Повреждения и заболевания коленного сустава. Повреждения голени, голеностопного сустава и стопы.

7.1. Больной, 25 лет, упал на левый коленный сустав- почувствовал боль, усиливающуюся при движениях и опоре на ногу. Объективно - сглаженность контуров левого коленного сустава, напряжение в области верхнего заворота, движения ограничены из-за болей.

Вопросы:

· Перечислите основные мероприятия первой медицинской помощи пострадавшему.

· О каком патологическом состоянии, характерном для большинства травм коленного сустава, свидетельствует сглаженность контуров сустава и напряжение в области верхнего заворота?

· Какие лечебно-диагностические мероприятия необходимо произвести в приемном покое для уточнения диагноза?

 

7.2. Больной, 36 лет, доставлен бригадой скорой помощи в приемный покой районной больницы. Жалобы на сильные боли в правом коленном суставе, невозможность самостоятельного передвижения. Со слов, получил удар бревном по наружной поверхности коленного сустава - правая голень резко отклонилась кнаружи. При падении почувствовал хруст в коленном суставе и резкую боль. Самостоятельно встать не мог. При осмотре: контуры правого коленного сустава сглажены, кожные покровы не повреждены, напряжение в области верхнего заворота, кровоподтек по наружной поверхности коленного сустава, вальгусное отклонение голени, резкое ограничение движений в суставе, боль при пальпации в области наружного мыщелка б/берцовой кости, осевой нагрузке. На рентгенограммах правого коленного сустава определяется перелом наружного мыщелка б/берцовой кости, мыщелок смещен книзу.

Вопрос:

· Сформулируйте клинический диагноз.

· Наметьте план лечения, укажите сроки иммобилизации.

 

7.3. Больной, 22 лет, во время тренировки по футболу подвернул левую ногу, почувствовал хруст в области коленного сустава, боль. После 10 дневного курса физиотерапии и ограничения нагрузки - остались боли в коленном суставе (преимущественно по внутренней поверхности), трудно спускаться по лестнице, часто повторяются блокады сустава. На рентгенограмме костных повреждений не выявлено.

Вопросы:

· Назовите наиболее вероятный диагноз.

· Предложите план обследования и лечения.

 

7.4. Больной, 35 лет, при падении подвернул правую голень кнаружи. Беспокоит чувство неустойчивости в коленном суставе. Объективно: контуры коленного сустава слегка сглажены, активные и пассивные движения незначительно ограничены. Определяется избыточная (в сравнении с противоположным суставом) наружная девиация голени. На обычных рентгенограммах признаков костной патологии не выявлено.

Вопросы:

· Наиболее вероятный диагноз?

· Какой метод обследования используется для объективной оценки избыточной девиации (отклонения) голени?

· Укажите срок иммобилизации.

 

7.5. Больная, 45 лет, обратилась к хирургу поликлиники с жалобами на боли в правом коленном суставе, чувство хруста при движениях. Объективно - ограничение объема движений (дефицит разгибания 10 градусов).

Вопрос:

· Сформулируйте предположительный клинический диагноз.

· Наметьте план лечения.

 

7.6. Больной, 18 лет, во время тренировки получил удар клюшкой по передней поверхности правого коленного сустава. Объективно: отечность сустава, внутрисуставной выпот и невозможность активного разгибания голени. Пассивные движения резко болезненны. При пальпации определяется изменение конфигурации сустава. Помещенный поперечно палец в средней части сустава попадает как бы в желоб.

Вопросы:

· Сформулируйте диагноз.

· Выберите наиболее рациональный способ лечения.

 

7.7. На приеме у детского ортопеда-травматолога подросток, 14 лет, занимающийся легкой атлетикой, с жалобами на боли в области бугристости большеберцовой кости, усиливающиеся при подскоках, беге, подъеме и спуске по лестнице. При пальпации определяется боль и припухлость бугристости большеберцовой кости. Пассивные движения безболезненны. Боль в области бугристости появляется при активном разгибании коленного сустава и усиливается при движении с сопротивлением. Рентгенологически: смазанность костной структуры апофиза большеберцовой кости.

