Заглавная страница
Избранные статьи
Случайная статья
Познавательные статьи
Новые добавления
Обратная связь

ТОП 10 на сайте

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Техника нижней прямой подачи мяча.

Франко-прусская война (причины и последствия)

Организация работы процедурного кабинета

Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний

Коммуникативные барьеры и пути их преодоления

Обработка изделий медицинского назначения многократного применения

Образцы текста публицистического стиля

Четыре типа изменения баланса

Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву

Мы поможем в написании ваших работ!

ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Влияние общества на человека

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Практические работы по географии для 6 класса

Организация работы процедурного кабинета

Изменения в неживой природе осенью

Уборка процедурного кабинета

Сольфеджио. Все правила по сольфеджио

Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления

Главная Избранные Случайная статья Познавательные Новые добавления Обратная связь FAQ

По проведению в учебно-клиническом центре

Стр 1 из 9Следующая ⇒

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ПРОВЕДЕНИЮ в учебно-клиническом центре

ОБЪЕКТИВНОГО СТРУКТУРИРОВАННОГО КЛИНИЧЕСКОГО ЭКЗАМЕНА

(ОСКЭ) по Внутренним болезням

ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4 КУРСА ОМ

Учебный год

АЛМАТЫ

Обсуждена на заседании департамента

Протокол № от « » 2014 г.

Утверждена зав. департаментом, проф. Жангабылов А.К.

Перечень заданий

по клиническим навыкам для ОСКЭ по внутренним болезням

№

Задание для студентов

Провести обработку рук.Проведите у данного больного общий осмотр. Одновременно описывайте, пожалуйста, вслух экзаменатору, что Вы делаете и комментируйте, что Вы обнаружили. Вслух анализируйте соответствие данных осмотра общепринятой норме.

Дать анатомическую характеристику легких. Проведите у данного больного перкуссию и аускультацию легких. Одновременно описывайте, пожалуйста, вслух экзаменатору, что Вы делаете и комментируйте, что Вы обнаружили. Вслух анализируйте соответствие данных перкуссии и аускультации общепринятой норме. Сделайте заключение.

Дать анатомическую характеристику сердечно-сосудистой системы. Проведите у данного больного перкуссию и аускультацию сердца. Одновременно описывайте, пожалуйста, вслух экзаменатору, что Вы делаете и комментируйте, что Вы обнаружили. Сделайте заключение.

Проведите у данного больного поверхностную и глубокую пальпацию кишечника, желудка. Одновременно описывайте, пожалуйста, вслух экзаменатору, что Вы делаете и комментируйте, что Вы обнаружили. Вслух анализируйте соответствие данных общепринятой норме.

Проведите у данного больного перкуссию и пальпацию печени. Одновременно описывайте, пожалуйста, вслух экзаменатору, что Вы делаете и комментируйте, что Вы обнаружили. Вслух анализируйте соответствие данных перкуссии и пальпации общепринятой норме.

Вам предлагается один общеклинический и биохимический анализ. Определите, пожалуйста, есть ли какие либо отклонения от нормы. Если есть отклонения от нормы прокомментируйте их.

Фтизиатрия (Рентгендиагностика)

Фтизиатрия (Ситуационные задачи)

Инфекционные болезни (Ситуационные задачи)

СХЕМА

ЭТАП 1

	Общий подход к больному. Правильное положение больного стоя, сидя, лежа. Соблюдение правил и техники осмотра.
	Правильная оценка состояния, сознания и положения больного.
	Правильная оценка телосложения, осмотра головы, лица, глаз, век, носа, рта, шеи.
	Правильная оценка состояния кожи и её дериватов, определение тургора, подкожножирового слоя, наличие или отсутствие отеков
	Правильное проведение осмотра и пальпации лимфатических узлов (подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные), мышечной системы, суставов конечностей.
	Соответствие описания результатов осмотра результатам, полученным предварительно экзаменатором.

