Д ифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с дифтерией гортани, эпиглотитом, инородным телом верхних дыхательных путей, травмами гортани, ангиной Людвига, заглоточным и паратонзилярным абсцессами, мононуклеозом, папилломатозом гортани и трахеи, врожденным стридором, синдромом спазмофилии с ларингоспазмом.

Осмотр и физикальное обследование

Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. Проводится термометрия, пульсоксиметрия (в зависимости от тяжести стеноза), определяется число дыхания и сердечных сокращений в 1 мин; осматриваются: кожа, полость рта, грудная клетка; проводится аускультация легких и сердца. Особое внимание следует уделять наличию цианоза и одышки в состоянии покое и при возбуждении ребенка.

Показания к доставке в стационар

1. Все дети со стенозом II степени тяжести и более.

2. Дети со стенозом I степени на фоне врожденного стридора, эпилепсии и с другими отягощающими факторами.

3. Дети 1 года жизни и глубоко недоношенные по анамнезу.

4. Дети из социально неблагополучных условий.

5. При невозможности обеспечить постоянное динамическое врачебное наблюдение за состоянием ребенка с ОСЛТ.

Неотложная помощь

Основная задача медицинского работника СМП при ОСЛТ является уменьшение отечного компонента стеноза и поддержание свободной проходимости дыхательных путей. Всем детям со 2-й по 4-ю стадии стеноза необходимо проводить оксигенотерапию.

Перед началом медикаментозной терапии –– уточнить использование каких-либо лекарств (назальных каплей –– нафтизина и др.). Обязательным условием для лечения ребенка с ОСЛТ является увлажнение воздуха.

При стенозе I стадии ребенку дают теплое, частое, щелочное питье,

– при отсутствии противопоказаний –– проводят ингаляцию пульмикортом (будесонид) из расчета 0,5 мг через небулайзер;

– при лихорадке — парацетамол 10–15 мг/кг внутрь или ректально или ибупрофен (нурофен, ибуфен) в разовой дозе 5–10 мг/кг детям старше 1 года, или парацетамол с ибупрофеном (ибуклин Юниор) внутрь детям с 3 лет.

Стеноз II стадии:

– ингаляция суспензии Пульмикорта (будесонида) через небулайзер в дозе 1 мг (через 30 мин повторная небулизация 1 мг пульмикорта), что отражено в зарубежных национальных рекомендациях (В, 2++);

– в случае неполного купирования стеноза и при отказе от госпитализации следует ввести дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг (преднизолон 2 мг/кг) внутримышечно или внутривенно (В, 2++). Необходимо активное врачебное наблюдение больного через 3 ч.

Стеноз III стадии:

– ингаляция суспензии Пульмикорта (будесонида) через небулайзер в дозе 2 мг (В, 2++);

– внутривенное введение дексаметазона из расчета 0,7 мг/кг или преднизолона 5–7 мг/кг (В, 2++);

– экстренная госпитализация в положении «сидя», при необходимости – интубация трахеи;

– готовность к проведению сердечно-легочной реанимации;

– при необходимости — вызов («в помощь») реанимационную бригаду СМП.

Стеноз IV стадии:

– интубация трахеи;

– при невозможности интубации трахеи — провести коникотомию после введения 0,1% раствора атропина в дозе 0,05мл/год жизни внутривенно (при сохранении глоточного рефлекса внутривенно ввести 20% раствор натрия оксибутирата из расчета 0,4 мл/кг - не подтверждено в многоцентровых исследованиях, международных и зарубежных национальных рекомендациях (D, 2+);

– во время транспортировки следует поддерживать гемодинамику проведением инфузионной терапии, атропинизацией при брадикардии;

– госпитализировать ребенка в стационар в сопровождении родственников, которые его могут успокоить (страх, крик способствуют прогрессированию стеноза).

Бронхиальная астма – это гетерогенное заболевание, характеризующееся хронически воспалением, связанным с переходящей и изменяющейся обструкцией дыхательных путей и гиперреактивностью бронхов, сопровождается приступами затрудненного дыхания или удушья.

Постановка диагноза БА у детей часто отсроченная, так как обычно первые проявления астмы (кашель, хрипы в легких, наличие одышки, чувство стеснения в груди, носящие переходящий, непостоянный характер) ошибочно рассматриваются как «обструктивный бронхит» или «обструктивный синдром», «астматический компонент при ОРВИ», что не соответствует международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10).