Вопросы:

· Назовите наиболее вероятный диагноз.

· Предложите тактику лечения.

 

7.8. Больной, 33 лет, беспокоит чувство неустойчивости в правом коленном суставе- ходит с опаской потерять опору, ощущает смещение голени кпереди, умеренные боли. В анамнезе - травма (падение во время спортивных соревнований год назад). Объективно: контуры коленного сустава слегка сглажены, незначительно ограничено разгибание голени, умеренная боль под собственной связкой надколенника. При определении симптома "выдвижного ящика" - смещение голени кпереди более 5 мм.

Вопросы:

· Назовите наиболее вероятный диагноз.

· Какой метод лечения позволит добиться стабилизации коленного сустава.

 

7.9. К ортопеду-травматологу обратился больной, 23 лет, с жалобами на боли в правом коленном суставе, периодические "блокады" сустава. Факт травмы отрицает. Со слов, периодически самостоятельно пальпирует в проекции щели коленного сустава плотный "шарик", который свободно перемещается.

Вопросы:

· О какой патологии коленного сустава идет речь?

· Наметьте план обследования и лечения.

 

7.10. В травматологический пункт обратился больной, 37 лет, который 2 часа назад подвернул ногу при падении. Самостоятельно передвигается с трудом. Объективно: контуры левого коленного сустава сглажены, кровоподтек по внутренней поверхности, верхний заворот увеличен в размерах, напряжен, активные и пассивные движения ограничены из-за болей, увеличенное отклонение голени кнаружи. На рентгенограммах в передне - задней проекции определяется наличие небольшого костного фрагмента в непосредственной близости от медиального мыщелка бедра.

Вопросы:

· Наиболее вероятный диагноз?

· Перечислите мероприятия первой врачебной помощи.

· Предложите план лечения.

 

7.11. Больной, 25 лет, после перенесенной 3 месяца назад травмы коленного сустава ощущает неустойчивость в правом коленном суставе, постоянные умеренные боли. При объективном обследовании определяется положительный симптом переднего "выдвижного ящика", избыточная наружная девиация голени, объем движений полный. Костной патологии при рентгенологическом обследовании не выявлено.

 

Вопросы:

· Сформулируйте клинический диагноз.

· Наметьте план лечения.

 

7.12. Больная, 18 лет, во время бега оступилась. Почувствовала резкую боль. На ногу стать не смогла. При ходьбе хромает. При осмотре и пальпации определяется западение в области ахиллового сухожилия, которое усиливается. Осевая нагрузка безболезненная. Не может стоять на носке поврежденной ноги.

Вопросы:

· Сформулируйте диагноз.

· Наметьте план лечения.

 

7.13. Больная, 55 лет, при падении с высоты на пятки почувствовала резкую боль в области правой пятки, из-за которой не могла ходить. При осмотре определяется припухлость ниже голеностопного сустава, продольный свод стопы уплотнен, высота стопы снижена. Напряжение икроножной мышцы вызывает усиление боли, пальпация пяточной области болезненная.

Вопросы:

· Сформулируйте диагноз.

· Наметьте план лечения в стационаре.

 

7.14. Больной, 38 лет, при падении с высоты почувствовал резкую боль в области правого коленного сустава. При осмотре выраженная деформация коленного сустава, необычное положение голени относительно бедра и несовпадение их осей, резкие боли в суставе не позволяют изменить положение конечности. Положительный симптом пружинящей фиксации. Пульс на артерии стопы сохранен, чувствительность в пальцах стопы сохранена.

Вопросы:

· Установите диагноз.

· Какие могут возникнуть осложнения при данном виде повреждения?

· Наметьте план лечения в стационаре.

