Какой из перечисленных цефалоспоринов 3 поколения обладает наиболее длительным антибактериальным эффектом.

1) цефотаксим (клафоран)

2) цефтриаксон (роцефин)

3) цефтазидим (фортум)

4) цефтизоксим (эпоциллин)

5) цефоперазон (цефобид)

Правильный ответ: 2

10. Укажите препараты, дозы которых можно не корригировать при ХПН:

1) гентамицин

2) цефоперазон

3) доксициклин

4) цефазолин

5) ванкомицин

Правильный ответ: 2

11. К бактерицидным антибиотикам относятся:

1) цефотаксим

2) доксициклин

3) эритромицин

4) линкомицин

5) азитромицин

Правильный ответ: 1

Применение, каких антимикробных препаратов наиболее безопасно при беременности?

1) аминогликозиды

2) Ко-тримазол

3) нитрофураны

4) пенициллины

5) фторхинолоны

Правильный ответ: 4

13. Действие пенициллинов на бактерии:

а) бактериостатическое

б) бактерицидное

в) бактерицидное или бактериостатическое в зависимости от возбудителя.

г) бактерицидное или бактериостатическое в зависимости от дозы.

д) бактерицидное или бактериостатическое в зависимости от пути введения.

Правильный ответ: б

14. Применение клавулановой кислоты в сочетании с амоксициллином позволяет:

а) защитить амоксициллин от действия пенициллиназ бактерий

б) защитить амоксициллин от действия бета-лактамаз бактерий

в) защитить амоксициллин от действия желудочного сока

г) защитить амоксициллин от действия эндотоксина бактерий

Правильный ответ: б

15. Препаратом выбора при крупозной пневмонии является:

а) ципрофлоксацин

б) доксициклин

в) гентамицин

г) цефотаксим

д) бензилпенициллин

Правильный ответ: д

 

16. Внутрибольничная пневмония это:

1. пневмония, которая развилась вне стационара

2. через 2-3 дня после поступления в стационар

3. через 5-6 дней после поступления в стационар

Правильный ответ: 2

 

 

Нежелательные лекарственные реакции.                                              Фармаконадзор в России.

 

«Если препарат лишен побочных эффектов, следует задуматься, есть ли у него какие-либо эффекты вообще». Это аксиома, высказанная в свое время Б.Е. Вотчалом, особенно актуальна в наше время на фоне безудержной рекламы медицинских препаратов и биологически активных добавок, декларирующей не только их небывалую эффективность, но и практически абсолютную безопасность. Вместе с тем, любое назначенное лекарственное средство, таит опасность негативных последствий для организма в виде нежелательных явлений, которые обозначаются терминами «побочный эффект», «нежелательные лекарственные реакции», «лекарственная болезнь» и др.

Согласно определению ВОЗ побочное действие лекарственных средств (ЛС) или неблагоприятные реакции, вызываемые ЛС, - это вредные, нежелательные эффекты, которые возникают при использовании доз ЛС, рекомендованных для профилактики и лечения заболеваний. Синонимами побочного действия лекарств являются лекарственно–ассоциированные, лекарственно-обусловленные, или ятрогенные, заболевания /Белоусов Ю.Б., Леонова М.В.2002/.

Классификация нежелательных лекарственных реакций

В настоящее время по классификации, рекомендованной ВОЗ, выделяют четыре типа побочных эффектов ЛС:

- тип А – частые, предсказуемые реакции, связанные с фармакологической активностью ЛС, могут наблюдаться у любого индивидуума;

- типВ - нечастые, непредсказуемые реакции, встречающиеся только у чувствительных людей;

- тип С - реакции, связанные с длительной терапией (лекарственная зависимость);

- тип D – канцерогенные, мутагенные и тератогенные эффекты ЛС.

Реакции типа А.

Около 80% всех побочных эффектов ЛС предсказуемы, хорошо известны и относятся к типу А.

Наиболее часто встречается так называемый побочный фармакологический эффект, который определяется как нежелательная, но неизбежная реакция организма на ЛС, примененное в терапевтической дозе, что обусловлено фармакологическими свойствами препарата. Например, сонливость при применении некоторых антигистаминных препаратов с целью лечения аллергических реакций, угнетение дыхания при применении морфина, гипокалиемия, сопровождающая лечение диуретиками., импотенция при лечении симпатолитиками.