Коды по МКБ-10:

J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента

J45.1 Неаллергическая астма

J45.8 Смешанная астма

J45.9 Астма неуточненная

Оценка степени тяжести заболевания основывается на объеме необходимой терапии для достижения контроля над БА:

Легкая степень тяжести - достижение контроля над БА на фоне применения только короткодействующих β2- агнистов (КДБА) по необходимости или низких дох ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), или антагонистов лейкотриеновых рецепторов (АЛТР);

Средняя степень тяжести - достижение контроля при применении низких доз ИГКС в сочетании с длительно действующими β2- агонистами (ДДБА) или средних доз ИГКС;

Тяжелая степень БА - для достижения полного контроля над БА применяют большой объем терапии (высокие дозы ИГКС в сочетании с ДДБА) или невозможно достигнуть контроль над БА.

Уровень контроля БА определяет риск возникновения обострения заболевания.

Для контроля функции внешнего дыхания используют пикфлоуметрию – опредеение пиковой скорости выдоха (ПСВ) с помощью пикфлоуметра. Тест выполняют в положении стоя, ребенок делает глубокий вдох, затем форсированный выдох, при этом мундштук пикфлоуметра испытуемый плотно обхватывает губами. Ребенок делает не менее трех выдохов через -3 минуты, затем выбирают максимальное значение показателя.

По клиническим проявлениям различают:

Обострение БА (может протекать в виде острого приступа или статуса, ПСВ <80%)

Период ремиссии (межприступный период) – полное отсутствие симптомов БА на фоне отмены базисной противовоспалительной терапии.

Клинические проявления обострения бронхиальной астмы (приступ, астматический статус), диагностика

Под обострением БА (приступ БА, астматический статус) подразумевается прогрессирующее ухудшение состояния ребенка, обусловленное обструкцией дыхательных путей, проявляющееся спастическим кашлем, чувством стеснения в груди, экспираторной одышкой, свистящими хрипами в легких, при астматическом статусе – до «немого» легкого, резкое снижение показателя пиковой скорости выдоха. Выраженная обструкция дыхательных путей при БА часто вызывает необходимость проведении реанимационных мероприятий.

Определение. Приступ бронхиальной астмы – это остро резвившееся и/или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, проявляющиеся спастическим кашлем, чувством стеснения в груди, свистящими хрипами в легких, часто слышимых на расстоянии, резким снижением показателя пиковой скорости выдоха (ПСВ).

Полностью не купирование или частые повторные приступы БА у детей раннего возраста могут приводить к развитию астматических состояний.

 Определение. Астматическое состояние/статус – это тяжелый затяжной приступ БА с выраженной обструкцией дыхательных путей («немое легкое»), обусловленной обтурацией бронхов разного калибра слизистым и слизисто-гнойным секретом, отеком слизистой оболочки и бронхоспазмом.

Клинические проявления АС:

· Состояние тяжелое;

· Общее беспокойство до страха смерти;

· Вынужденное положение больного (сидячее положение с наклоном вперед и опорой на руки или ортопное);

· ПСВ – не более 50% ожидаемого или наилучшего значения;

· Нарастающая экспираторного характера одышка, затяжное диспноэ, цианоз;

· Тахикардия, затем – брадикардия, пульс слабый, снижение АД;

· Свистящее дыхание, слышимое на расстоянии, затем – редкое, поверхностное, парадоксальное;

· Частое бочкообразная форма грудной клетки;

· Набухание шейных вен, увеличение печени;

· Перкуторно- над легкими тимпаническими звук;

· Аускультативно- определяется участки «немого легкого», затем слабо прослушиваются только верхушки легких;

· Возможна подкожная или медиастинальная эмфизема;

При продолжительном АС – нарушение сознания, зрачки расширены, реакция на свет вялая, дыхание аритмичное, поверхностное, брадипноэ церебральные неврологические расстройствами, SaO₂ <90%

В результате выраженной, прогрессирующей и длительной дыхательной недостаточности, и гипоксии может развиваться гипоксическая кома и смерть больного.

Во время АС, которое может продолжаться от нескольких дней до нескольких недель, могут повторяться острые приступы БА различной степени тяжести. АС требует проведения реанимационных мероприятий.

Степень тяжести обострения БА оценивается на основании характерных клинических проявлений, показателей пикфлоуметрии – стандарт диагностики бронхиальной астмы у детей старше 5 лет и обязательного проведения пульсоксиметрии.

Пульсоксиметрия- это оптический метод определения степени насыщения гемоглобина крови кислородом, основанный на специфических отличиях спектральных свойств оксигемоглобина и восстановленного гемоглобина с помощью пульсоксметра, параметр SaO₂ принято обозначать термином «сатурация». Пульсоксиметр – специальный датчик, закрепляющийся на пальце или мочке уха пациента. На дисплее электронного блока регистрируется процент гемоглобина, насыщенного кислородом и частота сердечных сокращений. Сатурация рассчитывается, как соотношение количества HbO₂ к общему количеству гемоглобина, выраженное в процентах: SaO₂₌ (HbO₂/HbO₂+Hb)*100%

Норма насыщения крови кислородом для здорового человека равна 95,98%, минимальная сатурация – 89-90%.