Определение степени достоверности ПСС

«лекарство-НПР», используемое в США

Иначе подходят к определению достоверности связи лекарства с возникшей неблагоприятной реакцией в США.Система контроля безопасности лекарств в США, как известно, основывается, прежде всего, на сообщениях, присылаемых фирмами, которые обязаны информировать Управление по контролю лекарств и пищевых продуктов (FDA) обо всех подозреваемых НПР. Никакого официального руководства или алгоритма для определения причинно - следственной связи в FDA нет.

В основу определения степени достоверности берутся, главным образом, ответы на два вопроса:

Действительно ли подозреваемый препарат может вызывать зарегистрированное побочное явление?

и

Вызвал ли данный препарат данное побочное явление?

 

Ответ на второй вопрос базируется на основании учета следующих данных:

– временной связи;

– схожести подозреваемой НПР с таковой, которая наблюдалась при использовании препарата в прошлом;

– схожести подозреваемой НПР с таковой, возникшей при использовании аналогичного препарата;

– характерности клинических проявлений;

– реакции на повторное применение и на отмену подозреваемого препарата;

– качества присланного сообщения и возможности проследить за развитием реакции;

– мнения экспертов.

 

3. Определение степени достоверности ПСС «лекарство-НПР»
в странах Европейского Союза согласно классификации,
именуемой «система АВО»

С целью гармонизации процедуры определения степени достоверности причинно-следственной связи «лекарство-НПР» для стран Европейского Союза разработана упрощенная классификация, именуемая «система АВО», при которой выделяют только три степени достоверности взаимосвязи лекарства и препарата. При этом большинство стран ЕС продолжает пользоваться собственными национальными классификациями (табл. 2).

 

Таблица 2. Классификации и определение степени достоверности ПСС «лекарство-НПР», используемые в странах ЕС

А	Сообщения содержат достаточные доказательства причинно-следственной связи для того, чтобы считать ее правдоподобной, вероятной, но не в высшей степени.
В	Сообщения содержат достаточно информации, чтобы признать возможность причинно-следственной связи, то есть она не невозможна и не невероятна, хотя эта связь не определена и может быть даже сомнительной, например, из-за недостаточности доказательств или наличия других объяснений, отсутствия данных.
О	Сообщения, в которых причинно-следственная связь по каким-либо причинам не подлежит оценке (противоречивые данные или их отсутствие и др.).

 

Несмотря на имеющиеся различия в классификациях, используемых в Национальных центрах по контролю безопасности лекарств, ВОЗ и странах ЕС, процедуры в определении степени достоверности в значительной степени сходны.

 

4. Использование «шкалы баллов» в определении степени
достоверности ПСС «НПР-лекарство

При определении степени достоверности взаимосвязи «лекарство-НПР» довольно часто используются специальные вопросники, ориентированные на получение конкретных ответов, которые иногда оцениваются количественно в баллах. Определенное число баллов соответствует определенной степени достоверности.

4.1 Шкала Karch F. E., Lasagna L.

Во Франции и Испании используется стандартизованная оценка степени достоверности причинно-следственной связи НПР с лекарственным препаратом, при которой учитываются результаты ответов на пять вопросов с их бальной оценкой (табл. 3).

 

Таблица 3 Определение СД ПСС с помощью метода Karch F.E., Lasagna L. (1977)

Стандартные вопросы	Стандартные ответы	Баллы
Связь НПР со временем приема препарата	Присутствует	2
Присутствует, но не четко выражена	1
Нет информации	0
Не присутствует	-1
Предшествующая информация	Хорошо известная НПР	2
Имелись отдельные сообщения о НПР	1
Ничего не известно	0
Существует информация, свидетельствующая против связи	-1
Результат отмены препарата	Улучшение НПР	2
Нет улучшения НПР	-2
Препарат не отменяли, улучшение НПР	1
Нет информации	0
Невозможно оценить, так как НПР необратима	0
Улучшение НПР (подозрение на развитие толерантности)	1
Результат повторного назначения подозреваемого препарата	Возобновление НПР	3
Отрицательный ответ	-1
Нет информации	0
Нет возможности оценить из-за необратимости НПР	0
Альтернативные причины возникновения НПР	Имеются четкие	-3
Имеются слабые	-1
Нет информации	0
Нет альтернативных причин:	1
– каких-либо факторов, например, заболеваний	1
– доказательств, например, уровень препарата в крови	1

 

Категорию СД ПСС определяют по суммарному числу баллов:

маловероятная................. 0 и менее баллов

условная.........................балла

возможная.....................баллов

вероятная......................баллов

определенная................... 8 и более баллов

 

4.2 Шкала Наранжо

Довольно широко используется в условиях стационара определение степени достоверности причинно-следственной связи «лекарство-НПР» с помощью алгоритма Наранжо (табл. 4).