1.	Общее состояние больного	Удовлетворительное средней степени тяжести тяжелое крайне тяжелое
2.	Положение больного	Активное Вынужденное пассивное
3.	Сознание	ясное нарушенное отсутствие сознания
4.	Общий вид	выражение лица тип конституции (нормостенический, астенический, гиперстенический) телосложение (правильное, неправильное, суказанием характера) рост, масса тела походка, осанка
5.	Кожные покровы	цвет целостность наличие участков гипер- и депигментации влажность эластичность высыпания рубцы, их локализация волосы ногти
6.	Слизистые оболочки	цвет влажность высыпания
7.	Подкожная клетчатка	степень развития равномерность распределения (оценивается толщина складки во II м/р по срединоключичной линии и на уровне пупка кнаружи от края прямой мышцы живота)
8.	Периферические отеки и пастозность тканей.
9.	Суставы	форма деформация отечность цвет кожи температура кожи болезненность при пальпации объем активных и пассивных движений наличие хруста при движениях
10.	Лимфатические узлы (последовательность пальпации)	затылочные околоушные подчелюстные подбородочный шейные (передние, задние) над-, подключичные подмышечные локтевые паховые бедренные подколенные При наличии пальпируемых лимфатических узлов описать их форму, величину, консистенцию, болезненность, подвижность, спаянность между собой и с подлежащими тканями, изменение кожи над ними.
11.	Мышцы	степень развития симметричность болезненность наличие уплотнений сила, тонус
12.	Кости	форма костей видимая деформация пропорциональность и симметричность скелета болезненность при пальпации и поколачивании костная крепитация

ЭТАП 2

	1.Общий подход к больному. Положение больногостоя /сидя
	2.Техника сравнительной перкуссии и соответствие комментариев студента результатам сравнительной перкуссии, выполненной предварительно экзаменатором. Проводит аускультацию легких в правильной последовательности (спреди и сверху от надключичной и подключичной областей и постепенно смещают вниз и в стороны)
	3.Правильное определение верхних границ легких спереди и сзади, соответствие комментариев студента результатам сравнительной перкуссии, выполненной предварительно экзаменатором. Проводит аускультацию легких сзади. Для увеличения выслушиваемой поверхности межлопаточного пространства больной скрещивает руки на груди и тем самым отводит лопатки кнаружи от позвоночника.
	4.Правильность техники проведения топографической перкуссии. Проводит аускультацию легких с боков. Для удобства выслушивания подмышечных областей больной поднимает руки вверх и закладывает ладони за голову.
	5. Правильность определения нижних границ легких по всем топографическим линиям. Соответствие результатов перкуссии студента результатам, полученным предварительно экзаменатором. Правильно проанализировал основные (везикулярное, бронхиальное дыхание) и дополнительные дыхательные шумы (хрипы, крепитация и шум трения плевры) при выслушивании легких во время вдоха и выдоха.
	6.Правильность определения подвижности нижних краев легких. Правильно ли прокомментировал соответствие результатов перкуссии общепринятой норме. Правильно сделал вывод на основании результатов аускультации.

ЭТАП 3

	Общий подход к больному. Положение больного стоя, сидя, лежа, чтобы больному было удобно.
	Для определения правой границы относительной тупости сначала определяют нижнюю границу правого легкого. По срединно-ключичной линии, затем палец-плессиметр переносят на одно межреберье выше нижней границы правого легкого и ставят параллельно грудине. Правильно определил правые границы относительной и абсолютной тупости. Правильно прокомментировал соответствие полученного результата норме. Проводит аускультацию клапанов сердца в правильной последовательности (верхушка, второе межреберье справка от грудины, второе межреберье слева от грудины, у основания мечевидного отростка и затем точка Боткина-Эрба).
	Для определения левой границы относительной тупости вначале определил пальпаторно локализацию верхушечного толчка и расположил палец-плессиметр кнаружи от него (в пятом межреберье в норме). Правильно определил левые границы относительной и абсолютной тупости. Правильно прокомментировал соответствие полученного результатам норме. Правильно описал звуковую картину при выслушивании митрального клапана на верхушке.
	Верхнюю границу относительной тупости определил отступя на 1-1,5см. от левой грудинной линии, поместив палец-плессиметр параллельно ребрам. Правильно определил верхние границы относительной и абсолютной тупости и прокомментировал соответствие полученного результата норме. Правильно описал звуковую картину при выслушивании клапана аорты справа от грудины, при выслушивании клапана легочной артерии слева от грудины и точки Боткина-Эрба.
5.	Определение поперечника относительной тупости. Правильно определил и прокомментировал соответствие результатов норме (поперечник сосудистого пучка в норме равен 11-13см). Правильно описал звуковую картину при выслушивании трикуспидального клапана у основания мечевидного отростка.
	Соответствие результатов перкуссии студента результатам, полученным предварительно экзаменатором. Правильно сделал вывод на основании результатов аускультации.