 

7.15. Больной, 22 лет, получил удар бампером автомобиля по правой голени. Почувствовал резкую боль, на ногу стать не может, голень деформирована. При осмотре: в с/з правой голени выраженный отек, ссадины на коже, деформация и искривление оси голени. При пальпации определяется ступенеобразная деформация, патологическая подвижность. Осевая нагрузка резко болезненная. Пульс на артериях стопы отсутствует. Стопа на ощупь холодная, чувствительность в пальцах стопы снижена.

Вопросы:

· Установите диагноз.

· Наметьте план лечения в стационаре.

 

7.16. Больной, 45 лет, подвернул левую ногу на скользкой дороге. Почувствовал резкую боль, на ногу стать не смог. При осмотре определяется припухлость, искривление оси голени под углом, острый конец верхнего отломка виден и легко прощупывается под кожей. Определяется патологическая подвижность. Осевая нагрузка резко болезненная. Пульс на тыле стопы сохранен. Движения и чувствительность в пальцах стопы не нарушены. На рентгенограмме определяется косой перелом большеберцовой кости в н/з и малоберцовой в в/з со смещением отломков.

Вопросы:

· Сформулируйте клинический диагноз.

· Определите объем догоспитальной помощи.

· Наметьте план лечения в стационаре.

 

7.17. Больная, 27 лет, во время занятий спортом подвернула правую стопу, почувствовала резкую боль, движения невозможны из-за болей, на ногу стать не может. При осмотре выраженный отек области голеностопного стопного сустава, стопа отклонена кнаружи и находится в вальгусном положении. Кожа над дистальным отделом б/берцовой кости натянута. стопа теплая, чувствительность сохранена.

Вопросы:

· Сформулируйте предположительный диагноз.

· Наметьте план стационарного лечения.

 

7.18. Больной, 21 года, во время катания на коньках подвернул левую стопу кнутри. Почувствовал резкую боль и невозможность стать на ногу. При осмотре отек области голеностопного стопного сустава, стопа смещена кнутри и находится в варусном положении. Отмечается болезненность на уровне наружной и внутренней лодыжек. На рентгенограммах определяется: перелом внутренней лодыжки, малоберцовой кости в н/з, разрыв межберцового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи.

Вопросы:

· Как по автору называется данный вид повреждения.

· Укажите сроки иммобилизации при данном виде повреждения.

 

7.19. Больной, 27 лет, получил травму при падении на левую стопу с высоты 1 метр. Обратился в травматологический пункт. После клинического и рентгенологического обследования установлен диагноз: Закрытый перелом шейки таранной кости, подтаранный вывих стопы.

Вопросы:

· Наметьте план лечения.

· Какое может быть позднее осложнение при данном повреждении.

 

7.20. Больной, 32 лет, госпитализирован в травматологическое отделение через 8 дней после травмы с диагнозом: Закрытые субкапитальные переломы II-III плюсневых костей правой стопы со смещением отломков под углом.

Вопросы:

· Определите наиболее рациональный метод лечения.

· Укажите сроки иммобилизации.

 

 

ОТВЕТЫ

Задача 7.1.

1. Первая медицинская помощь: наркотический аналгетик в/мышечно, транспортная иммобилизация подручными средствами (импровизированная) или стандартными шинами (лестничные шины, шина Дитерихса), холод местно, транспортировка в лечебное учреждение (травматологический пункт, ЦРБ, областная больница).

2. Гемартроз. Симптом баллотирования надколенника, флюктуация.

3. Рентгенография в 2-х проекциях, пункция коленного сустава.

 

Задача № 7.2.

1. Закрытый перелом наружного мыщелка правой большеберцовой кости со смещением.

2. Пункция коленного сустава. Анестезия места перелома. Одномоментная закрытая репозиция, иммобилизация гипсовой лонгетной повязкой 6 недель.

 

Задача № 7.3.

1. Разрыв внутреннего мениска левого коленного сустава.

2. Артроскопия коленного сустава. Артроскопическая резекция поврежденного мениска.

 

Задача № 7.4.

1. Разрыв внутренней боковой связки правого коленного сустава.

2. Функциональная рентгенография.

3. 3-4 недели.

