Обструктивные, рестрективные.

Можно по разному разделить хронические болезни лёгких, одно из этих делений это две группы:

· С нарушением вентиляции

· Без нарушения вентиляции

Но наиболее известное деление это:

· Обструктивные

· Рестрективные

Обструктивные с чем связаны?

С обструкцией просвета бронха и нарушением прохождения воздуха.

Т.е. идет нарушение дренажной функции и возникает обструкция просвета. Сюда относятся:

· Хронический обструктивный бронхит

· БА

· Бронхоэктатическая болезнь

· Обструктивная эмфизема лёгких

· Хроническая диффузная эмфизема

Рестрективные заболевания.

Когда уменьшается объём лёгочной паренхимы и снижается ЖЕЛ.

К ним относятся интерстициальные болезни.

Все хронические болезни лёгких. Патогенез.

Выделяют 3 механизма патогенеза:

· Бронхитогенный (связано с бронхитами, с нарушением дренажной функции бронхов, лежащей в основе обструктивных болезней)

· Пневмониогенный (связанный с пневмонией и ее осложнениями). Пневмониогенный механизм приводит к развитию какого хронического заболевания лёгких? – хронический абсцесс лёгких.

Пневмонит – это синоним какой пневмонии? – интерстициальной пневмонии.

Т.е. в основе интерстициальной пневмонитогенного механизма идёт иммено пневмонит – воспаление межуточной ткани лёгких с развитием диффузного склероза. Пневмонитогенный механизм приводит к развитию интерстициальной болезни лёгких.ю

В сумме все эти механизмы приводят к развитию эмфиземы лёгких, диффузного пневмосклероза, прекапиллярной легочной гипертензии с развитием легочного сердца.

Хронический бронхит

ВОЗовское определение:

Хроническое заболевание, характеризующееся хроническим воспалением в стенке бронхов, сопровождающееся кашлем с выделением мокроты в течение не менее 3-х месяцев в год на протяжении 2-х лет.

Каждый год по 3 месяца, т.е. поставить диагноз хронический бронхит вы сможете только в том случае, если вы наблюдали больного в течение 2-х лет.

Этиология:

· Курение

· Запыление дыхательных путей

Превалирующим для нас фактором является курение как активное, так и пассивное.

М.б. частые респираторные вирусные инфекции и генетические факторы. Врожденный недостаток функции мерцательного эпителия.

Патогенез зависит от действующих факторов:

-под действием табачного дыма и пыли идет перестройка слизистой оболочки бронха, увеличивается количество бокаловидных клеток, выделяют гиперплазию желёз, возникает гиперпродукция слизи → меняется состав слизи, она становится вязкая → замедляется выделение слизи (особенно в условиях сниженной функции реснитчатого эпителия) → мукоцилиарная недостаточность → обструкция → присоединение вторичной бактериальной инфекции и очень часто она приводит к деструкции бронхов.

Другой механизм.

При наличии вредных факторов и воздействии вирусов – это нарушение в системе клеточного, гуморального иммунитета и тогда к местной иммунодепрессии присоединяется бактериальное воспаление и хронизация процесса.

Классификация хронического бронхита:

По локализации:

· Проксимальный (в крупных бронхах)

· Дистальный

По распространённости:

· Локальный

· Диффузный

Локальный в каких чаще всего бронхах? В каких сегментах бронхов?

2, 6, 8, 9, 10, потому что в них неблагоприятные условия рассасывания экссудата.

Это преимущественно задненижние сегменты, в которых плохо рассасывается экссудат.

По состоянию просвета бронха какие выделяют бронхиты?

· Обструктивный

· Не обструктивный

· (с осмотическим компонентом)

По характеру воспаления:

· Катаральлный

· (катарально – слизистый)

· (катарально – гнойный)

· Гнойный

Обструкция может быть обратимой и необратимой.