При передозировке ЛС, которая может быть абсолютной или относительной, развиваются токсические эффекты, которые также предсказуемы. Частота развития токсических эффектов напрямую зависит от терапевтической широты ЛС. При малой терапевтической широте трудно избежать токсических реакций, как например сердечных гликозидов, циклоспорина А и др. Для некоторых ЛС вообще невозможно избежать токсического действия лекарств. Так, цитостатики не только подавляют рост опухолевых клеток, но и повреждают все быстро делящиеся клетки и угнетают функции костного мозга.

Со временем механизмы побочных эффектов, развивающихся при применении ЛС, могут пересматриваться. Так, слуховые и вестибуллярные расстройства, развивающиеся при применении аминогликозидных антибиотиков, длительное время относились к токсическим и связывались с прямым токсическим действием антибиотика на волосковые клетки внутреннего уха. В последние годы получены данные о генетических мутациях, предрасполагающих к высокой чувствительности волосковых клеток внутреннего уха к аминогликозидам, что позволяет отнести эти эффекты к реакциям типа В, т.е. идиосинкразии.

Реакции типа В.

Реакции типа В не являются дозозависимыми, они не связаны с фармакологической активностью ЛС, в их основе лежат индивидуальные особенности организма. К ним относятся идиосинкразия и аллергия на ЛС. Особенность реакций этого типа состоит в том, что их трудно предвидеть и выявляются при широком клиническом применении ЛС.

Принято считать, что в основе идиосинкразии лежат реакции, обусловленные наследственными дефектами ферментных систем. Они встречаются реже, чем аллергические реакции и характеризуются резко повышенной чувствительностью больного к соответствующему препарату с необычайно сильным и (или) продолжительным эффектом.

Чувствительность индивидов любой популяции к ЛС колеблется в больших пределах. Отдельные лица или группы лиц, даже одного и того же возраста, пола, профессии, проживающие в одной и той же местности, реагируют на введение лекарственных препаратов неодинаково. Для некоторых лекарств (наиболее пригодных к употреблению) эти колебания не столь велики, и необычные реакции на них встречаются достаточно редко; однако для любого из них отклонения в реакции больного могут оказаться значительными. Генетические аномалии могут вызывать как возрастание, так и уменьшение фармакологической активности ЛС.

Возрастание фармакологической активности ЛС наблюдается при врожденной недостаточности псевдохолинэстеразы (бутирилхолинэстеразы), активность которой не может быть компенсирована другими ферментами (она гидролизует эфиры холина и различных алифатических и ароматических кислот, а также новокаин, ацетилсалициловую кислоту, миорелаксантдитилин (опасность апноэ при наркозе!), недостаточности гидроксилаз смешанного действия, играющих важную роль в метаболизме лекарственных и других чужеродных средств в печени (замедляется метаболизм дифенина, непрямых антикоагулянтов и других ЛС окисляющихся в печени ), фенилкетонурии (болезнь Феллинга), при которой нарушается синтез тирозина из фенилалланина, предшественника меланина, а также гормонов щитовидной железы и мозгового слоя надпочечников (резко возрастает чувствительность адренорецепторов сосудов к катехоламинам адреналину и норадреналину), недостаточности гипоксантин-фосфорибозилтрансферазы, ведущего фермента пуринового обмена. Он участвует также в метаболизме таких иммунодепрессантов и противоопухолевых препаратов, как меркаптопурин и азатиоприн и противоподагрического средства аллопуринол (в этом случае возможно образование ксантиновых камней).

Аллергические реакции отличаются от идиосинкразии вовлечением иммунной системы и составляют примерно 20% всех побочных эффектов ЛС. Они развиваются если назначенный препарат:

- является гаптеном и связывается с белками с последующим образованием антител;

- изменяет свойства белков некоторых тканей, вызывая аутоиммунную реакцию;

- вызывает продукцию антител, которые перекрестно реагируют с белками тканей;

В основе аллергии лежит сенсибилизация (лат. sensibilis – повышенная чувствительность) – повышение чувствительности к действию того или иного вещества или к ЛС при его повторном введении в организм животного или человека. Кроме сенсибилизации иммунной природы существует сенсибилизация неимунной природы (повышение одними препаратами чувствительности тканевых рецепторов к другим лекарствам. Например, повышение чувствительности миокарда к адреналину при фторотановом наркозе ведет к развитию сердечных аритмий в случае введения последнего).  

