Для борьбы с шоком в реанимобиле можно перелить кровезаменители противошокового действия (полиглюкин, гидрооксиэтилкрахмалы и др. ). Обязательно обезболивание.

 

 

 

 

 

ЗАДАЧА № 20

В хирургическое отделение доставлен больной с по­дозрением на внутрибрюшное кровотечение.

1. Какие лабораторные и инструментальные исследования Вы назначите для уточнения диагноза?

2. Какой из предлагаемых методов является наиболее достоверным?

3. Назовите методы определения кровопотери.

 

-Лабораторные исследования (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, удельный вес крови). Если показатели низкие, то это кровопотеря. УЗИ - жидкость в брюшной полости. Проперкутировать – симптом Куленкампфа. Лапароцентез – «шарящий» катетер (через троакар в брюшную полость вводится трубочка от капельницы и с помощью шприца можно определить наличие крови, если крови нет, то вводят раствора Рингера до 700 мл и смотрят, что отделяется из брюшной полости). Лапароскопия (диагностическая и лечебная).

- Лапороскопия – наиболее достоверный метод диагностики внутрибрюшного кровотечения. При постановке диагноза внутрибрюшного кровотечения показана экстренная операция – лапаротомия с ревизией органов брюшной полости и остановкой кровотечения (при разрыве селезенки просто выполняется спленэктомия).

-Определение кровопотери осуществляют по шоковому индексу Альговера, удельному весу крови, объем циркулирующей крови и др.

 

ЗАДАЧА № 21

В стационар поступили двое больных с жалобами на общую слабость, головокружение. Объективно: кожные пок­ровы бледные, пульс слабого наполнения, частый, артериаль­ное давление понижено. В анализах крови отмечается сниже­ние содержания гемоглобина. У одного больного стул дегтеобразный, у другого - при акте дефекации обнаруживается свежая кровь.

1. Какая предполагается локализация источника кровотечения у каждого больного?

2. Как узнать, продолжается ли кро­вотечение в каждом случае?

3. Можно ли осуществить остановку кровотечения при этих исследованиях?

 

- В случае дегтеобразного стула предполагается желудочно-кишечное кровотечение, а в случае обнаружения в кале алой крови следует думать о кровотечении из толстой кишки. При желудочно-кишечном кровотечении (ЖКК) из верхних отделов необходимо выполнить ФЭГДС и определить, продолжается ли кровотечение или нет. При кровотечении из толстого кишечника можно выполнить колоноскопию и установить, продолжается или нет кровотечение.

- С помощью ФЭГДС и колоноскопии можно остановить кровотечение химическим путем (азотно-кислое серебро), физическим (коагуляция), механическим (прошивание сосуда).

 

Рис. Поиск источника кровотечения с помощью ФГДС. Диагностика и остановка кровотечения.

 

 

ЗАДАЧА № 22

В стационар поступил больной с желудочным крово­течением. При исследовании АД 105/60 мм рт.ст., пульс 90 уд. в мин, слабого наполнения. Кровопотеря более 0,7 л.

1. Какие препараты Вы назначите с целью останови кровотечения?

2. Определите степень кровопотери по шоковому индексу Альговера-Бури.

3. Какие способы определения величины кровопотери Вам известны?

 

- Аминокапроновая кислота, хлорид кальция, викасол, дицинон, этамзилат натрия, кристаллоиды. Определить объем циркулирующей крови (ОЦК). При 1 степени кровопотери объем ОЦК уменьшается на 10%, при 2 ст. – на 11-20%, при 3 ст. – на 21-30%, при 4 ст. – более 30%.

- Определение кровопотери по шоковому индексу Альговера: подсчитывается пульс и артериальное давление, затем частоту пульса делят на показатель артериального давления, по полученному показателю и таблице определяют обьём кровопотери.

- Способы определения кровопотери: эмпирический, по шоковому индексу Альговера, по удельному весу крови, по ОЦК, ЦВД и др.

ЗАДАЧА № 23

В приемник хирургического отделения поступила больная, 72 лет, с кровотечением из варикозно-измененного узла (варикозная болезнь) правой голени. После снятия давя­щей повязки кровотечение возобновилось.