Обратимая обструкция - это воспалительные изменения стенки бронхов, отек слизистой, сужение просвета, обструкция →

Это избыточное количество слизи → слизь скапливается и будет обструкция.

Это присоединение бронхоспазма.

Необратимая обструкция – полипозное разрастание слизистой. Полипозный бронхит. Полип остаётся даже после того, как пройдёт воспаление.

Склероз стенки со стенозированием просвета тоже будет необратимая обструкция.

Т.е. даже в стадии ремиссии мы будем видетьо явления обструкции.

Вот хронический бронхит. Как это выглядит:

· Гиперплазия бокаловидных клеток

· Склероз стенки, полнокровные стенки бронха

· Полнокровные сосуды резко расширены

· Инфильтрация воспалительной стенки бронха

Хронический бронхит с бронхоэктазами:

· Расширение просвета бронха

· Деформация бронха

· Макро- и микроскопически гнойный экссудат

· В поле зрения весь бронх не попадает

Что характерно?

· Метаплазия эпителия бронха в многослойный плоский

· Гнойный экссудат. Частично эпителий десквамирован (гнойный экссудат в просвете)

· Стенка склерозирована, с полнокровными сосудами и с воспалительной инфильтрацией.

Осложнения хронического бронхита:

· Ателектаз легкого

· Эмфизема

· Пневмосклероз (диффузный)

· СН

· Легочная недостаточность

· Хронические пневмонии

Какое место бронхопневмония занимает в диагнозе?

Чаще всего бронхопневмония – это осложнение

У кого бронхопневмония может стать основным заболеванием?
У грудных детей, стариков, алкоголиков и наркоманов. Мы еще ставим психически больным (условно), т.к. антипсихотические препараты при разных инфекциях оказывает депрессивный эффект.

Бронхопневмония как осложнение хронического бронхита, бронхоэктазы, хроническая диффузная обструктивная эмфизема лёгких, диффузный сетчатый пневмосклероз и в этом случае при развитии эмфиземы, хронического диффузного обструктивного и пневмосклероза → прекапиллярной лёгочной гипертензии, лёгочного сердца.

Что такое бронхоэктаз?

Стойкое патологическое расширение бронхов с разрушением эластического и мышечного слоёв бронхиальной стенки.

Что такое бронхоэктатическая болезнь?

Это наличие внелегочных изменений, заболеваний характеризующихся определенным комплексом легочных и внелегочных изменений при наличии в бронхах бронхоэктазов.

Какие внелегочные изменения при бронхоэктатической болезни?

· Легочная гипертензия и гипертрофия правого желудочка

· Тканевая гипоксия, тёплый цианоз

· Пальцы в виде барабанных палочек

· Ногти в виде часовых стёкол

Классификация бронхоэктазов:

По происхождению:

· Врожденные (обычно диффузные)

· Приобретенные (после хр. бронхита, осложненного гриппа, осл. кори, тотального некротического панбронхита. Обычно очаговые)

По патогенезу:

· Деструктивные

· Ретенционные

2 основные формы хронического бронхита:

· Катаральный

· Гнойный

Какой из видов бронхитов, какое воспаление предшествует развитию ретенционных бронхоэктазов?

Катаральный

А деструктивных?

Гнойный

По макрокартине:

Ретенционный бронхоэктаз по форме цилиндрический (обусловлено повышением бронх. давления при кашле, равномерное расширение бронха)

Деструктивный бронхоэктаз по форме мешотчатый (потому что никогда не происходит равномерное разрушение стенки бронха гнойным экссудатом)

Деструктивные – при гнойном или некротическом бронхите

Ретенционные – при катаральном бронхите

Осложнения бронхоэктазов:

· Легочные (кровотечение, перифокальное воспаление, амилоидозы лёгочные)

· Внелёгочные (амилоидоз, лёгочная гипертензия, лёгочное сердце, лёгочное кровотечение)

ПО механизму какое кровотечение?