В первом случае на препарат, обладающий аллергенными свойствами (или приобретающий их в организме), образуются антитела, которые накапливаются и реагируют с лекарством при следующем его введении. В результате этого развиваются аллергические реакции. При этом процесс сенсибилизации зависит от использованной дозы, а разрешающая доза может быть и минимальной. Важно, что существует перекрестная аллергия, т.е. возможно развитие аллергической реакции на лекарства со сходной химической структурой и вследствие этого обладающие сходными аллергенными свойствами, например, сульфаниламиды и новокаин. 

Выделяют следующие типы реакций гиперчувствительности:

- реакции немедленной гиперчувствительности или анафилаксии (I тип). Этот тип аллергических реакций связан с продукцией IgE антител, дегрануляциеймастоцитов и выделением таких медиаторов, как гистамин, серотонин, лейкотриены и др. Наиболее часто такие реакции вызываются антибиотиками, сульфаниламидами, НПВС и др.

- цитотоксические реакции (II тип) связаны с образованием IgG и IgM антител и реакцией комплемента. Они могут вызываться сульфаниламидами, производными пирозолона, фенотиазина, барбитуратами и др.

- реакции иммунных комплексов (III тип) - обусловлены нарушениями клеточного иммунитета и образованием IgG – содержащих иммунных комплексов и сопровождаются поражением различных тканей (артрит, нефрит, васкулит, миокардит, гепатит и др.). Проявлением этого типа аллергических реакций является развитие волчаночноподобного синдрома (лекарственной волчанки), например, при приеме гидралазина, новокаинамида и др.

- реакции замедленной гиперчувствительности (IY тип)- отсроченные аллергические реакции; проявляются сывороточной болезнью, контактными дерматитами.

Аллергичесеие реакции на ЛС имеют следующие особенности:

1. Отличаются от фармакологических эффектов

2. Могут носить перекрестный характер

3. Не коррелируют с дозой препарата (очень небольшие дозы могут провоцировать тяжелые реакции).

4. Проявляются классическими аллергическими реакциями.

5. При первом контакте необходим определенные период для индукции, но при повторной экспозиции реакция наступает быстро.

6. Реакции исчезают после прекращения применения препарата и вновь появляются при введении его в небольших дозах.

7. Они встречаются лишь у относительно небольшого числа лиц, имеющих, как правило наследственную, генетически обусловленную предрасположенность.

8. Возможна гипосенсибилизация.

Реакции типа С.

Реакции этого типа представлены лекарственной зависимостью и синдромом отмены.

Лекарственная зависимость чаще всего развивается при приеме психотропных препаратов депримирующего (угнетающего) действия на психику. По определению ВОЗ зависимостью называется состояние (психическое, а иногда и физическое), являющееся результатом взаимодействия между организмом и ЛС, характеризующееся поведенческими и другими ответами, которые всегда включают в себя стремление постоянно или периодически потреблять препарат для того, чтобы получить его эффект на психику и (или) избежать дискомфорта, появляющегося при отсутствии препарата в организме.

Синдром отмены – состояние, возникающее при внезапном прекращении приема ЛС. Он включает в себя два феномена: резкое обострение симптомов заболевания, при котором он был назначен («рикошет»), или вторичное выпадение физиологической функции, подавленной применяемым ЛС. Существует ряд ЛС, при использовании которых велика вероятность развития синдрома отмены: отменять их следует постепенно (например, глюкокортикостероиды, психотропные препараты), давая возможность организму больного адаптироваться к более низкой концентрации препарата.

При резком прекращении приема ЛС, вызвавшего физическую зависимость, развивается состояние, называемое абстиненцией.

Необходимо иметь ввиду, что абстинентный синдром развивается при отмене практически любого длительно применявшегося ЛС, однако в наиболее выраженной форме он наблюдается при отмене препаратов обладающих стимулирующим или блокирующим действием на клеточные рецепторы. Например, при резкой отмене клофелина, бета-адреноблокатров (обзидан) развивается гипертонический криз, глюкокортикоидов-острая надпочечниковая недостаточность, снотворных-бессоница, противосудорожных препаратов-эпилептический статус и т.д.

