Тема №8: осуществление сестринского ухода за ребенком с заболеваниями мочевыделительной системы

 Заболевания мочевыделительной системы у детей занимает ведущее место в структуре заболеваний детского возраста после заболеваний органов дыхания. Начало чаще всего приходится на первый год жизни независимо от пола и, как правило, протекает в виде острого пиелонефрита. К 7-летнему возрасту 7-9% девочек и 1,6% мальчиков имеют, как минимум один эпизод заболевания мочевыделительной системы.

Учебная цель:

1.Закрепление теоретических знаний по теме.

2. Приобрести навыки осуществления сестринского ухода за ребенком с заболеваниями мочевыделительной системы.

Учебные задачи:

1. Изучить причины, клинические проявления, возможные осложнения, методы диагностики, организацию и оказание сестринской помощи.

2.Научиться уходу за больным ребенком с заболеваниями мочевыделительной системы.

Формируемые общие и профессиональные компетенции:

ПК 2.2. Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса.

ПК 2.4.Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования.

ПК 2.5.Соблюдать правила использования аппаратуры, оборудования и изделий медицинского назначения в ходе лечебно–диагностического процесса.

ПК 2.6. Вести утвержденную медицинскую документацию.

ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность

ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития

ОК 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности

ОК 13. Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей

В процессе изучения темы формируются следующие компоненты профессиональной компетенции:

Иметь практический опыт

Уметь:

· готовить пациента к лечебно-диагностическим вмешательствам;

· осуществлять сестринский уход за ребенком с заболеваниями мочевыделительной системы;

· консультировать пациента и его окружение по применению лекарственных средств;

· осуществлять фармакотерапию по назначению врача;

· вести утвержденную медицинскую документацию;

Знать:

· причины, факторы риска, клинические проявления, возможные осложнения при заболеваниях мочевыделительной системы; 

· методы диагностики и подготовку ребенка к лабораторно- инструментальным методам исследования;

• организацию сестринского ухода, принципы лечения ребенка с заболеваниями мочевыделительной системы.

Задачи работы: осуществление сестринского ухода за ребенком с заболеваниями мочевыделительной системы.

Обеспеченность занятия (средства обучения):

1.Учебно-методическая литература

1. Информационные средства обучения (литература, интернет ресурсы)

2. Особенности оказания сестринской помощи детям [Электронный ресурс]: учеб. пособие / К.И. Григорьев, Р.Р. Кильдиярова - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - http://www.medcollegelib.ru/book/ISBN9785970436806.html

3. Сестринское дело в педиатрии [Электронный ресурс]: практическое руководство для медицинских училищ и колледжей / Качаровская Е. В., Лютикова О. К. - М.: ГЭОТАР-Медиа,2014. - http://www.medcollegelib.ru/book/ISBN9785970431719.html

4. Педиатрия с детскими инфекциями [Электронный ресурс]: учеб. для студентов учреждений сред. проф. образования/ Запруднов А. М., Григорьев К. И. - М.: ГЭОТАР-Медиа,2017. - http://www.medcollegelib.ru/book/ISBN9785970441862.html

5. Первичная медико-санитарная помощь детям (ранний возраст) [Электронный ресурс] / Н. В. Иванова [и др.] - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Режим доступа: http://www.medcollegelib.ru/book/ISBN9785970441886.html

2.Дидактические материалы:

Задания для выполнения: ситуационные задачи, тесты.

Краткие теоретические и учебно-методические материалы.

Острый и хронический пиелонефриты.

  Пиелонефрит (ПН) – это микробно - воспалительный процесс в чашечно- лоханочной системе интерстициальной ткани почек. Причины. Возбудителями заболевания являются кишечная палочка, клебсиела, протей, энтерококк, синегнойная палочка, стрептококк, стафилококк, вирусы. Возможна смешанная флора. Микробы попадают в почечную ткань гематогенным путем (чаще у детей грудного возраста) или восходящим путем (чаще у детей старшего возраста).

  Клиника. Различают первичный и вторичный ПН. Первичный ПН развивается как самостоятельное заболевание. Вторичный ПН возникает на фоне аномалий почек и мочевых путей. В клинической картине острого ПН выделяют следующие основные синдромы: интоксикации, абдоминальный (болевой), дизурический, мочевой. Для синдрома интоксикации характерны повышение температуры, слабость, вялость, головная боль, тошнота, рвота. Абдоминальный синдром проявляется приступообразными болями в животе, пояснице, положительным синдромом Пастернацкого. Дизурический синдром характеризуется частыми, обильными, болезненными мочеиспусканиями, никтурией, недержанием мочи. Для мочевого синдрома характерно изменение цвета и прозрачности мочи, появление значительного количества лейкоцитов, бактерий и клеточного эпителия в моче.

По клиническому течению выделяют острый ПН (длительностью до 6 мес.) и хронический (свыше 6 мес.)