 

Задача № 7.5.

1. Эта задача с недостающими данными. Правильный ответ: для постановки клинического диагноза и определения плана лечения необходимо дообследование больной (анамнез, исследование локального статуса, рентгенография, артроскопия).

 

Задача № 7.6.

1. Закрытый перелом правого надколенника с расхождением отломков.

2. Оперативное лечение по неотложным показаниям (открытая репозиция, остеосинтез).

 

Задача № 7.7.

1. Остеохондропатия бугристости б/берцовой кости (болезнь Осгуд-Шлаттера).

2. Консервативное лечение: исключение физических нагрузок на период не менее одного года, физиотерапия, витаминотерапия, препараты, содержащие кальций и фосфор).

 

Задача № 7.8.

1. Застарелый разрыв передней крестообразной связки правого коленного сустава, нестабильность коленного сустава.

2. Оперативное лечение (пластика передней крестообразной связки).

 

Задача № 7.9.

1. Хондроматоз коленного сустава.

2. Рентгенография коленного сустава. Артроскопическое обследование и удаление внутрисуставного хондроматозного тела.

 

Задача № 7.10.

1. Отрыв внутренней боковой связки от бедренного прикрепления,

гемартроз.

2. Пункция коленного сустава, гипсовый полутутор. Иммобилизация 4-5 недель.

3. Показано оперативное лечения (рефиксация связки).

 

Задача № 7.11.

1. Застарелый разрыв внутренней боковой и передней крестообразной связки правого коленного сустава.

2. Оперативное лечение пластика связок.

 

Задача № 7.12.

1. Диагноз: Закрытый разрыв ахиллова сухожилия.

2. Показано оперативное лечение: шов сухожилия или его пластика при дефекте (по методике Чернавского).

 

Задача № 7.13.

1. Диагноз: Закрытый перелом правой пяточной кости.

2. При переломах без смещения отломков показана иммобилизация гипсовой повязкой в течение 3,5-4 месяцев. При наличии смещения возможно лечение с помощью скелетного вытяжения или наложение внеочагового чрескостного компрессионно-дистракционного аппарата.

 

Задача № 7.14.

1. Диагноз: Закрытый неосложненный вывих правой голени.

2. Повреждение подколенной артерии, малоберцового или большеберцового нервов

3. Закрытое вправление вывиха под наркозом, гипсовая иммобилизация до 6-8 недель. При безуспешности вправления - оперативное лечение.

 

Задача № 7.15.

1. Диагноз: Закрытый перелом костей правой голени в с/з с повреждением артерий и нервов.

2. Показано оперативное лечение: Открытая репозиция и остеосинтез б/берцовой кости, ревизия сосудов и нервов. При повреждении сосудов и нервов их восстановление (шов или пластика).

 

Задача № 7.16.

1. Диагноз: Закрытый косой перелом левой большеберцовой кости в н/з и м/берцовой кости в в/з со смещением отломков.

2. Общее обезболивание наркотическими аналгетиками и наложение транспортной иммобилизации шинами Крамера.

3. Анестезия места перелома, наложение скелетного вытяжения за пяточную кость. При безуспешности консервативного лечения показана открытая репозиция и остеосинтез (кортикальный или накостный).

 

Задача № 7.17.

1. Диагноз: Закрытые переломы лодыжек правой голени с подвывихом стопы кнаружи.

2. Показано проведение закрытой одномоментной ручной репозиции отломков под внутривенным наркозом с иммобилизацией гипсовой лонгетой. При безуспешности консервативного лечения показана операция: открытая репозиция и остеосинтез.

 

Задача № 7.18.

1. Повреждение Дюпюитрена.

2. 8-10 недель.

 

Задача № 7.19.

1. Показана закрытая ручная репозиция отломков и вправление вывиха стопы под внутривенным наркозом.

2. Асептический некроз таранной кости.

 

Задача № 7.20.

1. Открытая репозиция отломков и остеосинтез спицами.

2. 4-5 недель.

 

ТЕМА № 8: