Хирургическое лечение – поясничная симпатэктомия, адреналэктомия, аутовенозное шунтирование, некрэктомия при отграниченных сухих гангренах. Ампутация конечности при прогрессировании процесса.

ЗАДАЧА № 117

Женщина, 59 лет, обратилась к хирургу в поликлинике с жало­бами на наличие длительно незаживающей язвы на правой голени. При осмотре больной установлено, что в области внутрен­ней лодыжки правой голени имеется глубокая язва овальной фор­мы размерами 6,5х7 см. Поверхность язвы выполнена вялыми грануляциями и покрыта фибринозным налетом. Ткани вокруг яз­вы склерозированы, уплотнены. Кожа голени в нижней трети, осо­бенно вокруг язвы, отечна, склерозирована, покрыта темными пятнами. Пальпация язвы малоболезненна. При осмотре больной в вертикальном положении по внутренней поверхности правой нижней конечности определяется выраженное варикозное расшире­ние поверхностных вен.

1. Какой диагноз должен быть поставлен больной?

2. В чем, по Вашему, заключается причина образования язвы правой голени у данной больной?

3. Какое лечение должно быть проведено больной с целью заживления язвы правой голени?

- Трофическая язва в области внутренней лодыжки правой голени.

- Причина – варикозная болезнь вен нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность 3 степени.

-Лечение: местное + операция флебэктомия (при отсутствии нарушения проходимости глубоких вен).

 

ЗАДАЧА № 118

Женщина, 56 лет, доставлена бригадой скорой помощи в приемник хирургического отделения. При поступлении состояние больной тяжелое: отмечается постоянная сухость во рту и мучительная жажда, кожные покровы землисто-серой окраски, температура тела - 38,9⁰ С, пульс - до 120 в минуту, тахипное - до 28 в минуту. В области дистального отдела левой стопы имеется влажный некроз тканей с их гнилостным распадом без четкой демаркации. Гиперемия кожи и отечность тканей распространя­ются до средней трети левой голени. Контуры левого голено­стопного сустава сглажены, пульсация на бедренной и подколен­ной артериях слева - удовлетворительная, на левой заднебольшеберцовой артерии - не определяется. Из анамнеза установлено, что больная на протяжении пос­ледних лет страдает тяжелой.формой сахарного диабета. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз до 16,0х10⁹/л с нейтрофильным сдвигом влево. В общем анализе мочи выявляются кетоновые тела.

1. Какой диагноз должен быть поставлен больной?

2. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить в этом случае?

3. Какое лечение должно проводиться данной больной?

 

- Больная страдает сахарным диабетом, диабетическая ангиопатия, влажная гангрена.

 - Дополнительные методы обследования – реовазография, осцилография, доплерография, кровь на содержание глюкозы, ОАК, ОАМ, мочевина, креатинин, пробы на проходимость глубоких вен.

-Лечение: после предоперационной подготовки (дезинтоксикационная терапия, нормализация углеводного (инсулин) и кислотно-основного состояния) ампутация по поводу влажной гангрены. Уровень определяется по состоянию магистрального и микрокровотока. При наличии сопутствующего облитерирующего атеросклероза – высокая ампутация конечности (уровень средней и верхней трети). Постоянный контроль глюкозы крови и её коррекция.

ЗАДАЧА № 119

Мужчина, 72 лет, был доставлен в приемник хирургического отде­ления с жалобами на постоянного характера боли в левой нижней конечности, сопровождающиеся онемением, замерзанием левой го­лени и стопы, почернение пальцев на левой стопе. Боли в конеч­ности значительно усиливаются по ночам, принимают мучительный характер, что заставляет больного занимать вынужденное сидя­чее положение в постели с опущенной книзу левой ногой. При объективном исследовании отмечались выраженная атро­фия мышц левой нижней конечности, бледность и похолодание кож­ных покровов голени и стопы. При опускании левой нижней конеч­ности кожные покровы стопы приобретали багровую окраску. В области дистальной фаланги I и III пальцев левой стопы выявился сухой некроз тканей с четкой демаркацией. Пульсация на левой бедренной артерии была резко ослаблена, при аускультации над ней выслушивался грубый систолический шум. Пульсация на под­коленной, заднебольшеберцовой артериях и тыльной артерии стопы на левой нижней конечности не определялась. Отмечались положительные пробы Оппеля, Самуэльса, Мошковича слева.

