Строение кожи и степени ожогов

 

- Прогноз тяжести ожога: правило сотни.

ЗАДАЧА № 45

В приемный покой поступил больной, получивший термический ожог левой верхней конечности, лица, туловища пламенем. Больной резко возбужден, в контакт почти не вступает. Пульс частый, слабого наполнения. На ожоговой по­верхности имеются участки коагуляционного некроза, а так­же лопнувшие пузыри с остатками эпидермиса.

1. Какая стадия (фаза) ожоговой болезни?

2. Какова степень ожога?

3. Когда можно начать обработку ожоговой поверхно­сти?

4. Можно ли сразу определить истинную глубину ожога?

 

- Фаза ожогового шока.

- III «Б» степени (глубокий ожог).

- Обработку раны можно начинать после выведения больного из шока (полиглюкин, плазма, реополиглюкин, обезболивающие и т.д.). Длительность шока от 2 до 72 часов. Сразу не всегда можно определить истинную глубину ожога.

 

ЗАДАЧА № 46

В перевязочную доставлен больной с обширной грану­лирующей раной левого бедра, возникшей после термическо­го ожога.

1. Какая степень ожога была у больного?

2. Какой метод лечения показан в настоящее время? В чем его суть?

3. Укажите наиболее часто используемые донорские области.

 

- Степень ожога III «Б»

- Показана аутодермопластика (пересадка собственной кожи). С помощью дерматома берётся слой кожи до росткового слоя (не повредить!) и полученным лоскутом закрывают гранулирующую поверхность раны. Для увеличения площади трансплантата, последний перфорируют в виде сетки.

Наиболее частыми донорскими участками являются живота, бедра и др.

ЗАДАЧА № 47

В хирургическое отделение доставлен больной получивший ожог правого бедра и голени кипятком. При осмотре в зоне поражения ярко выраженная гиперемия кожи, разорвавшиеся и целые пузыри с серозным отделяемым.

1. Какая степень ожога у больного?

2. Какая площадь ожоговой поверхности?

3. Какие способы определения площади ожога Вам известны?

- II степень ожога.

- площадь ожога составляет 18%.

- правило «девяток, правило «ладони» и др.

 

ЗАДАЧА № 48

В приемник хирургического отделения доставлен больной с обширным ожогом туловища. Пострадавший без сознания, бледен, на коже холодный пот, пульс нитевидный. АД 80/50 мм рт.ст.

1. Какая фаза ожоговой болезни?

2. С чего надо начать лечение больного?

3. Какую инфузионную терапию Вы назначите больному (назовите препараты)?

 

- Фаза ожогового шока.

- Действия направлены на выведение из шока: обезболтвание, кровезаменители гемодинамического действия (реополиглюкин, полиглюкин), лазикс, манитол, сердечные гликозиды.

- Наиболее эффективными кровезаменителями гемодинамического действия являются гидрооксиэтилкрахмалы.

 

ЗАДАЧА № 49

У больного с ожогом всей спины III степени на 4 сут­ки имеется выраженная интоксикация. В анализе крови 5,8х1012 эритроцитов, Лейкоцитоз до 12,х109/л сдвиг формулы крови влево до палочкоядерных форм, сознание спутанное, эйфоричен.

1. Какая фаза ожоговой болезни?

2. Какие трансфузионные препараты Вы назначите?

3. Укажите примерную площадь ожога.

 

- Фаза ожоговой интоксикации.

- Реополиглюкин, гемодез, глюкоза. Электролитные растворы.

- Согласно правилу «девяток» площадь ожоговой поверхности составляет 18%.

Для того чтобы определить площадь ожоговой поверхности в сантиметрах надо знать рост пациента или воспользоваться таблицей В.Долина и др.                                                                                                                    

 

ЗАДАЧА № 50

У больного после длительного пребывания на морозе (-200 С) произошло отморожение ушных раковин. Пос­ле отогревания обе ушные раковины синюшные, с наличием эпидермальных пузырей с серозно-геморрагическим содер­жимым.

1. Какой период отморожения у больного?

2. Какая степень отморожения у больного?

3. Какое лечение необходимо провести?

