Размеры и масса сердца у детей

 Величина сердца у новорождённого относительно больше, чем у взрослого, и составляет 20-24 г, т.е. 0,8-0,9% массы тела (у взрослых 0,40,5%). Увеличение размеров сердца наиболее интенсивно происходит в течение первых 2 лет жизни, в 5-9 лет и во время полового созревания. Масса сердца удваивается к концу первого года жизни, утраивается к 2-3 годам, к 6 годам увеличивается в 5 раз, а к 15 годам увеличивается в 10-11 раз по сравнению с периодом новорожденности. Правый и левый желудочки у новорождённых примерно одинаковы по величине, толщина их стенок составляет около 5 мм, а стенок предсердий - около 2 мм. В последующем миокард левого желудочка растёт быстрее, чем правого. Стимуляторами роста левого желудочка служат возрастающие сосудистое сопротивление и АД. Масса правого желудочка в первые месяцы жизни может уменьшиться вследствие снижения сопротивления в сосудах лёгких и закрытия артериального протока. К концу первого года жизни масса левого желудочка в 2,5 раза превышает массу правого желудочка, а у подростка - в 3,5 раза. К 12-14 годам толщина стенок левого желудочка достигает 10-12 мм, а правого увеличивается лишь на 12 мм, предсердий - на 1 мм. 

Различные отделы сердца увеличиваются неравномерно: до 2 лет более интенсивно растут предсердия, с 2 до 10 лет - всё сердце в целом, после 10 лет увеличиваются преимущественно желудочки. Форма сердца у детей Форма сердца у новорождённых шарообразная, что связано с недостаточным развитием желудочков и относительно большими размерами предсердий. Ушки предсердий большие и прикрывают основание сердца. Верхушка его закруглена. Магистральные сосуды также имеют относительно большие размеры по сравнению с желудочками. После 6 лет форма сердца приближается к овальной (грушевидной), свойственной взрослым. Относительные размеры предсердий уменьшаются, желудочки вытягиваются и становятся более массивными.

ПОЛОЖЕНИЕ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ

из-за высокого стояния диафрагмы сердце новорожденного расположено более горизонтально. Косое положение оно принимает к году жизни.

МАССА СЕРДЦА

равна 0,8 то общей массы тела (20-24гр.). К концу первого года вес сердца удваивается, к 3 г. Увеличивается в 3 раза, в дошкольном и младшем школьном рост замедляется и ускоряется в период полового созревания. К 17 годам оно увеличивается в 10 раз.

 СТРОЕНИЕ СЕРДЦА

 у детей раннего возраста мышца сердца не дифференцирована, поперечная исчерченность отсутствует, эластических волокон очень мало. С ростом ребенка мышечные волокна уплотняются, появляются грубая соединительная ткань, появляется поперечная исчерченность мышц.

ОСОБЕННОСТЬ СОСУДОВ.

 Сосуды подводят и распределяют кровь по органам и тканям их просвет у детей относительно широк. По ширине артерии равны венам. Соотношение по диаметру составляет 1:1. затем венозное русло становится шире и к 16 годам соотношение равно 1:2. рост артерий и вен часто не соответствует росту сердца. Стенки артерий более эластичны, чем вен. С этим связаны меньшие показатели периферического сопротивления, АД, и объёма кровотока у новорожденных стенки сосудов тонкие в них плохо развиты мышечные и эластические волокна, до 5 лет быстро растет мышечный слой и к 12 годам структура сосудов у детей такая же, как у взрослых. Стенки сосудов более проницаемы и более ломкие. Повышается риск отёчного синдрома и геморрагического синдрома.

ЧАСТОТА ПУЛЬСА
Существует зависимость, чем младше новорожденный, тем чаще пульс.
Новорожденный – 120-160 уд./мин.
К 6 мес. – 130-135 уд./мин.
К году – 120-125уд./мин.
К 2 – 110-115
к 3 – 105-110
к 4 – 100-105
к 5 – 98-100
к 7 – 85-90
к 10 – 78-85
к 15 -70-76

АД
у детей тем ниже АД, чем младше ребенок.
Систолическое давление: новорожденный – 74 – 76 мм.рт.ст.
к году - 100 мм.рт.ст.
к 5 – 110 мм.рт.ст.
к 10-12 – 100-125 мм.рт.ст.
к 14 – до 130 мм.рт.ст.
АД у детей первого года жизни можно рассчитать по формуле: 76+2*n, где n число месяцев.
Диастолическое давление: новорожденный – 34 мм.рт.ст.
к году – 58 мм. Рт.ст
к 10 – 78 -79 мм.рт.ст.
к 15 – 86-88 мм.рт.ст..
Во время сна АД физиологически понижается; повышается – при мышечной работе, психологических, плаче, стрессе, смехе, во время еды.
У девочек и мальчиков до 5 лет цифры АД практически одинаковы. В возрасте между 5 -9 годами у мальчиков АД выше, чем у девочек на 2-5-мм.рт.ст. С 9 до 12 лет – наоборот. С периода полового созревания АД у мальчиков выше, чему девочек.