1. Какой диагноз должен быть поставлен больному (с указани­ем стадии заболевания)?

2. Какие инструментальные методы иссле­дования необходимо выполнить больному для уточнения диагноза?

3. Какое лечение должно проводиться данному больному?

 

- Облитерирующий атеросклероз левой нижней конечности, ишемия конечности 4 степени, сухая гангрена 2-3 пальца левой стопы.

- Исследования: ангиография, доплерография, реовазография.

- Лечение: ампутация конечности на уровне верхней и средней трети бедра.

ЗАДАЧА № 120

Молодой мужчина, 36 лет, был оперирован в экстренном порядке по поводу осколочного ранения правой подвздошной области. При выполнении первичной хирургической обработки и ревизии раны оперирующий хирург получил из раневого канала мощное крово­течение. Кровь была алого цвета и вытекала из раневого канала пульсирующей струей. Хирург в глубине раны "вслепую" наложил кровоостанавливающий зажим, прошил под ним ткани 8-образным швом и после снятия зажима завязал лигатуру. Операция была за­вершена тугой тампонадой раневого канала марлевым тампоном. При осмотре больного через 30 часов после операции кож­ные покровы правой нижней конечности, включая коленный сустав, были мраморно-синюшной окраски с участками пятнистого цианоза. Активные и пассивные движения в левой нижней конечности отсут­ствовали. Определялись резкий отек тканей до нижней трети правого бедра, стойкая мышечная контрактура, тактильная и болевая чувствительность в конечности полностью отсутствовала. Пульсация на артериях правой нижней конечности не определялась.

1. Что сделал хирург во время первичной хирургической обра­ботки раны?

2. Правильно ли он поступил?

3. Чем обусловлена патология правой нижней конечности и возможно ли восстановление ее функ­ции у больного?

4. В чем заключается лечение данного больного?

 

- Допущена ятрогенная ошибка, прошита и перевязана наружная подвздошная артерия.

- Неправильно.

- В результате ошибки произошло нарушение магистрального кровотока и развилась ишемия конечности (контрактура, отёк). Восстановление невозможно, если ишемия наступает через 20-24 часа.

- Лечение: ампутация конечности.

 

ЗАДАЧА № 121

Больная, 74 лет, оперирована по поводу злокачественной опухо­ли желудка. Во время операции при ревизии брюшной полости хи­рург выявил наличие блюдцеобразной формы рака малой кривизны желудка с метастазированием опухоли в печень и левый яичник.

1. Какая стадия онкологического заболевания имеется у этой больной?

2. Как называется метастаз рака желудка в яичник?

3. Какой объем операции следует выполнить больной в этом случае?

4. К ка­кой клинической группе следует отнести данную больную?

 

- Четвёртая стадия онкологического процесса.

- Крукенберговский метастаз.

- Биопсия материала, полученного во время операции.

- Клиническая группа IV.

 

ЗАДАЧА № 122

Больной, 68 лет, был оперирован по поводу рака сигмовидной кишки. Во время операции хирург установил, что опу­холь занимает половину окружности кишки, не суживая ее просвета и не выходя за пределы органа, При этом имелись одиночные метастазы опухоли в регионарные лимфатические узлы. Хирург про­извел резекцию кишечника с опухолью в соответствии с требова­ниями абластики, удаление регионарных лимфатических узлов, наложение межкишечного анастомоза по типу "конец в конец".

1. Какая стадия злокачественного новообразования имела место у больного?

2. Правильная ли была выбрана хирургическая тактика?

3. К какой категории оперативных вмешательств (паллиативной или радикальной) относится выполненная больному операция?

