);

ü оформление одиноких престарелых граждан в дома - интернаты.

ü Дом (отделение) сестринского ухода обеспечивает:

ü первую экстренную и неотложную помощь;

ü своевременный перевод больных и престарелых при обострении хронических заболеваний или ухудшении их состояния, в соответствующие лечебно - профилактические учреждения;

ü периодические врачебные осмотры госпитализированных лиц, в зависимости от состояния, но не реже одного раза в неделю;

ü  консультативную помощь хроническим больным по рекомендации врачей;

ü психологическую помощь и адекватную симптоматическую терапию;

ü питание, в том числе диетическое, в соответствии с врачебными рекомендациями.