1. Что следует предпринять с целью остановки кровотечения?

2. Показана ли больной общая гемостатическая терапия?

 

- В данном случае имеется венозное кровотечение из раны предплечья. Для остановки венозного кровотечения обычно останавливается при наложении стерильной давящей повязки.

- В данном случае применять гемодинамические препараты общего действия не надо.

 

ЗАДАЧА № 24

Во время первичной хирургической обработки резаной раны предплечья возникает кровотечение небольшой не­прерывной струей, кровь темная.

1. Какое это кровотечение?

2. Каким образом Вы остановите его?

3. Нужно ли применять гемостатические препараты общего действия?

 

- В данном случае имеется венозное кровотечение из раны предплечья.

- Для остановки венозного кровотечения обычно останавливается при наложении стерильной давящей повязки.

- В данном случае применять гемодинамические препараты общего действия не надо.

ЗАДАЧА № 25

На 3-и сутки после операции у больного произошло нагноение раны. На 6-е сутки началось кровотечение из раны.

1. Какое это кровотечение и какова его причина?

2. Как остановить данное кровотечение?

 

- Позднее вторичное кровотечение, эррозия сосуда (гнойное расплавление сосудистой стенки в ране).

- Остановка кровотечения с помощью зажима (временная остановка), с последующим наложением лигатуры на протяжении (окончательная остановка).

 

ЗАДАЧА № 26

В стационар поступил больной с язвенной болезнью желудка, осложненной кровотечением. Пульс частый, слабо­го наполнения. АД 100/60 мм рт.ст. У больного кожные по­кровы бледные, стул дегтеобразный.

1. Какое исследование необходимо выполнить для того, чтобы выяснить, продолжается ли кровотечение?

2. Возможно ли при этом исследовании проводить местно гемостатическую терапию?

3. Что придает стулу дегтеобразную окраску?

 

- Необходимо выполнить фиброэндогастродуоденоскопию (ФЭГДС).

В 80%-85% случаев удаётся у данных пациентов выполнить местную гемостатическую терапию (нитрат серебра, коагуляция сосуда, солянокислый гематин, обкалывание кровоточащего сосуда и др.)

- Реакция гемоглобина с желудочным соком придаёт стулу дегтеобразную окраску.

- Способы определения величины кровопотери: эмпирические (при переломе бедра, плеча и т.д.), с помощью шокового индекса Альговера, удельного веса крови, определения объёма циркулирующей крови /ОЦК/, определения центрального венозного давления /ЦВД/, радиоизотопного метода и др.

ЗАДАЧА № 27

Врач выяснил, что в течение 12 часов больной потерял 500 мл крови, определил группу крови у больного и во флаконе с донорской кровью, резус-принадлежность, произведя пробы на групповую и резус-совместимость, перелил 500 мл крови. Через 5 минут после переливания у больного появились загрудинные боли, боли в пояснице, одышка, холодный пот, тахикардия.

1. Какая проба не выполнена врачом и как ее необходимо выполнить?

2. Что с больным?

3. В чем ошибка врача?

- В данном случае не выполнена биологическая проба. Проба выполняется путём переливания трёхкратно струйно 15-20 мл крови с интервалом по 5 минут для оценки состояния больного и возможных реакций и осложнений со стороны организма пациента.

- У больного имеется осложнение на переливание несовместимой крови (гемотрансфузионный шок).

- Не выполнена биологическая проба + в данном случае достаточно было перелить кровезаменители.

ЗАДАЧА № 28

В хирургическое отделение поступил больной с мас­сивным кишечным кровотечением. У больного АД 70/40 мм рт.ст., пульс 140 в минуту. Кровопотеря по Филлипсу - 1,5 литра. У родственников выяснено, что больной страдает гемофилией.

1. Какую гемостатическую терапию Вы назначите больно­му (назовите специфические препараты)?

2. Есть ли показания к переливанию крови?

3. Какие способы определения величины кровопотери Вам известны?

 

- В связи с наличием гемофилии следует назначить антигемофильную плазму и криопреципитат.