- III степень отморожения.

- Необходимо вскрыть пузыри, наложить мазевые повязки с антисептиками, назначить спазмолитики, реологические растворы, антибиотики, обезболивающие, гепарин (фраксипарин) для профилактики тромбоэмболий.

ЗАДАЧА № 51

В ожоговом отделении находится пациент с обширными ожогами туловища (более 20%) III-а степени. Через 2 недели у больного появились признаки желудочно-кишечного кровотечения (рвота "кофейной гущей", мелена, снижение артериального давления до 90/40 мм рт.ст., уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина).

1. Какое осложнение развилось у больного?

2. Укажите возможную локализацию источника кровотечения?

3. Предложите лечение.

- Острая ожоговая язва Курлинга.

- Наличие рвоты «кофейной гущей», мелены (дегтеобразный стул») позволяют думать о желудочном кровотечении.

- Необходимо сделать ФЭГДС и остановить кровотечение. Определить кровопотерю с последующей коррекцией эритроцитной массой или кровезаменителями. Если консервативно остановить кровотечение невозможно, то следует выполнить операцию.

 

ЗАДАЧА № 52

В приемное отделение доставлен пострадавший, 50 лет, с тер­мическим ожогом туловища, лица и верхних конечностей. Ожог получил в результате возгорания бензина при ре­монте автомобиля. Общая площадь поверхностного ожога составила 15% поверхности тела, глубокого - 20%.

1. Рассчитайте индекс Франка.

2. Можно ли использовать его при определении прогноза ожога у детей?

3. Определите прогноз течения ожоговой болезни.

 

- Ожоговый индекс Франка (15х1 ед.+ 20х3 ед. = 75 ед.). При таком индексе прогноз жизни пациента сомнительный. У детей индекс Франка не используется.

Информационный материал. При расчёте индекса Франка при ожогах I, II и III-а степени (поверхностные ожоги) 1% поверхности ожога принимается за 1 ед., а IIIб и IV степени (глубокие ожоги) 1 % площади ожога принимается за 3 ед. При ожогах дыхательных путей – к полученной сумме прибавляют 30 ед. При суммарном индексе Франка до 70 ед. – прогноз благоприятный, 70-90 ед. – сомнительный, более 90 ед. – неблагоприятный.

Различают ожоговый шок легкой степени – площадь ожога до 20% и индекс Франка до 70 ед.; шок тяжёлой степени – площадь ожога более 20 до 40%, индекс Франка 70-130 ед. и шок крайне тяжёлый – соответственно более 40% и более 130 ед.

 

ЗАДАЧА № 53

При оказании первой помощи автоэлектрику, который получил ожог кожных покровов соляной кислотой, врач скорой помощи ввел наркотические аналгетики, промыл ожоговую поверх­ность проточной водой в течение 5 мин., после чего наложил асептическую повязку.

1. Все ли сделано правильно? – надо нейтрализовать ожоговую поверхность раствором соды или щелочным хозяйственным мылом.

2. Какой этап оказания первой помощи не выполнен? – не выполнена нейтрализация кислоты.

3. Какой вид некроза вызывают кислоты? – коагуляционный.

ЗАДАЧА № 54

В хирургическое отделение доставлен больной С., 46 лет, с жалобами на боли за грудиной, дисфагию, рвоту с примесью крови. Из анамнеза установлено, что пациент случайно выпил концентрированный раствор уксусной кислоты.

1. Перечислите объем лечебных мероприятий при оказании первой помощи.

2. Развитие каких осложнений возможно в ранние и поздние сроки при химических ожогах пищевода?

- Необходимо в порядке первой помощи нейтрализовать кислоту щёлочью.

- отёк, стеноз, кровотечение; рубцовый стеноз.

 

ЗАДАЧА № 55

После падения на правую руку больной почувствовал резкую боль в правом плечевом суставе. При обследовании травматолог обнаружил грубую деформацию правого плече­вого сустава, нарушение подвижности в суставе, резкую бо­лезненность при пассивных и активных движениях правой рукой.

1. Какое повреждение можно заподозрить у больного?

