Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Клинический диагноз и его обоснование
Итогом диагностического процесса является клинический диагноз, который состоит из: основного, осложнений основного и сопутствующего. Необходимо определить форму заболевания, стадию патологического кожного процесса. Примеры правильной формулировки клинических диагнозов: Пример 1. Основной – Хроническая микробная (варикозная) экзема нижней трети правой голени в стадии обострения. Осложнения – Распространенные аллергиды туловища, верхних и нижних конечностей. Сопутствующий – Варикозное расширение вен нижних конечностей.
Пример 2. Основной – Распространенный вульгарный (монетовидный) псориаз, прогрессивная стадия, зимняя форма. Псориаз ногтевых пластин кистей и стоп. Осложнения – Псориатическая артропатия голеностопных и коленных суставов. Сопутствующий – Гипертоническая болезнь II ст.
Пример 3. Основной – Рубромикоз стоп, сквамозно-гиперкератотическая форма с поражением ногтевых пластин по гипертрофическому типу. Осложнения – нет. Сопутствующий – Отрубевидный лишай. Для обоснования диагноза нужно учитывать жалобы больного, данные анамнеза, объективного исследования и результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики (в том числе – специальных дерматологических). Необходимо приводить типичные для этого заболевания проявления и признаки, обобщая и резюмируя их. Не следует приводить «лишнюю информацию», которая никоим образом не способствует установлению диагноза. Так, из анамнеза заболевания следует выбирать только характерные клинические признаки: причина начала болезни, его течение, частота и сезонность обострений, их причины и т.п. Из анамнеза жизни, для постановки диагноза могут быть полезны данные об отягощенной наследственности, о профессиональных вредностях (при профессиональных дерматозах). Из результатов дополнительных методов исследования также следует приводить лишь те, которые подтверждают диагноз. Обоснование должно отражать ход клинического мышления над больным. Если какой-либо из симптомов, обнаруженных у больного, не укладывается в клиническую картину данного заболевания, не следует обходить его молчанием; напротив, нужно попытаться объяснить его происхождение.
Внимание! Ошибки, наиболее часто встречающиеся при написании этого раздела: – Не следует приводить сведения, которые не подтверждают диагноз, например, «проходил лечение в Комсомольской ЦРБ», «районный дерматолог выставил диагноз …», «поступил в РКВД» и т.п. Также не нужно в обосновании ссылаться на результаты дополнительных методов исследования, которые не подтверждают диагноз.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
В этом разделе проводится дифференциальный диагноз с 2-4 заболеваниями кожи, имеющими сходную клиническую картину. Основой дифференциального диагноза должны служить проявления заболевания, которые имеются у курируемого больного. В результате последовательного сопоставления и сравнения данных анамнеза, субъективных и объективных клинических симптомов, данных лабораторных и инструментальных методов исследования выявляются дифферециально-диагностические признаки, позволяющие исключить у курируемого больного каждое из перечисленных выше заболеваний. Дифференциальный диагноз можно привести в виде текста или таблицы.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Лечебная тактика в каждом конкретном случае определяется состоянием кожного процесса, наличием осложнений, сопутствующих заболеваний, полом, возрастом, данными анамнеза о переносимости лекарственных средств в прошлом. Описывается комплекс лечебных мероприятий, отвечающий современным принципам лечения данного дерматоза: режим, диета, общее лечение (системная терапия), местное лечение, физиотерапия. В большинстве случаев для дерматологического больного требуется соблюдение общего режима, при тяжелых, генерализованных заболеваниях кожи необходимо выполнение палатного или постельного режима. В лечении многих заболеваний кожи большое значение имеет диетотерапия. Указывается стол по Певзнеру (для большинства больных – стол № 15). Обязательно следует перечислить продукты и напитки, которые необходимо исключить из рациона больного. Далее приводят медикаментозное лечение. Начинать следует с общей (системной) терапии. Лекарственные препараты удобно приводить по группам. Уместно коротко привести цель применения медикаментов этой группы.