Изменение границ сердца

Причины

Заболевания и синдромы

Смещение правой границы относительной сердечной тупости

Вправо

Дилатация ПЖ и/или ПП

Митральный стеноз, легочное сердце, недостаточность трехстворчатого клапана

Дилатация ПП

Стеноз правого АВ-отвестия

Смещение средостения вправо

Левостороний годроторакс, левосторонний пневмоторакс, правостонний обтурационный ателектаз

Влево

"Висячее" ("капельное") сердце

Астенический тип телосложения

Смещение средостения влево

Левосторонний обтурационный ателектаз

Смещение левой границы относительной сердечной тупости

Влево

Дилатация полости ЛЖ

Аортальные пороки сердца, митральная недостаточность, АГ, острое повреждение миокарда (миогенная дилатация), левожелудочковая сердечная недостаточность

Смещение средостения влево

Правосторонний гидротокракс, правосторонний пневмоторакс, левосторонний обтурационный ателектаз

"Лежачее" сердце

Высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, ожирение)

Вправо

Смещение средостения вправо

Правосторонний обтурационный ателектаз

Смещение верхней границы относительной сердечной тупости

Вверх

Дилатация ЛП

Митральный стеноз, митральная недостаточность

Конфигурация сердца

Митральная

Дилатация ЛП и сглаживане "талии сердца"

Митральный стеноз, митральная недостаточность

Аортальная

Дилатация ЛЖ и подчеркнутая "талия сердца"

Аортальные пороки сердца, АГ

Расширение сосудистого пучка

Вправо

Расширение или аневризма восходящей части аорты

АГ, атеросклероз аорты, аневризма восходящей аорты

Влево

Расширение легочной артерии

Высокое давление в легочной артерии

Расширение нисходящей части аорты

АГ, атеросклероз аорты

Вправо и влево

Расширение, удлинение и разворот дуги аорты

АГ, атеросклероз аорты

Расширение абсолютной тупости

Дилатация ПЖ

Митральный стеноз, легочное сердце, недостаточность трехстворчатого клапана

Экстракардиальные причины

Высокое стояние диафрагмы, сморщивание легочных краев, опухоль заднего средостения

Уменьшение абсолютной тупости

Экстракардиальные причины

Эмфизема легких, левосторонний или правосторонний пневмоторакс, низкое стояние диафрагмы ("висячее" сердце у пациентов астенического типа конституции)

Добавочные тоны и ритмы.

III тон

Значительное падение сократимости (и диастолического тонуса) миокарда желудочков

1) сердечная недостаточность

2) острый инфаркт миокарда

3) миокардит

Значительное увеличение объема предсердий

1) недостаточность митрального клапана

2) недостаточность трехстворчатого клапана

Повышение диастолического тонуса при выраженной ваготонии

1) неврозы сердца

2) язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

Повышение диастолической ригидности миокарда желудочков

1) выраженная гипертрофия миокарда

2) рубцовые изменения

IV тон

Значительное снижение сократимости миокарда

1) острая сердечная недостаточность

2) острый инфаркт миокарда

3) миокардит

Выраженная гипертрофия миокарда желудочков

1) стеноз устья аорты

2) гипертоническая болезнь

тон открытия митрального клапана

Удар крови из предсердия о склерозированный митральный клапан

митральный стеноз (выявляется во время диастолы через 0,07-0,13 после II тона)

ритм перепела («спать-по-ра»)

I (громкий хлопающий) тон при митральном стенозе + II тон + тон открытия митрального клапана

признак митрального стеноза

перикард-тон

Колебания перикарда при быстром расширении желудочков во время систолы

сращение перикарда (выявляется во время диастолы через 0,08-0,14 с после II тона)

систолический щелчок:

громкий короткий тон между I и II тонами в период систолы

Удар порции крови об уплотненную стенку восходящей аорты в самом начале периода изгнания крови из ЛЖ

1) атеросклероз аорты

2) гипертоническая болезнь

РАННИЙ СИСТОЛИЧЕСКИЙ ЩЕЛЧОК

Пролапс створки митрального клапана в полость ЛП в середине или в конце фазы изгнания

1) пролапс митрального клапана

МЕЗОСИСТОЛИЧЕСКИЙ ИЛИ ПОЗДНИЙ СИСТОЛИЧЕСКИЙ ЩЕЛЧОК

трехчленный ритм галопа

а) протодиастолический

б) пресистолический

в) мезодиастолический (суммированный)

Выслушивается лучше

а) непосредственно ухом

б) после умеренной физ. нагрузки

в) в положении больного на левом боку

Усиление физиологического III или IV тона.