2. Какой метод обследования должен быть использован для уточнения диагноза? 

3. Какой способ лечения необходимо применить?

 

- Вывих плеча.

- Для уточнения диагноза необходимо выполнить рентгенограмму плечевого сустава в 2-х проекциях.

- Вправление вывиха по Кохеру (Джанелидзе) под местной анестезией или наркозом,  рентген-контроль, иммобилизующая повязка.

              

   Рис. Вправление вывиха плеча по Кохеру.

Перед вправлением обязательно обезболивание.

 

ЗАДАЧА № 56

При обследовании больного на месте происшествия врач скорой помощи выявил наличие закрытого перелома правого бедра, наложил транспортную шину и доставил боль­ного в травматологическое отделение.

1. Все ли сделано правильно?

2. Что бы сделали Вы?

3. Какие транспортные шины могут быть использованы в данном случае?

4. Может быть применена импровизированная шина?

 

- Необходимо обезболить (профилактика шока) и использовать транспортную шину Дитерихса или Гончарова (при их отсутствии шину Крамера с трёх сторон конечности), т.е. обездвижить, зафиксировать три сустава.

ЗАДАЧА № 57

Вас вызвали на машине скорой медицинской помощи на строительную площадку. Вы выяснили, что пациент упал с высоты 4 метров на ноги. Он жалуется на боль в пояснице, функции конечностей не нарушены. При сгибании туловища вперед и в сторону усиливается боль в пояснице.

1. Какое повреждение Вы предполагаете?

2. Какой объем первой медицинской помощи окажете?

3. Как необходимо транспортировать больного в стационар?

- Механизм травмы и имеющаяся клиника позволяют думать о наличие компрессионного перелома позвоночника.

- Необходимо обезболивание, транспортировка на щите (крышка стола, дверь), на спине, валик под поясницу.

 

ЗАДАЧА № 58

В травматологическое отделение доставлен больной с места дорожно-транспортного происшествия. При обследо­вании: больной без сознания, АД 70/40 мм рт. ст. Пульс 142, слабого наполнения. На передней поверхности правого бедра - рваная рана 5х4 см, в глубине которой виден костный отломок. Отмечено резкое искривление оси конечности.

1. Чем обусловлено состояние больного?

2. С чего начать лечение больного?

3. Какой метод лечения перелома правого бедра необходимо применить?

 

- Тяжесть состояния пострадавшего обусловлена шоком.

- Выведение из шока.

- Хирургический метод – металлостеосинтез.

ЗАДАЧА № 59

Больной с закрытым переломом костей левой голени лечится в стационаре в течение 1 месяца на скелетном вытяжении. При очередном контрольном рентгенологическом обследовании обнаружено, что имеется плохая адаптация костных отломков. Признаков формирования костной мозоли нет.

1. Какова причина данного явления?

2. Какой вид лечения необходимо использовать?

 

- Причиной данного осложнения является интерпозиция мягких тканей (мягкие ткани попали между костными отломками, что может привести к образованию ложного сустава).

- Методом выбора лечения является наложение аппарата Илизарова (компрессия отломков), при отсутствии эффекта оперативное лечение.

 

ЗАДАЧА № 60

Во время соревнований по футболу спортсмен полу­чил травму правого коленного сустава. При осмотре и пальпации - контуры сустава сглажены, он увеличен в объеме, оп­ределяется резкая боль, баллотирование надколенника. Движения в суставе резко ограничены из-за боли. При пункции сустава получена кровь.

1. Как называется данное состояние сустава?

2. Какое лечение надо назначить больному?

 

- Гемартроз.

- Лечение: пункция сустава с эвакуацией крови, введение стерильного кислорода или гидрокортизона, антибиотиков, иммобилизация на 10-14 дней. Затем лёгкий массаж, физиопроцедуры, осторожные движения в суставе, рентген-контроль.

 

ЗАДАЧА № 61

В приемник хирургического отделения поступает больной в воз­расте 80 лет с жалобами на рвоту съеденной пищей, слабость. Больной по­терял 18 кг массы тела. Тургор кожи ослаблен. При эндоскопическом исследовании обнаружена опухоль которая стенозирует выходной отдел желудка (взята биопсия). При рентгенологическом исследовании пассажа бариевой взвеси из желудка нет. Также при ультразвуковом исследовании в паренхиме печени определяются очаговые образования гиперэхогенной структуры, что указывает на наличие отдаленных метастазов.  