- В связи с кровопотерей, составляющей 1,5 л (III степень кровопотери) необходимо перелить эритроцитную массу.

- Определение кровопотери по соотношениям частоты пульса и показателя систолического давления называется шоковым индексом Альговера. Это наиболее быстрый, общедоступный, но ориентировочный (приблизительный) способ определения величины кровопотери.

ЗАДАЧА № 29

В приемник хирургического отделения доставлен больной в бессознательном состоянии с выраженной блед­ностью кожных покровов, АД не определяется, пульс нитевид­ный. Кровопотеря по Филлипсу - 2,5 л. Дежурный врач определил у больного группу крови, послал кровь в лаборато­рию для определения резус-принадлежности и стал ждать ответ. Через 20 минут больной умер.

1. Правильно ли поступил врач?

2. Как бы поступили Вы?

3. Укажите препараты, которые необходимо было назначить больному и кратко объясните механизм их действия.

 

- Врач поступил неправильно.

- У геморрагический больного шок. До получения ответа из лаборатории больному следует переливать кровезаменители гемодинамического (противошокового) действия.

- Необходимо начать переливать полиглюкин, желатиноль, гидрооксиэтилкрахмалы (рефортан, стабизол, волекам и др.). Эти кровезаменители увеличивают ОЦК за счёт привлечения жидкости из межтканевого пространства в сосудистое русло и как следствие повышают артериальное давление (АД) /выводят из шока/. В дальнейшем при получении эритроцитной массы перелить её. Вместе с тем необходимо вводить сердечные средства и др.

ЗАДАЧА № 30

При определении группы крови больного студент VI курса взял по 2 серии стандартных гемагглютинирующих сывороток I, II и III групп, добавил к ним по капле исследуемой крови, размешал, обнаружил наличие агглютинации с сыворотками I, II и III групп.

1. Какая группа крови у больного?

2. Докажите, насколько правомерно Ваше заключение.

- Предположительно в данном случае имеется четвёртая группа крови, которая со всеми сыворотками даёт реакцию агглютинации (кроме своей).

- Для доказательства правомерности нашего заключения необходимо взять каплю крови нашего больного и в 5-8 раз больше стандартной сыворотки IV группы, размешать, подождать 5 минут, добавить физиологический раствор и убедиться в правильности ответа.

 

ЗАДАЧА № 31

Через час после переливания эритроцитарной массы боль­ному с язвенным кровотечением отмечается повышение тем­пература до 380 С, головная боль, боль в мышцах, потряса­ющий озноб, учащение пульса и дыхания. При этом снижения артериального давления не отмечалось.

1. Что с больным?

2. Каковы причины данного состояния?

3. Перечислите лечебные мероприятия, необходимые для купиро­вания указанного состояния.

 

- Имеется выраженная пирогенная реакция на переливание эритроцитной массы.

- Реакция на чужеродные белки.

- Необходимо: ввести жаропонижающие и дессенсибилизирующие препараты, гормоны, тёплое бельё, грелки к ногам, чай.

Информационный материал. Пирогенные реакции возникают в результате внесения пирогенов (продукты распада белков плазмы и лейкоцитов донорской крови, продуктов жизнедеятельности микробов) с консервированной кровь или её компонентами, в кровеносное русло реципиента. По степени тяжести различают лёгкие, средние и тяжёлые пирогенные реакции. При лёгкой степени температура тела повышается в пределах 1 град. С, возникает головная боль, боли в мышцах конечностей, познабливание. Эти явления кратковременные и обычно для их купирования не требуется каких-либо специальных лечебных мероприятий. Реакции средней тяжести сопровождаются повышение температуры на 1,5-2,0 град. С. Сопровождаются нарастающим ознобом, учащением пульса и дыхания, иногда крапивницей. При тяжёлых реакциях наблюдается повышение температуры тела больного более 2,0 град. С., потрясающий озноб, выраженная головная боль, боль в пояснице и костях, цианоз губ, одышка, рвота, крапивница или отёки (типа Квинке).