4. К какой клинической группе следует отнести данного больного?

 

- Вторая стадия онкологического процесса

- Хирургическая тактика выбрана правильно, так как опухоль была операбильной.

- Следует выполнить радикальную операцию.

- Клиническая группа 2 «а».

ЗАДАЧА № 123

Молодая женщина, 34 лет, обратилась к хирургу в связи с наличием у нее в области правого бедра безболезненного опухолевидного образования. Данное образование больная обнаружила у себя около двух лет назад, которое с течением времени постепенно увеличивалось в размерах, однако, не вызывая при этом никаких болевых ощущений. При осмотре больной хирург установил, что в области задней поверхности нижней трети правого бедра имеется опухолевидное образование размерами с куриное яйцо, округлой формы, мягко эластической консистенции, безболезненное при пальпации, доста­точно подвижное и не спаянное с окружающими тканями. Кожные покровы над данным образованием не изменены. Лимфатические узлы в правой паховой области не увеличены, безболезненны.

1. Какой диагноз должен быть поставлен больной?

2. В чем должно заключаться лечение этой больной?

 

- Доброкачественная опухоль мягких тканей – липома.

- Лечение – удаление опухоли с последующими гистологическим исследованием. Липому необходимо удалить вместе с капсулой (для профилактики рецидива).

ЗАДАЧА № 124

У больного, 43 лет, при фиброгастроскопии врач-эндоскопист обнаружил в области малой кривизны желудка образование округлой формы размерами с крупную горошину, подвижное, расположенное на тонкой ножке. Слизистая оболочка желудка в этой зоне визуально не изменена. После биопсии данного образования получено морфоло­гическое заключение, в котором указывается, что биоптат представ­лен клетками нормального железистого эпителия желудка, атипичные клетки не выявлены.

1. Какой диагноз должен быть поставлен больному?

2. К какой категории заболеваний относится данная патология?

3. В чем должно заключаться лечение этого больного?

- Полип желудка.

- Доброкачественная опухоль – предраковое заболевание (облигатный предрак, I «б» степени)

- Лечение – эндоскопическое удаление.

ЗАДАЧА № 125

Молодой мужчина, 29 лет, житель сельской местности, обратился к хирур­гу с жалобами на наличие умеренно болезненного образования в правом подреберье, периодически возникающий кожный зуд, сопро­вождающийся высыпаниями на коже и повышением температуры тела. При пальпации в правом подреберье хирург обнаружил опухолевидное образование округлой формы с четкими границами, тугоэластической консистенции, размерами 8,5х10 см, умеренно болезненное. При ультразвуковом исследовании в правой доле печени лоцировалось округлое образование с четкими контура­ми, заполненное жидкостью. В общем анализе крови отмечалась эозинофилия, достигающая 15%.

1. Какой диагноз должен быть поставлен больному?

2. Какое лабора­торное исследование следует обязательно выполнить данному боль­ному для подтверждения диагноза? Как проводится это исследование?

3. Какое лечение должно быть проведено больному?

- Паразитарное заболевание, эхинококкоз печени.

- Специфические тесты – проба Касони (Кацони),реакция агглютинации с латексом, реакция непрямой агглютинации. Для постановки реакции Касони на бойне берётся эхинококковая жидкость и ставится реакция.

-Лечение оперативное: закрытая эхинококкэктомия

ЗАДАЧА № 126

Ребенок, 10 лет, из сельской местности, поступил в хирургическое отделение с клинико-лабораторными признаками механической желту­хи. Со слов матери ребенка, два года назад он был прооперирован по поводу острой обтурационной кишечной непроходимости, вызванной закупоркой просвета кишки клубком глистов. В течение последующе­го времени у ребенка периодически отмечались сильный кожный зуд, субфебрильное повышение температуры тела, кратковременно появлялась иктеричность склер и кожных покровов.

1. Какой предположительный диагноз должен быть поставлен больному?

2. Какое лечение следует проводить этому больному в этом случае?

