Часть 3. Практические приемы работы во время терапии нарушений сенсорной интеграции

 

После проведения диагностики процесса сенсорной интеграции ребенка, специалист выстраивает индивидуальную программу терапии нарушений, которая соотвествует потребностям ребенка. Для построения программы специалист руководствуется общими приинципами терапии, а также учитывая закономерности развития восприятия ребенка. Универсальных программ, которые применимы для разных детей не существует, как не существует одинаковых по развитию и активности детей.

 

Общие закономерности развития можно увидеть в следующей таблице:

 

 

Следуя этой закономерности необходимо планировать программу и каждую встречу с ребенком по следующим направлениям:

1. Помощь ребенку в удовлетворении его сенсорного поиска и голода;

2. Помощь ребенку в ориентации в «новом» теле после того, как потребность в определенных ощущениях снижается. Ребенку нужна поддержка в том, чтобы заново научиться понимать свое тело и учитсья им пользоваться в тех навыках, которые ребенок уже умел делать. В процессе закрепления навыков ребенок сможет освоить новый уровень их выполнения;

3. Помощь ребенку в освоении совершенно новых для него навыков, используя метод «двух шагов»: ребенок выполняет какой-либо навык настолько, насколько он это умеет, следующий небольшой шаг в этом навыке ребенок выполняет с поддержкой взрослого до тех пор, пока он не освоит его полностью. Обучение новым навыкам происходит через освоение его маленькими шагами;

4. Закрепление новых возможностей ребенка в обучающей деятельности: тренировка усидчивости и концентрации внимания, умение наблюдать за действиями другого человека, умение копировать за ним, а также эффективно вступать в коммуникацию, развивая речь.

 

Практические приемы для терапии сенсорного поиска и голода:

 

Вид сенсорного поиска	Терапевтические мероприятия
1. Проприоцептивная гипочувствительность	- физическая нагрузка на все тело (раскачивание на качели стоя, перетаскивание и ношение тяжелых предметов) - ношение утяжелителей (жилета, на ноги, на предплечьях – общий вес утяжеления до 25% от веса ребенка) - точечный сдавливающий суставной массаж - игры с большими подушками в «сэндвич» - разрешенное падение в подушки с качели - крепкие объятия взрослого - игра в лошадку на маминой или папиной спине - преодоление полосы препятствия - прикладывать мини-вибромассажер точечно (не возить по телу!) к суставам
2. Вестибулярная гипочувствительность	- раскачивание на качелях с одной точкой крепления в разные стороны и в разных плоскостях - ношение утяжелительного жилета во время раскачивания (обязательно!) - прикладывать мини-вибромассажер к области нижней челюсти, области шеи и ушей - давать засовывать в рот мини-вибромассажер, использовать электрическую зубную щетку для чистки зубов - игры, в которых необходимо проявлять усидчивость, организовывать на качели или на мяче - позволять ребенку много кувыркаться, висеть вниз головой, кружиться на качели
3. Тактильная гипочувствительность	- бинтовать ребенка эластичными бинтами, словно компрессионное белье - дать возможность ходить и ползать по тактильным дорожкам - играть с сыпучими материалами
4. Соматическая гипочувствительность	- все рекомендации, относящиеся к проприоцептивной и тактильной гипочувствительности – балансировка и развитие данных систем приведет к тому, что соматическое ощущение улучшится
5. Зрительная гипочувствительность	- играть в ребенком в игры, где необходимо попадать в цель (катить мячик с горки вниз в коробку, кидать мешочек с крупой вниз в коробку, кидать в мишень куски глины или теста) - бросать предметы во время раскачивания на качели в контейнер - хватать предметы из рук взрослого во время раскачивания на качели - играть в шарогоны разных размеров (лабиринты с шариками, с машинками) - использовать визуальные подсказки в виде картинок - совмещать зрительную стимуляцию с вестибулярной
6. Слуховая гипочувствительность	- использовать игру на барабанах в качестве тренажера слухового восприятия (выделять определенные звуки из общего фона, концентрироваться на одном звуке) - использовать звуки с разной частотой во время разных видов деятельности (изохронные тона от 10 до 20 Гц)

 

Практические приемы для регулирования сенсорной защиты:

 