ЗАДАЧА № 32

При подготовке к переливанию крови, после выполнения пробы на совместимость по АВО-системе, врач начал определять пробу на резус-совместимость, для чего смешал сыворотку крови реципиента с кровью донора в соотношении 5:1, затем поместил чашку Петри с пробой на водяную баню при темпера­туре 42⁰ С. Через 10 мин. произвел учет результатов.

1. Правильно ли выполнена проба на резус-совместимость?

2. Как бы поступили Вы?

3. Какие еще пробы необходимо произвести?

 

- В настоящее время проба на резус-совместимость выполняется с 33% лабораторным полиглюкином или с 10% желатинолью.

- В подписанную чистую пробирку (10мл) помещаем на дно 1 каплю крови донора, 2 капли сыворотки больного и 1 каплю 33% раствора полиглюкина (или желатиноля). Перемешаем содержимое путём поворачивания наклоненной пробирки в течение 5 мин. И добавим физраствор (3-4 мл.). Если агглютинации нет кровь совместима по резус-фактору.

- Необходимо выполнить пробы на индивидуальную и биологисекую совместимость.

ЗАДАЧА № 33

Больной К., 28 лет, доставлен в хирургическое отделение с проникающим колото-резаным ранением левой поло­вины грудной клетки спустя 30 мин. с момента травмы. Состояние крайне тяжелое. Пульс нитевидный, 120 уд. в мин. АД – 70/40 мм рт. ст. С предположительным диагнозом: ранение сердца выполнена экстренная торакотомия. В плевральной полости около 1,5 л крови и сгустков. Рана сердца ушита, излившаяся кровь собрана в стерильную посуду.

1. Как поступить с собранной кровью?

2. Как называется этот метод переливания крови?

3. Какие пробы необходимо выпол­нить перед переливанием аутокрови?

4. Какие Вам известны противопоказания к использованию данного метода?

 

- Кровь можно перелить этому же пациенту.

- Метод - реинфузия крови (переливание собственной крови)

- Проба на инфицированность: пробы Петрова и Эфендиева

- Нельзя переливать собственную кровь из полостей инфицированную содержимым кишечника, желудка, жёлчного пузыря

ЗАДАЧА № 34

В родильном доме у женщины 35 лет родился ребенок в крайне тяжелом состоянии. Кожные покровы желтушные, в общем анализе крови анемия, имеются незрелые формы эрит­роцитов, содержание билирубина повышено за счет непря­мой фракции. При исследовании групповой принадлежности крови новорожденного и матеря установлено, что у ребен­ка 0 (I) резус-положительная, а у матери 0 (I) резус-отрицательная группа крови. Также установлено, что настоящие роды после 1 беременности.

1. Чем обусловлено состояние новорожденного?

2. Какой метод гемотрансфузии необходимо выполнить для спасения жизни ребенка?

3. Кровь какой группы должна быть использована?

 

- Внутриутробный резус-конфликт. Гемолитическая болезнь.

- Показано обменное переливание крови через пупочную вену, гемодиализ.

 

 

ЗАДАЧА № 35

В результате падения и удара о твердый предмет у пострадавшего образовалась рана неправильной формы в об­ласти наружной поверхности средней трети правой голени. Рана размером 6х8 см с осадненными краями. На дне ее ви­дны обрывки мышц, из которых имеется умеренное кровоте­чение.

1. К какому виду относится данная рана?

2. Профилактику каких осложнений необходимо провести у больного и каким образом?

3. Укажите объем лечебных мероприятий.

 

- Ушибленно-рванная рана.

- Профилактика столбняка – противостолбнячная сыворотка 30 тыс. ЕД. Вводить дробно по Безредко: внутрикожно 0,1 мл, через 5 минут оцениваем пробу и вводим дозу. Профилактика газовой гангрены – противогангренозная сыворотка 30 тыс. ЕД (по 10 тыс. ЕД против клостридий перфрингенс, одематиес и гистолитикус).

- Объём лечебных мероприятий: ПХО раны с дренированием, введение сывороток для профилактики столбняка и газовой гангрены.