1.Какую операцию необходимо выполнить больному: ра­дикальную или паллиативную? экстренную, срочную, плановую?

2.Нуждается больной в предоперационной подготовке?

3.В чем смысл предлагаемой операции?

- Необходимо выполнить паллиативную операцию.

- Смысл выполняемой операции создать соустье между желудком и тонкой кишкой в обход опухоли для эвакуации пищи из желудка (гастроэнтероанастомоз).

- Больной нуждается в предоперационной подготовке, так как в связи с имеющимся органическим стенозом выходного отдела желудка у таких пациентов обычно имеют место выраженные электролитные, белковые и др. нарушения.

ЗАДАЧА № 62

В приемник хирургического отделения доставлен мужчина 30 лет с выраженным болевым симптомом в эпигастральной области. Из анамнеза выяснено, что в течении 10 лет страдает язвенной болезнью желудка. Боль появилась внезапно, носила кинжальный характер. Объективно: язык сухой, тахикардия, живот доскообразны, резко болезненный при пальпации, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При эндоскопическом исследовании обнаружена язва антрального отдела желудка. При рентгенологическом исследовании свободный газ под диафрагмой. Де­журный хирург поставил диагноз: прободная язва желудка.

1. Что не указал в диагнозе дежурный хирург?

2. В какой операции по срочности выполнения нуждается больной?

3. Что будет с больным, если сроки операции будут не соблюдены?

 

- Пациенту необходимо выполнить экстренную операцию (по жизненным показаниям) – ушивание перфоративной язвы желудка

- Если сроки операции не будут соблюдены, то развивается распространенный перитонит, эндотоксикоз, полиорганная недостаточность и летальный исход.

Информационный материал:

Классификация перитонита по фазам (стадиям) по В.Н.Чернову (1999 г.).

1.Реактивная фаза

2.Фаза острой энтеральной недостаточности

3.Фаза полиорганной недостаточности:

а) компенсированная

б) декомпенсированная

 

ЗАДАЧА № 63

После обследования в поликлинике в хирургическое отделение поступил пациент 52 лет, в плановом порядке с установленным клини­ческим диагноз: хронический калькулезный холецистит, левосторонняя косая паховая грыжа. Консультирован анестезиологом - противопоказаний к операции не выяв­лено.

1.Возможно ли одномоментное выполнение оперативного вмешательства по поводу обоих заболеваний?

2.Как называются подобные операции?

3.В какой последовательности необходи­мо выполнить операции?

 

- Да, одномоментное выполнение оперативного вмешательства по поводу обоих заболеваний практикуется.

- Такая операция называется симультанной. Сначала выполняется герниопластика (герниотомия), а затем холецистэктомия. Это объясняется тем (такая очередность), что операция по поводу грыжи – асептическая, а при операции на жёлчных путях имеется опасность инфицирования.

 

ЗАДАЧА № 64

В приемник хирургического отделения доставлена больная 45 лет с жалобами на пульсирующие боли в области ногтевой фаланги I пальца левой кисти. Из анамнеза выяснено: 3 дня назад больная делала в салоне маникюр. Объективно: ногтевая фаланга отечна гиперемированна, из под ногтевого валика выделяется гной при надавливании. Отмечается покраснение на ладонной поверхности ногтевой фаланги, локальная гипертермия. Температура тела 38 0С.

1.Какое заболевание у больной?

2.Какое лечение Вы реко­мендуете провести?

3.Какие возможны осложнения при несвоевременном лечении?

 

- У больной имеется подкожный панариций.

- Лечение: вскрытие гнойника, обработка антисептиками (фурациллином, перекисью водорода), дренирование. В дальнейшем, после удаления гноя, туалет антисептиками (можно ванночку с антисептиками, гипертоническим раствором хлорида натрия) и повязка с мазью Вишневского.