Значительное снижение тонуса миокарда желудочков → наполнение кровью желудочков во время диастолы → более быстрое растяжение стенок и появление звуковых колебаний

Возникает через 0,12-0,2 с после II тона (физиологически усиленный III тон) в начале диастолы.

Снижение тонуса миокарда желудочков и более сильное сокращение предсердия

В середине диастолы, физиологически усиленный IV тон

Тяжелое поражение миокарда.

Единый галопный ритм в середине диастолы, усиленные III и IV тоны, сливающиеся вместе при тахикардии

1) инфаркт миокарда

2) гипертоническая болезнь

3) миокардит, кардиомиопатия

4) хронический нефрит

5) декомпенсированные пороки сердца

Эмбриокардия (маятникообразный ритм)

Резкое увеличение ЧСС → укорочение диастолической паузы до длительности систолической → тоны сердца плода или ход часов

1) острая сердечная недостаточность

2) приступ пароксизмальной тахикардии

3) высокая лихорадка

Точки выслушивания шумов:

Шум	Место аускультации	Область иррадиации
Систолический шум при недостаточности митрального клапана	Верхушка сердца	1) подмышечная область слева 2) II и III межреберье слева от грудины
Систолический шум при недостаточности трехстворчатого клапана	У основания мечевидного отростка грудины	Вверху и вправо, в области правого предсердия
Систолический шум при стенозе устья аорты	II межреберье справа от грудины (грубый и громкий пилящий шум)	1) при аускультации над всей областью сердца 2) межлопаточное пространство 3) область сонных артерий (яремная ямка)
Диастолический шум при сужении левого АВ отверстия	Ограниченный участок в области верхушки сердца
Диастолический шум при недостаточности аортального клапана	Точка Боткина-Эрба	Вдоль левого края грудины
Диастолический шум при сужении правого АВ отверстия	На ограниченном участке у основания мечевидного отростка грудины

Отличительные признаки I и II тонов:

Отличительный признак	I тон	II тон
Место наилучшего выслушивания	Верхушка сердца	Основание сердца
Отношение к паузам сердца	После большой паузы	После малой паузы
Продолжительность	0,09-0,12 c	0,05-0,07 c
Соотношение с ВТ	Совпадает	Не совпадает

Механизм образования I тона

I тон состоит из 4-х компонентов.

Основной клапанный компонент – образованколебаниями створок предсердно-желудочковых клапанов при ударении о них крови в фазу изометрического сокращения.

Мышечный компонент – обусловлен колебаниями миокарда желудочков в фазу изометрического сокращения.

Сосудистый компонент – связан с колебаниями начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания.

Предсердный компонент - образовансокращением предсердий; с этого компонента начинается I тон.

Механизм образования II тона

II тон состоит из 2-х компонентов.

Основной- клапанный компонент – образуется за счет колебаний, возникающих в начале диастолы при ударении крови о закрытые полулунные створки клапанов аорты и легочного ствола в период расслабления.

Сосудистый компонент – связан с колебаниями начальных отрезков аорты и легочного ствола при передаче колебаний с клапанов аорты и легочного ствола.

Механизм образования III и IV тонов

III тон – протодиастолический тон – обусловлен колебаниями стенок желудочков, появляющимися при быстром пассивном их наполнении кровью во время диастолы сердца.

IV тон – пресистолический – обусловлен колебаниями, появляющимися при наполнении желудочков кровью во время систолы предсердий, возникает в конце диастолы (в пресистолу)

ЭТАП 4

0	Общий подход к больному. Правильно уложил больного.
	Правильно провел поверхностную пальпацию живота. Руку кладут на живот больного плашмя, пальпаторно исследуют все области живота. Пальпацию начинают обычно с левой паховой области (при отсутствии болезненности), затем, пальпируя симметричные участки живота слева и справа, постепенно поднимаются к эпигастрию. Правильно прокомментировал соответствие результатов пальпации общепринятой норме.
	Правильность проведение глубокой методической скользящей пальпации по методу Образцова-Стражеско сигмовидной кишки, слепой кишки с червеобразным отростком, конечной части подвздошной кишки. Правильно прокомментировал соответствие полученных результатов норме
	Правильность проведение глубокой методической скользящей пальпации по методу Образцова-Стражеско восходящей и нисходящей части ободочной кишки, поперечноободочной кишки. Правильно прокомментировал соответствие полученных результатов норме
5.	Правильность техники глубокой пальпации желудка и привратника желудка. Правильно прокомментировал соответствие полученных результатов норме (в норме большая кривизна желудка расположена на 2-3 см. выше пупка; привратник находится в треугольнике, образо-ванном срединной линией тела, нижним краем печени справа и поперечной линией выше пупка на 3-4 см)
	Соответствие описания результатов пальпаторных ощущений результатам, полученным предварительно экзаменатором.

