Алгоритм неотложных мероприятий при остром приступе бронхиальной астмы тяжелой степен и астматическом статусе

Мероприятия при тяжёлом приступе БА (ПСВ <60%)

Небулизация будесонид суспензии (Пульмикорта в дозе 2 мг) или/и системные глюкокортикостероиды (по преднизолону 2 мг/кг) внутривенно или внутрь вводятя одновременно с бронхоспазмолитиками

При отсутствии небулайзера или ингалятора: обеспечить венозный доступ, внутривенно струйно медленно ввести 2,4% раствор эуфиллина в дозе 4-5 мг/кг в течение 20-30 мин или внутривенно капельно в течение 6-8 часов

При отсутствии эффекта от бронхоспазмолитической терапии и кортикостероидов – однократно 1,2-2 мг сульфата магния внутривенно в течение 20 мин (за исключением детей раннего возраста) или 2,5 мг изотонического раствора магния (259 ммоль/л) через небулайзер

В исключительных случаях, если больной не может создать пик потока на выдохе – подкожно ввести 0,1% раствор эпинефрина (адреналина) из расчета 0,01 мл/кг/доза или 0,5 мл 1:1000 (0,5 мг) раствора внутримышечно

· Оксигенотерапия кислородно-воздушной смесью с 50% содержанием кислорода (маска, носовые катетеры)

· При отсутствии признаков передозировки короткодействующих β₂-агонистов – ингаляции бронхолитических препаратов через небулайзер

· При развитии дегидратации (вследствие тахипноэ и уменьшения приема жидкости) – инфузионная терапия изотоническим раствором поровну с 5% раствором декстрозы из расчета 20-10 мл/кг массы тела объемом 150-300 мл со скоростью введения 12-14 кап/мин

· Мероприятия при астматическом статусе

· В случае клинических проявлений астматического статуса или перехода тяжелого затяжного приступа БА в стадию декомпенсации (астматическое состояние) показана интубация трахеи и искусственная вентиляция легких (ИВЛ) со 100% кислородом в условиях работы специализированной реанимационной бригады СМП.

Показания к ИВЛ:

- значительное ослабление дыхательных шумов;

- генерализованный цианоз;

- сомнолентность или потеря сознания;

- выраженная мышечная гипотония;

- падение артериального давления;

· Обеспечить венозный/внутрикостный доступ.

· Инфузионная терапия изотоническим раствором поровну с 5% раствором декстрозы из расчета 20 мл/кг массы тела (под контролем диуреза).

· Внутривенное введение высоких доз преднизолона 5-10 мг/кг.

· Экстренная госпитализация в реанимационное отделение детского стационара.

· Показания к госпитализации:

· неэффективность лечения в течение 1-3 часов на догоспитальном этапе;

· тяжелый приступ БА, астматический статус;

· тяжелое течение астмы, в том числе обострение на фоне базисной терапии пероральными глюкокортикоидами;

· невозможность продолжения плановой терапии дома;

· неконтролируемое течение БА;

· более двух обращений за медицинской помощью в последние сутки или более трех в течение 48 часов;

· плохие социально-бытовые условия;

· наличие сопутствующих тяжелых соматических и неврологических заболеваний (сахарный диабет, эпилепсия и др);

· подростковая беременность;

· ПСВ менее 60% от должной или наилучшей индивидуальной величины, даже после начальной терапии;

· наличие в анамнезе жизнеугрожающих обострений БА или госпитализаций в реанимационное отделение или интубации по поводу обострений БА.

Больного БА транспортируют в положении сидя, не прекращая кислородотерапии.

Прогноз

В случае неконтролируемой БА возможен летальный исход. При хорошем уровне контроля БА прогноз благоприятный. Необходимо помнить, что несвоевременное введение ингаляционных и системных глюкокортикостероидов при обострении БА повышает риск неблагоприятного исхода.

Ситуационные задачи для выявления итогового уровня знаний

Задача 1.

                     Вызов скорой помощи к ребенку 10 лет

 

Из анамнеза болезни: два часа назад, после контакта с аллергеном, начался приступ удушья.

 

Объективно: беспокойный, дыхание частое, дистанционные хрипы, выражена экспираторная одышка, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Тахикардия, АД понижено. Кожа бледная, мраморная, стопы и кисти холодные. Сатурация 91 – 95%

 

Анамнез жизни: в течение 3 - х лет состоит на учете по поводу бронхиальной астмы

 

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите вашу тактику.       

3. Назовите основные направления оказания неотложной помощи.

 

Задача 2

                                  Вызов скорой помощи к ребенку 2х лет

 

Аанамнез болезни: Мальчик болен 3-ий день. Заболевание началось с подъема температуры до 37.5, насморка, снижение аппетита. К врачу не обращались. На 3-ий день от начала заболевания состояние ребенка ухудшилось

Объективно: Мама ребенка предъявила жалобы на осиплость голоса, грубый кашель, одышку. При осмотре отмечается одышка с затрудненным вдохом в покое, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, кожа бледная, акроцианоз, тахикардия, ребенок возбужден.