- Аскаридоз (инвазия аскарид в желчный пузырь).

- Лечение оперативное.

ЗАДАЧА № 127

В хирургическом отделении находится больной 28 лет с обширным дефектом мягких тканей в левой пяточной обла­сти. Неоднократно произведенная свободная аутодермопластика не дала положительных результатов. Пересаженные аутотрансплантаты отторгались.

1. Какую операцию следует выполнить в данном случае?

2. Назовите ее основные этапы.

- Пластика Филатовским стеблем (мигрирующий стебель).

- Заготавливают стебель из мягких тканей передней брюшной стенки необходимых размеров, перемещают его на предплечье руки. (см. рис.).

 

 

 

 

Рис. Филатовский стебель на передней брюшной стенке

После приживления конца стебля к предплечью, его перемещают к месту планируемой пластики (в данном случае к пятке).

 

ЗАДАЧА № 128

У молодого человека, 20 лет, в области тыльной поверхности правой кисти имелся обширный дефект кожи в виде раны, выполненной свежими грануляциями. С целью закрытия этого дефекта хирург про­извел пластику кожным лоскутом на питающей ножке, выкроенном из кожи живота. Длина кожного лоскута составила 10 см, а ширина его основания - 6 см. Через 7 дней после выполнения кожной пластики основание пересаженного лоскута было отсечено от материнской поч­вы. Еще через сутки хирург обнаружил некроз пересаженного кожного лоскута.

1. Как называется метод пластики?

2. В чем, как Вы считаете, кроется причина неудовлетворительного результата этой операции?

3. Как следовало поступить в этом случае?

 

- Аутодермопластика на питающей ножке – итальянский метод.

- Причиной отторжения является то, что был слишком большой лоскут (длина 10 см), недостаточное кровообращение.

- Необходимо взять лоскут меньших размеров и необходимо тренировать питающую ножку (пережимать мягкими зажимами дистальный конец Филатовского стебля с постепенным увеличением времени он перестаёт менять окраску в связи с прорастанием сосудов и восстановлением кровеснабжения).

 

 

Итальянский метод на питающей ножке

ЗАДАЧА № 129

В приемник хирургического отделения поступила молодая женщина, 27 лет, с обширной скальпированной раной волосистой части голо­вы, через 30 минут после получения травмы. При выполнении обработ­ки раны хирург установил, что кожный лоскут вместе с подкожной клетчаткой на всем протяжении полностью отделен от подлежащих тканей и не связан питающими сосудами с материнским ложем (свободный лоскут). Хирург произвел первичную хирургическую обработку раны головы, затем тщательно обработал свободный кожно-подкожный лоскут: выбрил волосы, промыл антисептическими растворами, удалил сгустки крови, загрязненные и размятые ткани. После этого хирург выполнил свободную пересадку кожно-подкожного лоскута на материнское ложе, фиксировав его отдельными швами к краям дефекта, и наложил давя­щую повязку на голову.

1.Правильно ли была выполнена кожная пластика у этой больной? 

 

- Неправильно, так как кожно-подкожный лоскут не прижился.

- Необходимо удалить подкожно-жировую клетчатку и перфорировать лоскут для эвакуации через перфорационные отверстия серозной жидкости (экссудата).

 

 

 

 

ЗАДАЧА № 130

Больной К., 27 лет, доставлен с тупой травмой живота через 2 часа с момента травмы. Состояние крайне тяжелое. Пульс нитевидный, 120 в 1 минуту. АД 80/40 мм рт. ст. Произведена экстренная лапаротомия. В брюшной полости обнаружена жидкая кровь объемом около 2 литров. Кровь собрана в стерильную емкость, профильтрована через 8 слоев марли и для стабилизации добавлен гепарин. Установлен источник кровотечения – разрыв селезенки. Произведена спленэктомия. После проведения окончательного гемостаза и ревизии брюшной полости повреждений полых органов не установлено.

1. Какой из методов гемотрансузий наиболее оптимален для данного больного и почему?