Вид сенсорной защиты	Терапевтические мероприятия
1. Тактильная гиперчувствительность	- не прикасаться до ребенка до тех пор, пока он сам не разрешит физический контакт - носить утяжелители (жилет, на ноги, общий вес максимум 25% от веса ребенка) - предоставить ребенку «убежище» - темную картонную коробку, куда ребенок может прятаться при необходимости - усиливать проприоцептивную нагрузку, которая автоматически понижает тактильную гиперчувствительность - использовать пену для бритья и пальчиковую краску во время купания, а также щетку с силиконым ворсом вместо мочалки - прикасаться к ребенку точечно, в области суставов
2. Зрительная гиперчувствительность	- использовать вестибулярную нагрузку, раскачиват ребенка строго в горизонтальном положении (качель крепится за 2 или 4 точки крепления), либо строго вертикально (батут, гамак) - кружить ребенка вокруг своей оси на качели в то время, когда он смотрит на один стимул (например, взрослый пускает мыльные пузыри, ребенок смотрит на них во время кручения) - помогать ребенку смотреть на предметы во время горизонтального раскачивания (ребенок сначала замечает предмет с помощью периферийного зрения, при приближении к нему на качели предмет переводить в центральное поле зрения, дать возможность его схватить руками)
3. Слуховая гиперчувствительность	- использовать наушники, чтобы уменьшить громкость обычных звуков для ребенка - усилить вестибулярную нагрузку, которая компенсирует слуховую гиперчувствительность
4. Вкусовая гиперчувствительность	- повышенная вкусовая чувствительность спровоцирована повышенной тактильной чувствительностью, еда определенной консистенции, чаще твердая пища, провоцирует отказ от нее. Необходимо повышать проприоцептивную нагрузку, снижать общую тактильную чувствительность, при первых признаках улучшения внутреннего баланса ощущений предлагать ребенку новую пищу, желательно в сотрудничестве с поведенческим терапевтом.

 

Практические приемы для терапии нарушений праксиса:

 

Компонент праксиса	Терапевические мероприятия:
1. Нарушение идеации	- играть с ребенком в те игры, которые ему знакомы и им любимы, предлагая ребенку один новый вид игры, дополнительно к тем, что уже имеет ребенок. Важно дать ему время усвоить новый вид игры, затем научить его играть следующему - предлагать ребенку проходить полосу препятствия, которую ребенок точно пройдет своими силами один раз. Предложить пройти полосу препятствия еще раз, но одно из препятствий усложнить. Можно ребенку предлагать помощь, подсказывать, показать способ преодоления этого препятствия. Если ребенок решит несколько раз остаться на этом препятствии и тренировать новый навык – надо дать ему возможность - использовать картинки для обозначения разных способов игры, которые будут всегда на виду у ребенка. Они будут служить ему подсказкой, шпаргалкой для того, чтобы выбирать идею из предложенных
2. Нарушение планирования действий	- использовать визуальные расписания из картинок, алгоритмы, которые помогут ребенку отриентировать в том, что необходимо делать сначала, что потом - использовать задания, у которых есть четкое начало и четкий конец, чтобы у ребенка формировалось четкое представление о структуре «событий»: донести предмет на место, собирать игрушки в коробку, собирать цилиндры Монтессори - усложнять игровые действия ребенка, создавая для него задачу, когда надо сделать 2 действия друг за другом: взять предмет в одном месте, принести его в другое, держать предмет в руках, идти по скамеечке, пройти через препятствие и в конце обнять маму
3. Практическая реализация движений	- помогать ребенку осознавать свои действия через когнитивный компонент (до начала действия проговорить о том, как сделать действие, показать образец движения, дать время ребенку пробовать и экспериментировать без оценки качества сделанного действия) - учить ребенка делать часть действия, остальное с поддержкой взрослого, чтобы ребенок не расстраивался из-за неудач

 

Данные рекомендации носят общий характер и помогают специалисту выбрать правильное направление для терапии нарушений сенсорной интеграции у ребенка. После проведения диагностики специалист планирует и подготавливает каждую сессию индивидуально.

Важно придерживаться общего плана занятий, чтобы помочь ребенку эффективно преодолевать свои трудности.

 

Пример практической работы.