- Осложнение: развитие других видов панариция в результате распространения гнойного процесса (вплоть до развития пандактилита), флегмона кисти.

ЗАДАЧА № 65

При обследовании больной с острым гнойным лево­сторонним маститом выявлено, что имеется ретромаммарный абсцесс.

1. Какой должен быть разрез для опорожнения гнойника?

2. Нужен ли контрапертурный разрез?

3. Какой метод обезболи­вания является оптимальным?

- При ретромамарном мастите разрез должен быть дугообразный под молочной железой вместе переходной складки (ткань молочной железы переходит на грудную клетку). При этом удаляют гной, некротические ткани и дренируют образовавшуюся полость.

- Контрапертурный разрез не нужен.

- Оптимальным обезболиванием является общий внутривенный наркоз.

 

                                                                                                                           Виды разрезов при маститах

 

ЗАДАЧА № 66

В стационар направлен больной с сухожильным гной­ным панарицием II пальца правой кисти.

1. Какое лечение необходимо провести?

2. Возможно ли рас­пространение гнойного процесса по сухожильному влагали­щу на ладонь или предплечье?

 

- Лечение: вскрытие сухожильного влагалища, промывание антисептиками, дренирование, антибиотикотерапия, физиотерапия, иммобилизация кисти.

-Если своевременно не прооперировать, гнойный процесс может распространиться по сухожильному влагалищу на предплечье.

 

 

Рис. Разрезы на пальцах при сухожильном панариции

 

 

 

Информационный материал:

Наиболее опасны сухожильные панариции I и V пальцев, так как сухожильные влагалища этих пальцев распространяются на запястье и предплечье, имеют связь с пространством Пирогова-Парона. Поэтому при сухожильных панарициях I и V пальцев имеется угроза перехода воспаления на предплечье.

ЗАДАЧА № 67

У больного А., 34 лет, заболевание началось с появ­ления фурункула на средней трети правого предплечья. Через 5 дней боли в предплечье усилились, появился отек, раз­литая гиперемия, нарушение функции конечности, в центре воспаления появилась флюктуация. Температура тела – до 39⁰ С. В анализе крови: лейкоцитов -12,6х10⁹/л, Э-П – 9%, С -71%, Л -18%, М -1%, СОЭ -30 мм/ч.

1. Что произошло?

2. Какие осложнения могут быть?

3. Какое лечение необходимо провести?

 

- Гнойный процесс (фурункул) распространился на подкожную клетчатку предплечья – развилась флегмона.

- Осложнения: распространение и переход гнойного процесса по межфасциальным ложам на другие отделы конечности, лимфангоит, лимфаденит, сепсис.

- Лечение: экстренная хирургическая операция – широкое вскрытие гнойника и затёков, эвакуация гноя и промывание антисептиками, дренирование основного очага и затёков через контрапертурные разрезы. Обязательна иммобилизация конечности. Общее лечение: антибиотикотерапия, физиотерапия (УВЧ), дезинтоксикационная и иммунокоррегирующая терапия.

ЗАДАЧА № 68

В приемник хирургического отделения доставлена больная 50 лет с жалобами на выраженные боли по наружной поверхности левой голени которые носят жгучий характер. Больная отмечает озноб, головную боль, тошноту, рвоту, повышение температуры тела до 40⁰ С. Из анамнеза: 7 дней назад травмировала голень о металлическую решетку, локально: кожные покровы ярко красного цвета с четкими зазубренными краями на границе со здоровой кожей (языки пламени). На отдельных уча­стках в зоне гиперемии имеются эпидермальные пузыри, на­полненные прозрачным экссудатом.

1.Какое заболевание у больной?

2.Его форма?

3.Какое лече­ние Вы назначите?

4.В каком отделении должна лечиться больная?

- У больного рожистое воспаление (рожа).

- Булезная форма рожистого воспаления.

- Лечение: Пузыри, после обработки спиртом вскрывают, на участок поражения накладывают повязку с синтомициновой эмульсией или тетрациклиновой мазью, УФО, антибиотики (пенициллины-ампиокс), дезинтоксикационная терапия, покой конечности (иммобилизация).