                         Острая сосудистая недостаточность (ОСН)

 Острая сосудистая недостаточность (ОСН)  - это состояние, характеризующееся нарушением соотношения между емкостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови. Выделяют следующие клинические формы острой сосудистой недостаточности - обморок, коллапс, шок.

Обморок - это кратковременная потеря сознания, обусловленная острым нарушением мозгового кровообращения, возникшим вследствие психического или рефлекторного воздействия на регуляцию кровообращения, сопровождающееся вегетососудистыми расстройствами, снижением мышечного тонуса и падением давления.

Коллапс - остро развивающаяся сосудистая недостаточность с нарушением сосудистого тонуса и уменьшением массы циркулирующей крови, проявляется резким снижением артериального и венозного давления, признаками гипоксии головного мозга и угнетением жизненно важных функций организма.

Соматогенные синкопальные состояния.

•Кардиогенные:

−патогенетический фактор – недостаточный сердечный выброс, обусловленный нарушениями ритма или снижением сократительной способности миокарда;

−факторы риска:

-миокардиты,

-миокардиодистрофии,

-аритмии,

-тахикардия,

-экстрасистолия,

-врождённые и приобретённые пороки сердца.

•Вазодепрессорные:

−патогенетический фактор – периферическая сосудистая недостаточность;

−факторы риска:

-гипотонические кризы,

-коллаптоидные реакции в сочетании с длительным пребыванием в вертикальном положении.

•Анемические:

−патогенетический фактор – гемическая гипоксия вследствие уменьшения количества эритроцитов и содержания гемоглобина в крови;

−факторы риска – болезни крови и кроветворных органов.

•Гипогликемические:

−патогенетический фактор – снижение содержания глюкозы в крови и недостаточное её поступление в нервные клетки;

-факторы риска:

-гиперинсулинизм,

-содержание глюкозы в крови менее 1,65 ммоль/л.

•Респираторные:

-патогенетические факторы:

-лёгочная гипоксия,

-асфиксия,

-дыхательный алкалоз;

−факторы риска – специфические и неспецифические заболевания лёгких с обтурацией дыхательных путей.

Нейрогенные синкопальные состояния.

•Вазодепрессорные:

-вазовагальный (обусловленный раздражением ветвей блуждающего нерва);

-вазомоторный.

•Ортостатические.

•Гипервентиляционные.

•Синокаротидные.

•Кашлевые.

•Рефлекторные (синкопальные состояния при глотании).

•Никтурические.

•Истерические.

•Синкопальные состояния при невралгии языкоглоточного нерва [27].

Классификация Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, 2004) в зависимости от этиологического фактора [4]:

I. Синкопы, связанные с развитием церебральной гипоперфузии:

1.1. Нейрогенные рефлекторные обмороки (24–66 % в структуре синкопе):

— вазовагальное синкопе;

— гиперчувствительность каротидного синуса (синкопе каротидного синуса);

— ситуационное синкопе (при кашле, чихании, остром кровотечении, болезненных позывах на мочеиспускание, дефекацию и др.);

— синкопе при невралгии тройничного или языкоглоточного нерва (глоссофарингеальная невралгия).

1.2. Ортостатические обмороки (8–10 %):

— автономная недостаточность при первичной и вторичной недостаточности вегетативного обеспечения гомеостаза;

— после физической нагрузки;

— медикаментозно (или алкоголем) индуцированное синкопе;

— массивное кровотечение, геморрагии, диарея;

— аддисонова болезнь.

1.3. Аритмогенные обмороки (11–14 %):

— нарушения функции синусового узла (включая синдром брадикардии/тахикардии);

— нарушение атриовентрикулярного проведения;

— пароксизмальные тахикардии;

— наследственные синдромы (например, синдром удлиненного интервала QT, синдром Бругада);

— неисправная работа имплантированных приборов (искусственного водителя сердечного ритма);

— аритмии, индуцированные приемом лекарственных средств.