Реакции типа D

К этой группе реакций относятся канцерогенные, мутагенные и тератогенные эффекты.

Канцерогенные эффекты -побочные эффекты ЛС, вызывающие развитие злокачественных опухолей. Так, установлена связь между развитием рака эндометрия и длительным приемом эстрогенов; рака мочевого пузыря и применением циклофосфамида.

Мутагенные эффекты -побочные эффекты ЛС, приводящие к развитию генетических нарушений и болезней (т.е. генных, хромосомных и геномных мутаций).

Тератогенные эффекты -частный пример неблагоприятного воздействия ЛС на эмбрион и плод. Они могут быть вызваны дозами препарата, не приносящего вреда беременной, и проявляться увеличением частоты внутриутробной гибели плода, так как при больших пороках развития последний погибает и абортируется.

Наиболее опасный период для развития больших пороков – это 3-10 неделя внутриутробного развития, что соответствует приблизительно 5-12 неделе после первого дня последней менструации, т.е. наиболее вероятно, когда еще женщина не знает, когда она беременна.

Очень важно, что все препараты, влияющие на деление клеток, активность ферментов, синтез белка или ДНК, потенциально тератогенны. Это означает, что практически любой фармакологический препарат является тератогенным, однако степень риска может быть различным. В связи с этим, в некоторых странах существует официально принятое разделение ЛС на группы в зависимости от их тератогенности (см. раздел «фармакотерапия при беременности»).

В литературе в качестве потенциально тератогенных ЛС обсуждаются талидомид (выше упомянутый), противоопухолевые препараты, противотуберкулезные препараты варфарин, этанол, адренокортикостероиды, противосудорожные ЛС, половые гормоны. Существуют также подозрения в отношении аспирина, антацидных средств, ко-тримоксазола, препаратов железа, нейролептиков, бензодиазепинов, мочегонных препаратов.

 

Фармаконазор в России.

С целью повышения эффективности и безопасности фармакотерапии разработана и внедрена система фармаконазора, которая функционирует практически во всех странах, в том числе и в России.

По определению, ф армаконадзор - это наука и дея­тельность, направленная на выявление, оценку, понимание и предупреждение неблагоприятных побочных эффектов и/или любых других возможных проблем, связанных с ле­карственными средствами (ЛС).

В нашей стране деятельность в области фармаконадзора регламентирована рядом законодательных актов, ключевым из которых является Федеральный закон №б1-ФЗ от 12 апреля 2010 г. «Об обращении лекарственных средств»: статья 64. Мониторинг безопасности лекарственных препаратов:

«3. Субъекты обращения лекарственных средств обяза­ны сообщать в установленном уполномоченным феде­ральным органом исполнительной власти порядке обо всех случаях побочных действий, не указанных в инструкции по применению лекарственного препарата, о серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, об особенностях взаимодействия лекарственных препаратов с другими лекарственными препаратами, которые были выявлены при проведении клинических исследований и применении лекарственных препаратов.

4. За несообщение или сокрытие сведений, предусмот­ренных частью 3 настоящей статьи, лица, которым они стали известны по роду их профессиональной деятель­ности, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации...».

В настоящем законодательном акте даны основные по­нятия в области фармаконадзора:

безопасность ЛС: характеристика ЛС, основанная на сравнительном анализе его эффективности и риска причинения вреда здоровью;

побочное действие реакция организма, возникшая в связи с применением лекарственного препарата (ЛП) в дозах, рекомендуемых в ИМП, для профилактики, диагностики, лечения заболевания или реабилитации;

серьезная нежелательная реакция нежелательная реакция организма, связанная с применением ЛП, приведшая к смерти, врожденным аномалиям или порокам развития либо представляющая собой угрозу жизни, требующая госпитализации или приведшая к стойкой утрате трудоспособности и/или инвалидности;

непредвиденная нежелательная реакция неже­лательная реакция организма (в том числе связанная с применением ЛП в соответствии с ИМП), сущность и тяжесть которой не соответствуют информации о ЛП, содержащейся в ИМП.