 

Ваня, 1 год 7 мес, по результатам диагностики АДОС был выявлен высокий риск расстройства аутического спектра. Ваня демонстрирует низкую усидчивость во время всех игр и рутин, играет исключительно в маленькие машинки, крутит у них колески, раскидывает игрушки, которые ему попадаются в руки, сопротивляется попыткам усадить его поиграть подольше. У него очень краткосрочный визуальный контакт, Ваня с трудом может копировать действия другого человека. Он кушает только определенную еду, и она должна быть пюрированной. Он не любит сидеть долго, а если садится, то в позиции W-положение. Также Ваня не терпит положение лежа на спине, из-за этого у него большие трудности, чтобы заснуть. Маме нужно долго носить его на руках и сильно раскачивать, чтобы Ваня мог заснуть, при этом ему необходимо сосать соску. Мама рассказывает, что Ване очень нравится, когда папа с ним играет – он его интенсивно подбрасывает, прижимает к себе, кувыркает, валяется с ним на полу кубарем, а когда они гуляют вместе, тот качает его сильно на качели. Ваня при этом много смеется, смотрит долго и внимательно папе в глаза, просит продолжить эти игры постоянно. На прогулках с мамой Ване не так интересно, она пытается гулять с ним на детских площадках, уговаривает его забираться по лесенке, скатиться по горке, лазать по гимнастическим сооружениям, как это делают его сверстники. Но Ваня совсем не любит это делать. Перед лесенкой он стоит как вкопанный, держится крепко руками за перила, и если мама его подталкивает, начинает громко кричать. То же самое происходит, если мама посадит его сама на горку и предложит с нее скатиться. Кроме как быстро бегать, Ваня еще ничему не научился. При этом ему совсем не интересно это делать вместо со своими сверстниками, их он избегает. Он бегает с детьми постарше и взрослыми. Мама пришла к главным вопросом – как учить Ваню обычным навыкам? Как научить его повторять свои действия, научить разговаривать, самостоятельно кушать, одеваться и раздеваться?

 

В результате диагностики нарушений сенсорной интеграции у ребенка были выявлены следующие особенности развития:

1 направление – выявлен общий пониженный мышечный тонус, трудности с удержанием постурального контроля, в результате которого развивается патологическая форма сидя (W-образное сидение). Общий уровень физического развития также задерживается, ребенок освоил только прямохождение и бег.

2 направление - ребенок демонстрирует формы сенсорной защиты: тактильная и зрительная гиперчувствительность; а также формы сенсорного поиска: проприоцептивная и вестибулярная гипочувствительность.

3 направление – ребенок демонстрирует трудности с пересечением средней линии своего тела как в крупно-моторных, так и в мелко-моторных играх, что приводит к малому репертуару игровых действий. Также ребенку сложно удерживать взгляд на движущихся предметах в центральном поле зрения, двигать плавно глазами, а также пересекать глазами среднюю линию.

4 направление – уровень сформированности праксиса у ребенка достаточно низкий, игровой репертуар бедный (демонстирирует 2-3 действия с любым предметом), любые препятствия обходит стороной

5 направление – адаптационные навыки и навыки справляться со стрессовыми ситуациями на стадии формирования, ребенку реагирует криком на изменения в ходе игры, рутины, а также ему сложно адаптироваться к новым помещениям и людям

6 направление – базовые навыки обучения сформированы фрагментарно, ребенок усваивает больше простых неспецифических действий с предметами, с трудом может наблюдать за другим человеком, копировать его действия, поддерживать эффективную коммуникацию.

 

Для терапевтических встреч специалистом были выбраны 5 любимых игровых материалов Вани. Это были машинки, мыльные пузыри, мячики разных размеров и веса, деревянный паззл и бутылка, куда бросаются шарики-прыгунки.

Также специалист готовил для сессии тяжелый жилет, качель-платформу, гамак, тяжелые мешочки с крупой, жвачку для рук, которая не липнет. В игровом помещении находится горка, огромные мешки с поролоном.