1.4. Обмороки при структурных поражениях сердечно-сосудистой системы (4–5 %):

— клапанные пороки сердца;

— острый инфаркт/ишемия миокарда (у детей — редко);

— обструктивная кардиомиопатия;

— миксома предсердий;

— острый разрыв аорты;

— заболевания перикарда (тампонада);

— легочная эмболия/легочная гипертензия.

1.5. Цереброваскулярные синкопе:

— синдром сосудистого обкрадывания.

II. Синкопе, не связанные с развитием церебральной гипоперфузии:

2.1.Неврогенные: эпилепсия, мигрень, синдром подключичного обкрадывания.

2.2.Психогенные:аффективно-респираторные приступы, истерии, психиатрическая патология (2–12 %).

2.3.Метаболические:гипогликемические состояния, гипоксемия и гипокапния.

III. Синкопе неясной этиологии (не более 2 %).

По тяжести обморок может быть легким, средним и тяжелым (глубоким) [20].

Выделяют несколько форм коллапса: инфекционный, токсический, гипоксический, ортостатический, а также в зависимости от клинических особенностей выделяют симпатикотонический, ваготонический и паралитический коллапс.

Симпатикотонический коллапс наблюдается при кровопотере, нейротоксикозе, дегидратации, пневмони. Максимальное артериальное давление повышено, выражена тахикардия.

Ваготонический коллапс наблюдается при обморочных состояниях, испуге, анафилактическом шоке, гипокликемической коме и недостаточности коры надпочечников. Резкое падение АД в результате активного расширения артериол ведет к ишемии мозга. Значительно возрастает разница между максимальным и минимальным АД при снижении минимального. Отмечается брадикардия.

Паралитический коллапс является следствием истощения механизмов, регулирующих кровообращения, возникает при ряде патологических состояний (тяжелая дегидратация, нейротоксикоз, диабетическая кома и др.).

По тяжести коллапс может быть легким, среднетяжелым и тяжелым. Критерием тяжести является степень нарушения АД и ЧСС:

Легкий коллапс: ЧСС увеличивается на 20-30%, АД в норме, уменьшается пульсовое давление.

Среднетяжелая клиническая форма: ЧСС увеличивается на 40-60%, АД снижено в пределах САД 60-80 мм.рт.ст., ДАД ниже 60 мм.рт.ст., фенотип «непрерывного тона».

Тяжелый коллапс: сознание помрачено до сомноленции, сопора. ЧСС увеличивается на 60-100%, САД ниже 60 мм.рт.ст., может не определяться [20].

В течении синкопального состояния выделяют три основных периода.

1. Предсинкопальное состояние: головокружение; тошнота; потемнение в глазах;

неприятные ощущения в животе или области сердца; резкая слабость.

2. Собственно синкопе: нарастающие вегетативно-сосудистые расстройства; побледнение кожных покровов и видимых слизистых оболочек; лабильность пульса, дыхания и артериального давления; нарушение пространственной ориентации; частичное сужение сознания с последующей его потерей; выраженное снижение мышечного тонуса, вплоть до полной его утраты (больные медленно падают или «оседают» на пол); кратковременные судороги тонического характера; непроизвольное мочеиспускание.

3. Постсинкопальное состояние: быстрое восстановление сознания; правильная ориентация в случившемся; кратковременная слабость; тошнота; влажность кожных покровов; брадикардия; отсутствие симптомов органического поражения нервной системы [26].

Диагностика коллапса основывается на изучении данных анамнеза, характерной клинической картины. Клиническая симптоматика коллапса развивается в период разгара основного заболевания. Состояние больного резко ухудшается, появляется резкая слабость, головокружение, озноб, нарастает вялость ребенка, вплоть до адинамии, сознание сохранено, резкая бледность кожных покровов, конечности холодные, акроцианоз, тахикардия, нитевидный пульс, приглушенность тонов сердца, артериальное давление снижено, периферические вены в спавшемся состоянии. Сознание долго остается сохраненным, однако дети выглядят безучастными к окружающему. У детей раннего возраста коллапс на фоне тяжелых инфекций может протекать с судорогами и потерей сознания.

                                Неотложная помощь при обмороке.

В большинстве случаев необходимости в оказании скорой медицинской помощи нет, но вмешательство врача (фельдшера) скорой медицинской помощи требуется для устранения возможных причин и последствий потери сознания (падения, травмы, нарушения функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем).

•Уложить пациента в горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями.

•Согреть ребёнка.

•Обеспечить доступ свежего воздуха, по возможности – оксигенотерапию.

•При выраженной брадикардии – внутривенно или подкожно ввести 0,1% раствора атропина 0,05 мл на 1 год жизни.