Анамнез жизни: состоит на учете у невропатолога по поводу перинатального поражения

 

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите вашу тактику.       

3. Назовите основные направления оказания неотложной помощи

 

 

Задача 3

                  Вызов скорой помощи к ребенку 6 месяцев.

Из анамнеза болезни: болен 3-ий день. Лечится амбулаторно. Получал нурофен. Ночью появилась одышка с затрудненным вдохом.

Объективно: температура 38,5. Беспокойный, плачет. Грубый лающий кашель. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Одышка с затрудненным вдохом в покое. Кожа бледная, акроцианоз, стопы и кисти холодные. Носовое дыхание затруднено. В зеве гиперемия. Тахикардия, АД понижено. Олигурия.

Анамнез жизни: состоит на учете у невропатолога по поводу перинатального поражения ЦНС.

 

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите вашу тактику.       

3. Назовите основные направления оказания неотложной помощи.

 

Задача 4.

                          Вызов скорой помощи к ребенку 7 месяцев.

Из анамнеза болезни: в течение трех дней лечится по поводу пневмонии. Получает амоксициллин. Вечером состояние ухудшилось: повысилась температура до 39,5, вялый.

Объективно: кожа мраморная, кисти и стопы холодные. Выраженная тахикардия, аритмия, АД на нижней границе нормы. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, одышка смешанного характера. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно в нижних отделах справа притупление, при аускультации над данным участком выслушиваются мелкопузырчатые хрипы и крепитация. Олигурия.

Анамнез жизни: состоит на учете у невропатолога по поводу перинатального поражения ЦНС.

 

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите вашу тактику.

3. Назовите основные направления оказания неотложной помощи.

 

Задача 5.

                        Вызов скорой помощи к ребенку 5 месяцев.

Из анамнеза болезни: в течение 2-х дней наблюдались катаральные явления, подъем температуры до 37,5. За медицинской помощью не обращались.

Объективно: состояние средней степени тяжести, вялый. Кожа мраморная, акроцианоз, кисти и стопы холодные. Одышка с затрудненным выдохом, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Над легкими перкуторно коробочный звук. Над всеми полями выслушиваются рассеянные мелкопузырчатые хрипы и крепитация. Выраженная тахикардия, тоны приглушены. Олигурия.

Анамнез жизни: состоит на учете у невропатолога по поводу перинатального поражения ЦНС.

 

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите вашу тактику.

3. Назовите основные направления оказания неотложной помощи.

                     

 

 

                                          

 

                

                      Тесты для выявления исходного уровня знаний

Внимательно прочитайте вопрос и укажите из предложенных вариантов один правильный ответ.

1. При сахарном диабете у детей нарушен обмен:

1) Углеводов;

2) Белков;

3) Жиров;

4) Нарушены все виды обмена.

2. Укажите обратимые симптомы сахарного диабета:

1) Жажда и полиурия;

2) Диабетическая энцефалопатия;

3) Диабетическая кардиопатия;

4) Диабетическая нефропатия.

3. Укажите необратимые симптомы сахарного диабета:

1) Диабетическая ангиопатия;

2) Полиурия;

3) Потеря массы тела;

4) Жажда.

4. Какие гормоны являются антогонистами инсулина;

1)Тиреокальцитонин;

2) адреналин;

3) паратгормон;

4) альдостерон.

5. Каково физиологическое действие инсулина:

      1) Влияет на все виды обмена и повышает уровень глюкозы в крови;

      2)  Влияет на все виды обмена и понижает уровень глюкозы в крови;

      3) Способствует выходу гликогена из печени;

      4) Препятствует переводу избытка глюкозы в гикоген и отложению его в печени.

6.Какие гормоны вырабатываются в корковом слое надпочечников:

      1) Соматотропный гормон;

       2) Тиреотропный гормон;

       3) Глюкокортикоиды и минералокортикоиды;

      4) Адреналин и норадреналин.

7. Какие гормоны вырабатываются в гипофизе:

        1) Соматотропный гормон;

        2)  Глюкагон;

         3) Соматостатин;

          4) Тестостерон.

 

9. Какое действие на организм оказывают глюкокортикоиды:

1) Снижают уровень глюкозы в крови;

2) Тормозят распад белка;

3) Повышают уровень глюкозы в крови;

4) Повышают активность витамина Д

10. Для гипергликемической комы характерно:

1) Повышение артериального давления;

2) Сосудистый коллапс, шок;

3) Отсутствие патологического дыхания;

4) Снижение уровня кетоновых тел в крови.

 

                                              АФО эндокринной системы

ГИПОФИЗ (МОЗГОВОЙ ПРИДАТОК)- важнейшая железа внутренней секреции, вырабатывающая ряд тропных гормонов белкового характера. Связана с гипоталамической областью ЦНС.