В зависимости от выраженности клинических проявлений различают рецидивирующий (волнообразный) и латентный хронический ПН. При хроническом ПН в течение заболевания выделяют периоды: обострения, частичной ремиссии, клинико-лабораторной ремиссии.

   Диагностика. Для диагностики ПН используют следующие исследования: общий анализ крови (признаки воспаления); общий анализ мочи (лейкоцитурия, может быть протеинурия); анализ мочи по Нечипоренко; проба по Зимницкому; кровь на остаточный азот и мочевину; анализ мочи на стерильность (микробное число более 100 000 МТ); экскреторная урография (чаще одностороннее поражение),микционная цистография(выявление нарушения пассажа мочи), УЗИ. Девочкам необходима консультация гинеколога.
Лечение и уход. В острый период заболевания ребенка необходимо госпитализировать. Назначается постельный режим. Диета – сначала стол № 7, затем № 5 (исключаются острые, соленые блюда, копчености). Показано обильное питье, суточное количество жидкости должно превышать в 2,5 раза возрастные потребности (арбузы, соки, клюквенный и брусничные морсы, щелочная минеральная вода). Желательно каждые 7-10 дней менять диету с целью изменения РН мочи, что облегчает борьбу с возбудителем заболевания. Овощи, фрукты, ягоды, молоко, щелочная минеральная вода ощелачивает мочу. Лечение ПН должно быть комплексным, патогенетическим, этапным.
Антибактериальная терапия назначается с учётом чувствительности микробной флоры. Предпочтение отдается полусинтетическим пенициллинам, аминогликозидам, цефалоспорина. Назначают такие сульфаниламидные препараты (бисептол), нитрофураны (фурагин, фурадонин, фуразолидон), препараты налидиксовой кислоты (невиграмон, награм, 5-НОК, никодин). В поликлинике антибактериальное лечение продолжается минимум 6 мес.
  Дезинтоксикационная терапия в тяжелых случаях проводится методом форсированного диуреза. Назначается симптоматическое лечение мочегонными препаратами (лазикс, верошпирон, гипотиазид), жаропонижающими, спазмолитическими средствами и др. Хороший эффект дает проведение фитотерапии (толокнянка, почечный чай, черная смородина, рябина, кукурузные рыльца). В период клинико-лабораторной ремиссии показано санитарно-курортное лечение (Трускавец, Железневодск).

Острый и хронический гломерулонефриты.

Гломерулонефрит (ГН) в настоящее время рассматривается как инфекционно-аллергическое заболевание. Поражается в основном клубочковый аппарат почек. Наиболее часто страдают дети младшего школьного возраста (7-12лет), чаще болеют мальчики.

 Причины. ГН следует рассматривать как полиэтилогическое заболевание, при котором роль пускового механизма могут выполнять бета-гемолитический стрептококк группы А, стафилококк, вирусы. Предрасполагающими факторами развития ГН могут быть: вакцины, наличие хронических очагов инфекции, частые ОРВИ, отягощенная наследственность, аллергия. Провоцирующие факторы: переохлаждение, снижение сопротивляемости организма.

  В настоящее время доказано, что ведущим звеном в патогенезе повреждения почки является аутоиммунный процесс.

  Клиника. ГН у детей чаще начинается остро. Через 1-3 недели после перенесенной инфекции появляются недомогание, головные боли, тошнота, рвота, повышается температура. Дети становятся вялыми, жалуются на слабость, снижение аппетита.

  Острый ГН характеризуется триадой синдромов: отечный, гипертензивный, мочевой.

 Отеки – один из самых ранних признаков острого ГН. Характерен внешний вид больного ребенка: лицо бледное, пастозное, с небольшой в области век. Отеки могут быстро распространяться на туловище и конечности. Иногда дети жалуются на боли в поясничной области или животе.

Основными проявлениями мочевого синдрома являются олигурия, гематурия, протеинурия. Суточное количество мочи снижается, относительная плотность мочи высокая (1030-1040). Интенсивность гематурии может быть различной: от микрогематурии до макрогематурии (моча цвета «мясных помоев»).

При развитии гипертензивного синдрома повышается как систолическое давление, так и диастолическое. Дети жалуются на головную боль, тошноту, может быть рвота. При выслушивании тонов сердца на верхушке сердца определяется систолический шум.

Выделяют острое течение ГН (длительностью до 6 месяцев) и затяжное течение (до 1 года). При сохранении мочевого синдрома более года говорят о переходе острого ГН в хронический.

В зависимости от клинико-лабораторных проявлений выделяют три основных формы хронического ГН: гематурическую (нефритическую), нефротическую (обычную) и смешанную. Для смешанной формы характерно сочетание нефротического синдрома с гипертензией и гематурией. Заболевание протекает особенно неблагоприятно. Рано развивается хроническая почечная недостаточность.

В течение хронического ГН выделяют три периода: период обострения – все симптомы максимально выражены и определяют форму болезни; период частичной ремиссии – исчезают экстраренальные симптомы, но сохраняется мочевой синдром; период клинико-лабораторной ремиссии – отсутствуют экстраренальные симптомы и нет изменений в моче.