•Применение антигипоксантов (по возможности раннее) – внутривенно инозин («Рибоксин») 1 мл на 1 год жизни.

•При стойком понижении АД – кофеин 0,5 мг/кг подкожно, при отсутствии эффекта – 1 % раствор фенилэфрина 0,1-0,5 мл внутривенно струйно или до 1 мл подкожно (возможно дополнительное повторное введение указанных доз фенилэфрина).

•В случае гипогликемического синкопе внутривенно ввести 20-40% раствор глюкозы 0,2 мл/кг; после восстановления сознания обеспечить введение быстроусвояемых углеводов внутрь; при отсутствии эффекта госпитализировать ребёнка в отделение реанимации стационара, имеющего эндокринологическое отделение.

•Глюкокортикоиды показаны только при анафилактоидном генезе синкопе.

•Применение дыхательных аналептиков не показано в связи с отсутствием длительного расстройства дыхания при синкопе.

•Введение прессорных аминов, например, допамина, норэпинефрина («Норадреналина») опасно, особенно для пациентов с нарушениями ритма сердца и синдромом внутримозгового обкрадывания [27].

Коллапс ортостатический и эмоциональный лечения не требует, достаточно устранить его причину. Можно использовать седативные средства и транквилизаторы. При инфекционном коллапсе центральным моментом в лечении следует считать быстрое восстановление объема циркулирующей крови. Вводят 0,1% раствор адреналина подкожно по 0,2-1 мл в зависимости от возраста или 0,2-0,5 мл 5% раствора эфедрина. Показаны глюкокортикоиды (преднизолон по 1-2 мг/кг внутривенно или внутримышечно).

Что нельзя делать

При обмороке не нужно хлопать больного по щекам, брызгать водой или подносить к его носу флакон с нашатырным спиртом. Ни в коем случае не поднимать ребенка горизонтально. Следить за тем, чтобы его голова находилась ниже уровня тела.

Если человек находится в бессознательном состоянии, то ему нельзя давать медикаменты и питье.

Показания к доставке в стационар при обмороке (оптимально ребенка после оказания догоспитальной скорой помощи и устранения обморока госпитализировать в специализированный стационар для углубленного обследования)

•отсутствие диагноза или неуверенность в его точности;

•частые и длительные синкопальные состояния со стойкой артериальной гипотензией;

•неэффективность проводимой терапии;

•сочетание с эпилептическим синдромом;

•наличие патологии сердечно-сосудистой или эндокринной системы [27].

       Ситуационные задачи для выявления итогового уровня знаний

Задача 1

                       В медицинский кабине школы обратилась девочка 12 лет

 

Из анамнеза болезни: С утра беспокоит головная боль, слабость. Несколько минут назад появилось головокружение, шум в ушах.

Объективно: Во время осмотра девочка внезапно потеряла сознание. Кожные покровы бледные, мышечный тонус резко снижен, пульс слабый, АД снижено, зрачки расширены.

Анамнез жизни: Девочка накануне до поздна просидела за компьютером, не завтракала.

 

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.   

2. Определите вашу тактику.         

3. Назовите основные направления оказания неотложной помощи.

 

 

Задача 2

                       В прививочный кабинет обратилась мама с ребёнком 6 лет.

 

Из анамнеза болезни: Ребёнок осмотрен педиатром перед плановой прививкой против кори, противопоказаний не выявлено.

Объективно: Во время введения вакцины ребёнок внезапно побледнел, осел на кушетку. При осмотре отмечается нарастающий акроцианоз, АД прогрессивно падает, пульс нитевидный,тоны сердца резко ослаблены.

Анамнез жизни: У ребёнка неоднократно наблюдались аллергические реакции по типу крапивницы на шоколад.

 

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите вашу тактику.       

3. Назовите основные направления оказания неотложной помощи.

 

 

Задача 3

                          Ребёнок 8 лет находится на стационарном лечении по поводу

                           пневмонии         . 

Из анамнеза болезни: Мальчик болен в течение недели. Лечился амбулаторно по поводу острого бронхита. За последние сутки состояние ребёнка резко ухудшилось, машиной скорой помощи доставлен в больницу, где выставлен диагноз пневмония.

Объективно: Состояние ребёнка тяжёлое, со стороны ЦНС угнетнние сознания, кожа бледная, акроцианоз, кисти и стопы холодные, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, выраженная тахикардия, систолическое давление 65 мм. рт. ст.

Анамнез жизни: Состоит на учёте у педиатра, как часто болеющий ребёнок.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите вашу тактику.       

