Местный статус (status localis)

Это один из важнейших разделов клинической истории болезни, где описываются высыпания на коже и видимых слизистых, патологические изменения ногтевых пластин на момент осмотра. В местном статусе не надо приводить ощущения больного, динамику высыпаний.

Порядок описания патологического кожного процесса должен быть следующим:

1. Распространенность. Патологический кожный процесс может быть ограниченным, распространенным, генерализованным. Ограниченный кожный процесс охватывает только одну анатомическую область, распространенный – несколько анатомических областей, генерализованный (универсальный) –всю или практически всю кожу.

2. Симметричность (асимметричность) поражения.

3. Локализация патологического процесса.

4. Характер высыпаний (воспалительный, невоспалительный).

5. Описание первичных, а затем – вторичных морфологических элементов проводится по следующим признакам:

– величина (приблизительные размеры);

– цвет (его оттенки);

– границы (четкие, нечеткие);

– форма (плоская, конусовидная, полушаровидная);

– очертания (конфигурация) (округлая, овальная, полигональная, полициклическая, мелко- и крупнофестончатая);

– поверхность (гладкая, блестящая, шероховатая, шелушащаяся, бугристая);

– консистенция (мягкая, плотная, плотно-эластическая, твердая, деревянистая);

– группировка (в кольца, дуги, парность элементов при чесотке).

Заболевания кожи бывают мономорфные (высыпания представлены только одной разновидностью первичных морфологических элементов) – псориаз, красный плоский лишай, пузырчатка и др. При полиморфных дерматозах высыпания представлены несколькими разновидностями первичных элементов (экзема, токсидермия, герпетиформный дерматит Дюринга и др.). Кожный процесс при полиморфных болезнях кожи описывают в виде «очагов».

Пример описания «status localis» у больного с диагнозом «Распространенный вульгарный псориаз, прогрессивная стадия. Псориаз ногтевых пластин»:

Кожный процесс носит распространенный симметричный характер. На коже волосистой части головы, туловища, разгибательных поверхностей конечностей, области крестца отмечаются ярко-красные папулы и бляшки диаметром до 5-6 см. Поверхность элементов покрыта сероватыми чешуйками, по периферии –яркий ободок без шелушения. Феномен Кебнера (+) положительный –отмечаются свежие высыпания по ходу ссадин, царапин.

Ногтевые пластины стоп и кистей несколько утолщены, тусклые. Симптом «наперстка» (+) положительный.

Пример описания «status localis» у больного с диагнозом «Микробная экзема правой кисти»:

Кожный процесс носит ограниченный асимметричный характер. На коже тыла правой кисти отмечается очаг овальной формы 6×4 см с четкими контурами. В очаге на фоне яркой эритемы отмечаются мелкие узелки, пузырьки с серозным содержимым, гнойнички, точечные мокнущие эрозии, серозно-гнойные корочки, чешуйки.

Bнимание!

Ошибки, наиболее часто встречающиеся при написании этого раздела:

– В этом разделе не следует указывать субъективные ощущения пациента, динамику высыпаний.

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Выставляется только на основании жалоб, данных анамнеза, общего и местного статуса. Обоснование предварительного диагноза приводить не надо.

При микозах стоп, микроспории, трихофитии, демодикозе и некоторых других заболеваниях до лабораторного подтверждения диагноза можно говорить лишь о клиническом подобии. То есть, предварительный диагноз должен звучать не «рубромикоз стоп», а «микоз стоп клинически».

 

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО И ПОЛУЧЕННЫЕ ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ (СПЕЦИАЛЬНЫХ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ) МЕТОДОВ

ОБСЛЕДОВАНИЯ

Для обследования больных в дерматологии применяется большое разнообразие лабораторных и инструментальных методов (общеклинические, цитологические, гистологические, микробиологические, специальные дерматологические и др.). Все взрослые пациенты стационаров РФ должны проходить следующий клинический минимум: общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование кала на яйца глистов, анализ крови на сифилис (РМП), анализ крови на сахар, рентгенологическое исследование органов грудной клетки.