 

ЗАДАЧА № 36

Больной доставлен в хирургическое отделение с об­ширной ушибленно-рваной раной средней трети левого бед­ра. Края раны резко отечны, гиперемированы. Из полости раны обильное серозно-гнойное отделяемое. Дно и края раны участками покрыты фибринозно-гнойным налетом.

1. В какой фазе раневого процесса находится данная рана?

2. Какое местное лечение необходимо проводить больному?

3. Может ли быть выполнена первичная хирургическая обработка раны.

 

- Фаза воспаления (сосудистых расстройств, экссудации). Необходима некрэктомия (иссечение нежизнеспособных тканей), применение химической антисептики, дренирование раны.

- ПХО проводят в первые 24 часа. В данном случае наличие гнойной раны с фибринозными наложениями говорит о том, что прошло более 24 часов. Таким образом ПХО раны в данном случае не выполняют.

ЗАДАЧА № 37

У больного после вскрытия абсцесса в верхне-наружном квадранте правой ягодицы имеется рана размером 12х3 см. Края и дно раны покрыты яркими сочными грану­ляциями без гнойного отделяемого. Фибринозно-гнойный на­лет и отек раны отсутствуют.

1. В какой фазе раневого процесса находится рана?

2. Какое местное лечение необходимо проводить больному?

3. Какой объем хирургического вмешательства может быть выполнен у больного?

- Фаза регенерации (грануляций).

- Показано наложение поздних вторичных швов на рану.

 

ЗАДАЧА № 38

           Швея обратилась к хирургу поликлиники с жалобами на боли в ногтевой фаланге II пальца правой кисти. Ночь не спала. Из анамнеза заболевания известно, что накануне во время работы, уколола длинной иглой в области «подушечки» ногтевой фаланги II пальца правой кисти. При осмотре: на ладонной поверхности дистальной фаланги имеется выраженное напряжение и болезненность мягких тканей, локальная гипертермия и гиперемия, в месте укола имеется отслойка эпидермиса до 0,3 см в диаметре со скоплением гноя под ним.

1. Ваш диагноз?

2. Объем лечебных мероприятий?

3. Необходимо ли дренирование?

 

- Острый гнойный подкожный панариций II пальца правой кисти.

- Вскрытие и дренирование гнойника. Применение антисептиков, протеолитических ферментов, физиотерапия.

ЗАДАЧА № 39

Во время очередной перевязки у больного обнаруже­на рана, покрытая розовыми грануляциями, размерами 14х4х6 см.

1. Какая фаза раневого процесса?

2. Возможно ли хирурги­ческое лечение?

 

- Фаза грануляций.

- В данном случае показана аутодермопластика (дерматомом, методом «почтовых марок». Если раневой дефект небольших размеров, можно наложить вторичные швы (например, на передней брюшной стенке).

.

 

  

Рис. Рана в фазе регенерации (выраженная грануляционная ткань

 

ЗАДАЧА № 40

При перевязке раны плеча врач обнаружил гнойную рану, дно и стенки которой покрыты некротическими тканя­ми. Произведен туалет раны перекисью водорода, фурациллином. С целью удаления нежизнеспособных тканей приме­нены препараты, способствующие очищению раны без по­вреждения здоровых тканей.

1. Что это за препараты? Назовите наиболее широко приме­няемые из них.

2. К какому методу антисептики относится применение данных препаратов?

3. Что делать, если этих препаратов нет?

 

- Это протеолитические ферменты (биологическая антисептика).

- Трипсин, химотрипсин, лидаза, ронидаза, коллагеназа, папаин, рибонуклеаза и др.

- В случае отсутствия протеолетических ферментов применяют механическую антисептику (некрэктомия) + физическая антисептика (УФО, лазер, дренирование раны) + химическая антисептика (фурациллин, перекись водорода и др.).

ЗАДАЧА № 41

Во время перевязки у больной обнаружена поверхно­стная рана передней брюшной стенки, покрытая гнойно-некротическими тканями.

1. Укажите фазу раневого процесса.

2. Какие механические и физические методы антисептики Вы примените для обработ­ки раны в данной фазе?