Осуществляет регулирующее влияние на функцию всех желез внутренней секреции и объединяет в единое целое всю эндокринную систему. важнейшая железа внутренней секреции, вырабатывающая ряд тропных гормонов белкового характера.
ГОРМОНЫ ГИПОФИЗА

1) АКТГ (адренокотрикотропный гормон)
Влияет на кору надпочечников, стимулирует синтез и секрецию глюкокортикоидов;

2) ТТГ (тиреотропный гормон). Стимулирует рост и функцию щитовидной железы, повышает ее секреторную функцию, аккумуляцию железой йода, синтез и выделение ее гормонов;

3) СТГ (соматотропный гормон) – гормон роста. Повышает синтез белка и снижает распад аминокислот, вызывает задержку азота в организме, повышает гликемию, вызывает задержку фосфора, натрия, калия, кальция, одновременно увеличивает распад жира, это все приводит к ускорению роста;

Гонадотропные гормоны. Стимулируют функцию гонад.
Существует три гонадотропных гормона; ЛГ (лютеинизирующий гормон) у женщин стимулирует выделение эстрогенов и способствует образованию желтого тела, у мужчин стимулирует продукцию тестостерона, рост яичек и контролирует процесс сперматогенеза;

 ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) у женщин стимулирует развитие фолликулов, яичников, эстрогенов, у мужчин – секрецию андрогенов, сперматогенез и рост семенных канальцев; пролактин, участвует в образовании молока и поддержании лактации;

5) вазопрессин – антидиуретический гормон. Вызывает задержку воды в организме путем ее реабсорбции из дистальных канальцев почек;

6) окситоцин. Вызывает сокращение гладкой мускулатуры, стимулирует лактацию, усиливает диурез.

У детей СТГ в повышенной концентрации бывает у новорожденных и во время сна. АКТГ и ТТГ у новорожденных также повышены, затем резко снижаются. Концентрация ЛГ и ФСГ в младшем детском возрасте низка и повышается в период полового созревания.

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА -вырабатывает следующие гормоны: тироксин, трийодтиронин, тиреокальцитонин. Эти гормоны обладают исключительно глубоким влиянием на детский организм. Их действие определяет нормальный рост, созревание скелета (костный возраст), дифференцировку головного мозга и интеллектуальное развитие, нормальное развитие структур кожи и ее придатков, увеличение потребления кислорода тканями, ускорение использования углеводов и аминокислот в тканях. Эти гормоны являются универсальными стимуляторами метаболизма, роста и развития.

  ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ -
выделяют паратиреоидный гормон, который играет важную роль в регуляции обмена кальция. Максимальная активность паращитовидных желез относится к перинатальному периоду и к первому-второму году жизни детей. Это периоды максимальной интенсивности остеогенеза и напряженности фосфорно-кальциевого обмена.

НАДПОЧЕЧНИКИ - вырабатывают кортикостероидные гормоны (глюкокортикоиды), минералокортикоиды, андрогены, катехоламины (адреналин, норадреналин, допамин).

Глюкокортикоиды обладают противовоспалительными, десенсибилизирующими, антитоксическими свойствами. Минералокортикоиды влияют на солевой обмен.
Катехоламины действуют на сосудистый тонус, деятельность сердца, нервную систему, обмен углеводов и жиров, эндокринных желез.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Поджелудочная железа секретирует инсулин, глюкагон, соматостатин. Инсулин снижает уровень глюкозы в крови, регулирует углеводный обмен. Соматостатин подавляет секрецию СТГ и ТТГ, гипофиза, инсулина и глюкагона. У новорожденных выброс инсулина возрастает в первые дни жизни и мало зависит от уровня глюкозы в крови.

ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ - выполняют эндокринную и детородную функции. Мужские и женские половые железы выделяют в кровь соответствующие гормоны, которые регулируют развитие половой системы, обусловливают появление вторичных половых признаков у представителей мужского и женского пола. Кроме того, половые гормоны оказывают анаболическое действие, играют важную роль в регуляции белкового обмена, формирования костной системы, гемопоэзе.

ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ ДЕЛИТСЯ НА ТРИ ПЕРИОДА

1) допубертатный – до 6–7 лет, время гормонального покоя;

2) препубертатный – с 6 до 9 лет у девочек и с 7 до 10–11 лет у мальчиков, активизируется гипоталамо-гипофизарно-гонадная система;

3) пубертатный период – с 9—10 до 14–15 у девочек, когда происходят рост молочных желез, оволосение лобка и подмышечных впадин, изменение формы ягодиц и таза, появление менструаций, и с 11–12 до 16–17 у мальчиков, когда происходят рост гениталий, оволосение по мужскому типу, ломка голоса, появляется сперматогенез, эякуляции.

Диабетические комы

У детей, страдающих сахарным диабетом, чаще всего встречаются гипергликемическая кетоацидотическая и гипогликемическая комы, реже - гиперосмолярная некетоацидотическая и гиперлактатацидемическая комы, однако их обязательно приходится исключать при проведении дифференциальной диагностики

Больной сахарным диабетом в коматозном состоянии должен быть немедленно госпитализирован в реанимационное или в специализированное 0эндокринологическое отделение, где проводится неотложная терапия.

Незамедлительное начало лечебных мероприятий на догоспитальном этапе требуется больным с декомпенсацией гемодинамики (гиповолемический шок), а также при гипогликемии.