Аррозивное кровотечение (per diabrosin)

Экссудат просто разъедает стенку бронхоэктазов и поэтому возможно перифокальное воспаление, возможен абсцесс легкого, возможна эмпиема плевры.

Плоскоклеточная метаплазия и дисплазия эпителия бронхов → это предрак. Для рака лёгкого плоскоклеточная метаплазия имеет большое значение в развитии рака лёгкого. Какого рака? По локализации – центральный (встречается гораздо чаще).

Эмфизема

Это синдром, который характеризуется стойким расширением воздухоносных путей (дистальных, терминальных бронхов)

Делится на две группы:

Недеструктивная форма (без разрушения эластического и коллагенового контакта???)

Деструктивная форма

К недеструктивным формам относятся:

· Викарная (компенсаторная)

· Старческая (инволютивная)

· Острая (вздутие легких, наблюдается при приступах БА)

Остальные это деструктивные формы:

· Первичная (идиопатическая)

· Хроническая диффузно – обструктивная

· Хроническая очаговая

· Межуточная

По морфологии выделяют две формы:

· Центроацинарная (когда идёт расширение только центральных отделов ацинусов)

· Панацинарный (расширение всех отделов ацинусов)

Диффузная эмфизема приведет к лёгочному сердцу.

Легкое увеличено в размерах, межальвеолярные перегородки тонкие, капилляров нет, редуцировано капиллярное русло, уменьшается количество капилляров → ↑ давление в легких → возникает гипертрофия миокарда правого желудочка, в отличие от левого он имеет гораздо меньший предел компенсации и быстрее развивается декомпенсация.

Макро:

Диффузная эмфизема. Здесь легкие резко увеличены в размерах и практически полностью закрывают сердце своими передними краями.

Буллезная эмфизема. Буллы пузыри образуются субплеврально. Буллезная эмфизема является одной из причин развития спонтанного пневмоторакса.

Хронический абсцесс лёгкого.

Стенка хронического абсцесса имеет 3 слоя:

· Пиогенная мембрана

· Грануляционная ткань

· Соединительная ткань

Пиогенная мембрана это гной, он фиолетового цвета

Грануляционная ткань большим к-ом вновь образованных сосудов тонкостенных и по периферии соеденительная ткань, а дальше уже пойдет лёгочная ткань.

Хронический абсцесс имеет лёгочные и внелёгочные осложнения:

Лёгочные:

· Гангрена лёгкого

· (эмпиема плевры) пиопневмоторакс

· Кровотечение

· Бронхогенная диссеминация

· Аррозивные кровотечения

· Легочный вторичный амилоидоз, как и при хроническом гнойном воспалении

ИБП (интерстициальные болезни лёгких)

Группа заболеваний, общим для которых является первичное воспаление в межальвеолярной интерстиции с развитием двустороннего диффузного пневмофиброза

Классификация (по этиологии):

· С установленной этиологией

· С неустановленной этиологией

К ИБП с установленной этиологией относятся пневмокониозы.

Межуточные пневмонии относят к интерстициальным болезням потому что в конце концов двусторонний диффузный пневмофиброз. До этого пневмония.

Экзогенный аллергический альвеолит

Легкое фермера, легкое птичника связано с вдыханием пыли содержащей какие-то химические элементы, удобрения, птичьего корма.

Остальные неустановленной этиологии. Т.е. с установленной этиологией всего 3 группы.

· Идиопатический фиброзирующий альвеолит острая форма которого называется болезнь Ханнана – Рига

· Вторичный фиброзирующий альвеолит при системной склеродермии м.б. при системной красной волчанке

Но все они независимо от этиологии всегда протекают в три стадии:

· Альвеолит

· От дезорганизации альвеолярных структур с образованием пневмофиброза

· Сотовое легкое

В исходе развивается прекапиллярная легочная гипертензия с развитием легочного сердца.