 

- Фаза воспаления (экссудации)

- Некрэктомия (механическая антисептика), обработка фурациллином, перекисью водорода (химическая антисептика), применение протеолитических ферментов (биологическая антисептика), УФО, дренирование раны (физическая антисептика).

ЗАДАЧА № 42

В хирургическое отделение доставлен больной с ре­заной раной правого плеча размером 3х8х3 см. Хирург иссек края раны, ее стенки и дно обработал перекисью водо­рода и раствором фурациллина, остановил кровотечение, ра­ну ушил наглухо.

1. Следовало ли рану дренировать?

2. Если да, то для чего?

3. Какой вид дренирования Вы бы предложили? На какой срок?

 

- Незавершенная первичная хирургическая обработка раны (ПХО).

- Необходимо было дренировать рану резиновым выпускником на 1-2 дня.

 

ПХО раны

 

ЗАДАЧА № 43

Женщина 47 лет, работая на приусадебном участке, поранила лопатой ногу в области тыла правой стопы. К врачу не обращалась, самостоятельно промыв рану раствором перекиси водорода и наложив асептическую повязку. Через 2 суток отметила значительное ухудшение общего состояния и вызвала врача. При поступлении в стационар состояние больной средней тяжести. Жалобы на сильные боли в области правой нижней конечности. Температура до 39⁰, одышка, тахикардия. АД с тенденцией к снижению. Местно: поврежденная конечность резко отечна до уровня коленного сустава. Кожные покровы синюшного, местами багрового цвета. Рана на тыле стопы размерами 3 х 7 см, ткани в дне серого цвета, не кровоточат. Экссудат мутный. При пальпации голени определяется симптом крепитации. На обзорной R-грамме голени определяются межмышечные скопления воздуха. 

1. О каком осложнении ран вероятнее всего идет речь?

2. Какой объем хирургического вмешательства показан больной?

3. Какое специфическое лечение необходимо применить?

 

- Газовая гангрена.

- Хирургическое лечение: лампасные разрезы, некрэктомия мёртвых тканей, обильное промывание окислителями (перекись водорода, марганцовокислый калий + оксигенобаротерапия), интенсивная дезинтоксикационная терапия..

- Специфическая терапия: противогангренозная сыворотка против трёх возбудителей.

 

ЗАДАЧА № 44

В хирургическое отделение доставлен больной 50 лет с ожогом пламенем. Кожа обеих верхних конечностей на всем протяжении циркулярно гиперемирована, покрыта пузырями с янтарно-желтого цвета жидкостью. На правом бедре по всей его поверхности циркулярно отмечается поражение в виде: обугливания эпидермиса, просматриваются тромбированные вены.

1. Сформулируйте диагноз: определите степень и площадь поражения.

2. Определите прогноз тяжести ожога.

 

- В данном случае II степень ожога (поверхностный ожог)

- Площадь ожоговой поверхности составляет 18% (правило «девяток»)

- Определить площадь ожоговой поверхности можно с помощью правила «девятки», «ладони», по Постникову (на ожоговую поверхность накладывают стерильную прозрачную пленку, обводят контуры ожоговой поверхность, переносят на миллиметровую бумагу и определяют площадь ожога в квадратных сантиметрах), по способу Вилявина, по таблице В. Долину и др.

 

Правило «девяток»                                        Правило «ладони»

 

                                                          

  Таблица В.А.Долина

(сто сегментов)

 

Информационный материал:

           I cтепень ожога – поражается эпидермис (гиперемия, жгучая боль).

           II степень ожога - эпидермис отслаивается в виде пузырей (пузыри с жидким желтоватым содержимым).

           III А степень – поражаются поверхностные слои дермы до сосочкового (росткового) слоя (пузыри со студенистым содержимым, желтый или светло–коричневый струп, снижение болевой и тактильной чувствительности).

           III Б степень ожога – поражается сосочковый слой кожи (характерен сухой плотный буро-коричневый струп, не берущийся в складку, отсутствуют все виды чувствительности, в том числе и при уколе иглой).

           IV степень ожога – поражаются глубжележащие ткани (поражаются все слои кожи).