 

На встречах со специалистом Ваня с удовольствием играл в те игры, которые ему были знакомы. Специалист мог активно менять место, куда Ваня мог сесть и собирать паззлы, перебирать машинки. Начало сессии обычно проходило с того, что Ваня стремился попасть в игровую, где он мог играть и ему не запрещали ничего. Но для этого надо было перебраться через огромную подушку, которая переграждала вход. Ваня сначала был растерян, пытался протиснуться рядом с подушкой, но это не помогло. Он сердился, кричал, стучал по подушке руками. Когда он успокаивался, он позволял маме, которая была все это время рядом с ним, помочь ему преодолеть это препятствие. Мама вначале сама двигала ногами Вани, чтобы помочь ему забраться на подушку, руками он цеплялся сам, а с другой стороны подушки Ваню подхватывал специалист, который помогал ему правильно спускаться вниз: развернуть все тело, поставить одну ногу на пол, потом другую. С каждым разом Ваня все быстрее и быстрее начинал это действие, не расстраивался, когда видел подушку, а в какой-то момент полностью самостоятельно начал перелезать через подушку и получать от этого настоящее удовольствие.

По такому же принципу специалист организовывал для Вани все первые встречи: большое количество препятствий, которые ему необходимо преодолевать, чтобы получить желанные игрушки:

· пролезть под горкой, забраться на горку (3 ступеньки), забраться на подоконник

· пройти по узкой поверхности, протиснуться между мешками, перелезать через два и три мешка подряд

· забраться на свободно висячую качель, чтобы сидя на ней играть

· выбираться из гамака самостоятельно и планировать свои действия так, чтобы не удариться головой о пол и др.

Во время всех этих упражнений Ваня носил тяжелый жилет (25% от его веса). Утяжелитель позволил ему гораздо дольше оставать сидеть во время игры с другим человеком, не срываться и не убегать, сидеть правильно ножками вперед, а также удерживаться сидя и стоя на качели. Жилет помогает Ване удерживать равновесие, понимать середину своего тела, относительно которой ему нужно много переворачиваться и крутиться.

 

Раскачивание на качели тоже нравится Ване, он с большим удовольствием залезает на качель и радуется любому раскачиванию – чем сильнее, тем лучше. Но чем сильнее качается качель, тем сложнее Ване удержать равновесие и он качается на ней лежа на животе. Это удобная поза для того, чтобы развивать у Вани способность пользоваться центральным зрением. Для этого мама предлагает Ване поймать интересный предмет из ее рук, когда он подлетает к ней на качели. Одновременно это упражнение развивает праксис: необходимо запланировать и реализовать план действий по захвату игрушки в движении.

Специалист использует разные качели, что создать для Вани максимальный вестибулярный опыт, насытить его потребность в стимуляции вестибулярного аппарата. Иногда Ваня предпочитает вместо качели приложить к уху мини вибромассажер, особенно, когда он спокойно сидит и играет. От глубокой вибрации вестибулярный аппарат получает также много стимуляции, как и во время раскачивания, только не надо для этого куда-то перемещаться.

 

Специалист не ограничивает физическую активность Вани на встречах. Он помогает с помощью тяжелых предметов, организованной деятельности и дополнительных приспособлений, как утяжелители, карточки, эластичные бинты, тейпы, веревочки сделать обычные действия Вани более эффективными и информативными для его мозга. Во время такой интенсивной деятельности у него появляются новые способности, возможности учиться новому, и в этот момент специалист предлагает Ване игры, которые вызывают у обычного малыша восторг: игры на взаимодействие, мелко-моторные игры, требующие усидчивости и концентрации внимания, игры, требующие копирования, а также игры с неструктурированным материалом, как фасоль, песок, тесто.

 

Каждая из этих игр требует высокого уровня организации своих психических функций и контроля над своим телом, чтобы оно было послушным и высокофункциональным «инструментом». Как только у ребенка освобождается его мозг от ресурсо-затратных компенсаторных механизмов, регулирующих дисбаланс восприятия ощущений, ребенок начинает быстрее и эффективнее обучаться.

Это становится особенно заметно, когда ему после несколько встреч становится легче сидеть и играть одной игрушкой не 1 минуту, а 10, потому что его не тревожат вестибулярная и проприоцептивная система, не будоражит тактильная система, не обманывает зрительная система, тело лучше слушается, появляется горадо больший репертуар игровых действий и способность понимать происходящее дает более качественный контроль за всем вокруг происходящим.