ЭТАП 5

	Общий подход к больному. Правильно уложил больного.
	Определение верхней границы абсолютной тупости печени. Правильно прокомментировал соответствие результатов перкуссии общепринятой норме.
	Правильно определил нижнюю границу абсолютной тупости справа по линиям (данные не должны отличаться более чем на 0,5см. от результатов полученных экзаменатором). Правильно прокомментировал соответствие полученных результатов норме (в норме при горизонтальном положении граница печени по linea axillaris anterior dextra – на 10 ребре; linea medioclavicularis – по ниженему краю правой реберной дуги; linea parasternalis dextra – на 2 см нижнего края правой реберной дуги).
	Правильно определил нижнюю границу абсолютной тупости печени слева (палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги на уровне VII-IX ребер и перкутируют вправо). Правильно прокомментировал соответствие полученных результатов норме.
5.	Правильность техники перкуссии.
	Соответствие описания результатов пальпаторных ощущений результатам, полученным предварительно экзаменатором.

Линии	Взрослые
I размер правая срединно - ключичная линия	9-11
II размер срединная линия	7-9
III размер по левой реберной дуге	6-8

ЭТАП 6

ЭТАП 7

Расшифровка рентген снимков

	Правильно определил метод исследования
	Выявил область исследования и проекцию, в которых был обследован больной.
	Определение этапа рентгенологического обследования органа, зарегистрированный на снимке
	Выявил патологические изменения на представленном снимке
	Показал патологические изменения на снимке
	Назвал патологический процесс, для которого характеррны выявленные патологические изменения.

ЭТАП 8

Информация для экзаменатора: оцените, пожалуйста обоснование клинического диагноза, с учетом жалоб, анамнеза заболевании и жизни, физикальных, лабораторно-инструментальных данных необходимых для постановки диагноза. Определение основных принципов лечения.

ЭТАП 9

Информация для экзаменатора: оцените, пожалуйста, умение экзаменуемого интерпретировать результаты анализов больного инфекционным заболеванием с учетом приведенных ниже критериев.

Расшифровка анализов

	Знание нормальных показателей анализа
	Выявил патологию
	Дал правильное заключение

ЭТАП 10

Оцените, пожалуйста обоснование клинического диагноза, с учетом жалоб, анамнеза заболевании и жизни, физикальных, лабораторно-инструментальных данных необходимых для постановки диагноза. Определение основных принципов лечения.

Итоговая оценка формируется из суммы оценок 5 этапов, за каждый этап - 100 баллов, согласно таблицы1-2.

Таблица 1 – Оценка уровня знаний по ОСКЭ

План
Цели	Всего вопросов	%	Когнитивные уровни +%
Цели	Всего вопросов	%	Запоминание	Понимание	Применение
Общий осмотр больного.	6	13,3	1	3	2
Перкуссия и аускультация легких	6	13,3	1	2	3
Перкуссия и аускультация сердца.	6	13,3	1	2	3
Поверхностная и глубокая пальпация живота.	6	13,3	1	2	3
Перкуссия и пальпация печени	6	13,3	1	2	3
Расшифровка анализов	3	6,6	1	1	1
Расшифровка рентген снимков	6	13,3	1	2	3
Решение ситуационных задач	2	4,4	0	1	1
Решение ситуационных задач по инфекцмонным болезням	2	4,4	0	1	1
Решение ситуационных задач по инфекционным болезням	2	4,4	0	1	1
Всего	45	100	7	17	21

Таблица 2 – Буквенно – балльно – рейтинговая оценка по дисциплине

Оценка по буквенной системе	Цифровой эквивалент баллов	Процентное содержание %	Оценка по традиционной системе
А	4,0	95-100	ОТЛИЧНО
А-	3,67	90-94	ОТЛИЧНО
В+	3,33	85-89	ХОРОШО
В	3,0	80-84
В-	2,67	75-79
С+	2,33	70-74	УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО
С	2,0	65-69
С-	1,67	60-64
D+	1,33	55-59
D	1,0	50-54
F	0	0-49	НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ПРОВЕДЕНИЮ в учебно-клиническом центре