3. Назовите основные направления оказания неотложной помощи.

Пропедевтика детских болезней под редакцией на гелпе, нс подчерняевой 2008 геотар медиа

Пропедевтика детских болезней ас калмыкова 2010 геотар медиа москва 2010

Сестренское дело при инфекционных болезнях с курсом вич-инфекции и эпидемиологии тв антонова мм антонов вб барановская да лиознов 2014 геотар медиа

Карманное руководство по лечению и профилактике ба 2016 научный комитет джина хелен реддел мввс фд

Последовательность выполения основных манипуляций в неонатологической практике 2016 сибирский успех ад царегородцев ен байбаринаа ии рюмина ес кешишян гм дементьева дн дегтярев ди зелинская эо исполтавская

 

 

Департамент образования и науки Тюменской области

Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение

Тюменской области «Тюменский медицинский колледж»

(ГАПОУ ТО «Тюменский медицинский колледж»)

Рецензия

На учебное пособие  по организации самостоятельной работы обучающихся на практических занятиях, специальности 31.02. 01 Лечебное дело (очная форма обучения). Тема «Неотложная помощь у детей.» Составитель методических указаний- преподаватель ГАПОУ ТО «Тюменский медицинский колледж» Тесленко Н.Д., высшая квалификационная категория.

Учебное пособие предназначено для организации самостоятельной работы обучающихся на практических занятиях специальности 31.02.01 Лечебное дело (очная форма обучения). Данное учебное пособие составлено в соответствии с требованиями Федерального государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования и рабочей программой профессионального модуля ПМ 03 ПМ. 03. Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе, МДК 03.01. Дифференциальная диагностика и оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе. Раздел 7. Оказание неотложной помощи детям.

Методическое пособие структурировано и содержит теоритический материал в объеме трех глав, включающий анатомо-физиологические особенности дыхательной, эндокринной и сердечно-сосудистой систем, клинические проявления наиболее часто встречаемых неотложных состояний у детей, алгоритмы оказания экстренной помощи.

Пособие дополнено рисунками, таблицами, повышающими эффективность восприятия материала.

Закрепление информации по теме осуществляется в виде самостоятельной работы студентов, которая предполагает ответы на тестовые задания, для оценки исходного уровня знаний и решение ситуационных задач с целью итогового контроля усвоенного материала.

Особое внимание обучающихся направлено на современные подходы к оказанию экстренной помощи при неотложных состояниях со стороны дыхательной системы (стенозирующий ларинготрахеит, приступ бронхиальной астмы), эндокринной системы (диабетические комы), сердечно- сосудистой системы (синкопальные и коллаптоидные состояния).

 

 

Департамент образования и науки Тюменской области

Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение

Тюменской области «Тюменский медицинский колледж»

(ГАПОУ ТО «Тюменский медицинский колледж»)

Рецензия

На учебное пособие по организации самостоятельной работы обучающихся на практических занятиях, специальности 31.02. 01 Лечебное дело (очная форма обучения). Тема «Неотложная помощь у детей.» Составитель методических указаний- преподаватель ГАПОУ ТО «Тюменский медицинский колледж» Тесленко Н.Д., высшая квалификационная категория.

Учебное пособие предназначено для организации самостоятельной работы обучающихся на практических занятиях специальности 31.02.01 Лечебное дело (очная форма обучения). Данное учебное пособие составлено в соответствии с требованиями Федерального государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования и рабочей программой профессионального модуля ПМ 03 ПМ. 03. Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе, МДК 03.01. Дифференциальная диагностика и оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе. Раздел 7. Оказание неотложной помощи детям.

Методическое пособие структурировано и содержит теоритический материал в объеме трех глав, включающий анатомо-физиологические особенности дыхательной, эндокринной и сердечно-сосудистой систем, клинические проявления наиболее часто встречаемых неотложных состояний у детей, алгоритмы оказания экстренной помощи.

Пособие дополнено рисунками, таблицами, повышающими эффективность восприятия материала.

Закрепление информации по теме осуществляется в виде самостоятельной работы студентов, которая предполагает ответы на тестовые задания, для оценки исходного уровня знаний и решение ситуационных задач с целью итогового контроля усвоенного материала.

Особое внимание обучающихся направлено на современные подходы к оказанию экстренной помощи при неотложных состояниях со стороны дыхательной системы (стенозирующий ларинготрахеит, приступ бронхиальной астмы), эндокринной системы (диабетические комы), сердечно- сосудистой системы (синкопальные и коллаптоидные состояния).