 

Таблица 4. Алгоритм Наранжо для оценки причинно- следственной связи «НПР-лекарство»

	Вопросы	Да	Нет	Неизвестно
1.	Были ли ранее достоверные сообщения об этой НПР?	+1	0	0
2.	НПР возникла после введения (приема) подозреваемого лекарства?	+2	-1	0
3.	Улучшилось ли состояние больного (проявления НПР) после прекращения приема препарата или после введения специфического антидота?	+1	0	0
4.	Возобновилась ли НПР после повторного введения препарата?	+2	-1	0
5.	Есть ли еще причины (кроме лекарства), которые могли вызвать НПР?	-1	+2	0
6.	Было ли лекарство обнаружено в крови (или других жидкостях) в концентрациях, известных как токсические?	+1	0	0
7.	Была ли НПР более тяжелой после увеличения дозы и менее тяжелой после ее уменьшения?	+1	0	0
8.	Отмечал ли больной аналогичную реакцию на то же или подобное лекарство при любых прежних его приемах?	+1	0	0
9.	Была ли НПР подтверждена объективно?	+1	0	0
10.	Отмечалось ли повторение НПР после назначения плацебо?	-1	+1	0

 

Категории степеней достоверности взаимосвязи «НПР лекарство» по шкале Наранжо в результате ответов на 10 вопросов определяются как:

определенная................... 9 и более баллов

вероятная......................баллов

возможная.....................балла

сомнительная.................. 0 и менее баллов

Стандартизованные методические подходы успешно используются в странах, в которых имеются региональные центры по контролю безопасности лекарств, так как они обеспечивают унифицированный подход в оценке поступающих сообщений о подозреваемых НПР.

Трудности в определении степени достоверности причинно-следственной связи «НПР лекарство» во многом определяются большим разнообразием НПР. В связи с этим невозможно предложить один универсальный метод, подходящий для оценки всех случаев возникновения НПР.

Итак, в основе многих методов определения степени достоверности взаимосвязи «Лекарство - НПР» лежит ориентация на получение информации о:

· временной связи «лекарство-НПР», включая реакции на отмену и повторное назначение препарата, месте ее возникновения (например, контактный дерматит);

· возможности объяснить появление НПР с фармакологической точки зрения (концентрация в крови; предшествующие сведения о препарате и др.);

· присутствии характерных клинических и диагностических критериев;

· исключении других возможных причин возникновения НПР и заболеваний лекарственного происхождения.

Анализ различных методов определения достоверности связи «лекарство -НПР» позволяет придти к выводу о том, что каждый из методов имеет свои достоинства и недостатки, но ни один из них не является универсальным.

Значимость стандартизованных критериев при оценке степени достоверности может варьировать в зависимости от различных типов НПР, и поэтому сходные ответы на один и тот же вопрос в разных случаях неравнозначны. Например, глухота, вызванная ацетилсалициловой кислотой, обычно носит транзиторный характер, а вызванная антибиотиками аминогликозидного ряда - необратима.

Совпадение НПР со временем приема препарата имеет значение при рассмотрении реакций гиперчувствительности немедленного типа, но этот показатель не столь важен в случае возникновения отсроченных НПР. В связи с этим оценка каждого отдельного сообщения с целью определения степени достоверности по-прежнему во многом зависит от опыта и знаний эксперта.

К недостаткам стандартизированных подходов можно отнести и то, что, они малоэффективны при выявлении взаимосвязи НПР с новым оригинальным препаратом, так как отрицательный ответ на вопрос «является ли наблюдаемая НПР известной и были ли ранее сообщения о таких реакциях» сразу снижает значимость такого методического подхода.

Определение степени достоверности взаимосвязи «лекарство-НПР», проводимое по этиологическому и диагностическому признакам, при котором выстраивается модель «заболевание, вызванное препаратом», тоже не может быть применима ко всем случаям НПР. Но, несмотря на указанные недостатки, данный метод оценки сообщений о НПР является чрезвычайно важным.

Если по результатам мониторинга безопасности будет установлено, что применение ЛС представляет угрозу жиз­ни или здоровью пациентов, сведения о ЛС не соответ­ствуют содержащимся в ИМП, Министерство здравоохра­нения РФ принимает решение о/об:

· приостановлении применения ЛС;

· внесении изменений в инструкцию;

· изъятии из обращения ЛС.

Эффективное функционирование системы фармаконадзора на государственном уровне возможно при актив­ном участии всех субъектов обращения ЛС. Для широкого вовлечения работников здравоохранения в процесс мони­торинга безопасности лекарств необходимо создание си­стемы фармаконадзора на уровне каждого лечебно-про­филактического учреждения (ЛПУ) в нашей стране.