После этого выписывается 1-2 рецепта. Пример 1. Антигистаминные средства – с противоаллергической, противозудной и седативной целью: Rp: Sol. Tavegili 0,1% – 2 ml D.t.d. N. 5 in amp. S. По 2 мл внутримышечно 1 раз в день # Rp: Tab. Zyrteci 0,01 D.S. По 1 таблетке 1 раз в день (вечером) Для препаратов, принимаемых внутрь, следует указывать отношение к приему пищи (кроме препаратов, принимаемых независимо от приема пищи). Назначение сильнодействующих препаратов (системных глюкокортикостероидов, цитостатиков, ароматических ретиноидов) должно быть обосновано – тяжелое течение, большая распространенность кожного процесса, неэффективность других методов. В последние годы в отечественной медицине несколько изменилось отношение к иммунотерапии. Препараты с иммуностимулирующим, иммуномодулирующим действиями рекомендуется назначать только после иммунологического исследования и по рекомендации иммунолога. Далее приводится наружная (местная) терапия. При многих заболеваниях кожи (экзема, дерматиты, псориаз и др.) наружная терапия назначается в зависимости от состояния кожного процесса (по принципу «раздраженного не раздражай»). Это должно быть отражено в клинической истории болезни. Как и в системной терапии, должны быть приведены рецептурные прописи основных лекарственных средств. Приводятся методы физиотерапии, показанные курируемому пациенту. Внимание! Ошибки, наиболее часто встречающиеся при написании этого раздела: – Совершенно недопустимы ошибки в названии препаратов, дозировках, пути и кратности введения; – При написании лечения должна соблюдаться очередность: «режим → диета → общая терапия → местная терапия → физиотерапия».
ДНЕВНИКИ
Дневники необходимы для отражения динамики состояния пациента. В клинической истории болезни приводятся дневники двух дней курации. Каждый дневник должен содержать следующую информацию: 1. Дата. Можно вынести в начало дневника данные о температуре тела, пульсе, АД. 2. Жалобы. В динамике больной может отмечать улучшение или ухудшение самочувствия, уменьшение или усиление зуда, мокнутия и т.п. 3. Общее состояние больного. 4. Состояние внутренних органов (коротко). Физиологические отправления. Сон, аппетит. 5. Местный статус. Отражается динамика патологического кожного процесса: эволюция элементов, изменение выраженности гиперемии, мокнутия, шелушения, появление свежих высыпаний. 6. В завершение дневника приводятся новые назначения: лекарственные препараты, лабораторные и инструментальные исследования, рекомендации по диете и режиму. Если новых назначений нет, пишут – «лечение продолжать».
Пример написания дневника у больного с микробной экземой: 05.09.2007. t – 36,7 ºС. Жалобы на умеренный зуд в очаге на левой голени. Отмечает улучшение самочувствия, уменьшение мокнутия в очаге. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы вне высыпаний обычно окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД –16 в 1'. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС –72 в 1', АД –120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края правой реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Сон, аппетит не нарушены.
Status localis: В очаге на левой голени отмечается уменьшение эритемы, отека, мокнутия, свежих везикул и пустул нет, корочки отпадают. С 06.09.2007 вместо кларитина назначен кетотифен внутрь по 0,001×2 раза в день, во время еды.
Bнимание! Ошибки, наиболее часто встречающиеся при написании этого раздела: – Недопустимо изменять порядок данных в дневнике; – Дневники обязательно должны отражать динамику состояния пациента.
РЕКОМЕНДАЦИИ, ПРОГНОЗ
В рекомендациях указываются (в зависимости от патологии курируемого больного): – необходимая диета; – рекомендации относительно режима труда и отдыха, гигиенического режима кожи; – план дальнейшего медикаментозного лечения (при необходимости); – рекомендуемое дообследование: лабораторные и инструментальные методы, консультации смежных специалистов и т.п.; – обработка обуви и носок (при микозах стоп) и т.п. Прогноз должен быть указан для жизни, здоровья, трудоспособности. Прогноз для жизни у подавляющего большинства больных с заболеваниями кожи благоприятный. Прогноз для выздоровления может быть неблагоприятным (псориаз, пузырчатка и др.), сомнительным (хроническая экзема, красный плоский лишай, атопический дерматит и др.), благоприятным (дерматиты, токсидермии, острая экзема, большинство инфекционных заболеваний кожи и др.). Неблагоприятный прогноз для трудоспособности будет у больных пузырчаткой, тяжелым артропатическим псориазом и др. Не следует приводить прогноз для трудоспособности для больных, достигших пенсионного возраста, имеющих группу инвалидности в связи с сопутствующими заболеваниями.
ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
В этом разделе приводятся учебники, руководства, монографии, журнальные статьи, которыми пользовался куратор при написании истории болезни с полным указанием выходных данных (автор, название, место издания, год и страницы).
|
|||||||
Последнее изменение этой страницы: 2021-03-09; просмотров: 52; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.19.31.73 (0.011 с.) |