Осложнения. При тяжелом течении острого ГН возможно развитие острой почечной (ОПН) и острой сердечной недостаточности, почечной эклампсии. ОПН развивается быстро, резко нарастает мочевина и остаточный азот в крови, быстро развивается анурия и уремия.

  При хроническом ГН развивается хроническая почечная недостаточность (ХПН) и сердечная недостаточность, энцефалопатия. ХПН развивается медленно и всегда безудержно прогрессирет.

    Диагностика. Для диагностики ГН используют следующие исследования: ОАК (признаки воспаления, эозинофилия); ОАМ (протеинурия, гематурия); анализ мочи по Нечипоренко; проба по Зимницкому - функция почек оценивается по соответствию между количеством выпитой и выделенной жидкости, кровь на белок и его фракции, кровь на остаточный азот, мочевину, экскреторная урография, УЗИ.

  Лечение и уход. Больные с острым ГН или с обострением хронического ГН подлежат обязательной госпитализации. В остром периоде заболевания назначается: постельный режим на 4-6 недель до исчезновения отёков, нормализации давления и улучшения состава мочи. При улучшении состояния ребенок переводится на полупостельный режим. Назначается стол № 7 (ограничение белка, соли, жидкости). Терапия ГН должна быть комплексной, патогенетической, этапной (стационар, поликлиника, санаторий).
  Антибактериальная терапия назначается по показаниям на 7-10 дней. Предпочтение отдают группе пенициллина. Проводится десенсибилизирующая терапия (тавегил, диазолин, супрастин). Применяют препараты, улучшающие почечный кровоток (курантил, трентал). При лечении ГН используют также нестероидные противовоспалительные препараты (вольтарен, бруфен). Проводится симптоматическая терапия гипотензивными препаратами (резерпин, раунатин), мочегонными средствами (лазикс, верошпирон, гипотиазид). Назначают почечный сбор: зверобой, мята, тысячелистник, лист земляники, овёс, клевер, ячмень, василёк. Кортикостероидные препараты назначают при тяжелом течении заболевания. Дети с ГН освобождаются от занятий физкультурой на 6 месяцев и более, затем разрешаются занятия только в спецгруппе.

  Вопросы для самоконтроля:

1.Дать определение и указать причины пиелонефрита.

2.Какие клинические проявления пиелонефрита.

3.Укажите лабораторно-инструментальные исследования при пиелонефрите.

4.Перечислите принципы лечения, особенности сестринского ухода при пиелонефрите.

5.Дать определение и указать причины гломерулонефрита.

6.Какие клинические проявления гломерулонефрита.

7.Укажите лабораторно-инструментальные исследования при пиелонефрите

8.Перечислите принципы лечения, особенности сестринского ухода при гломерулонефритах.

Инструкция по выполнению практической работы:

1.Внимательно прочитайте ситуационную задачу.

2.Выполните задания к ней.

Задача-эталон.                                                                                                                                         Вы постовая медицинская сестра нефрологического отделения, из приемного отделения поступает ребенок 7 лет с диагнозом: острый диффузный гломерулонефрит.

Задание:

1.Составьте план сестринского ухода за пациентом по приоритетным проблемам.

2.Объясните необходимость каждого сестринского вмешательства.

3.Составьте план беседы с родителями ребенка о сущности заболевания в доступной форме.

Эталон ответа.

Цель: не допустить развития осложнений, ухудшения состояния.

План ухода	Мотивация
1. Информировать родителей о заболевании и возможных осложнениях.	С целью понимания целесообразности выполнения, всех мероприятий по уходу.
2. В острый период заболевания организовать постельный режим с последующим постепенным его расширением.	В горизонтальном положении уменьшается болевой синдром, улучшается кровоснабжение почек, улучшаются регенераторные процессы.
3. Организовать стол 7 с ограничением острых, солевых блюд, пряностей, жидкость вводить по диурезу. Исключить из диеты облигатные аллергены.	Уменьшается раздражение паренхимы почек, а, следовательно, уменьшается болевой синдром. Уменьшается нагрузка на почки. Гломерулонефрит – инфекционно-аллергическое заболевание.
4. Вести учет диуреза.	Снижение диуреза свидетельствует о задержке жидкости в организме. Нарушение диуреза, а также нарушение соотношения дневного и ночного, свидетельствует о возможном нарушении функции почек.
5. Ограничить эмоциональные нагрузки.	Нагрузки провоцируют повышение АД, усиливают болевой синдром.
6. Оберегать ребенка от переохлаждений.	При охлаждении снижается иммунитет, обостряется процесс.
7. Проводить регулярный контроль АД, обучить родителей технике измерения АД,	Не допустить значительного повышения АД.
8. Выполнять назначения врача.	Профилактика осложнений.

3.План беседы с родителями – информировать родителей о причинах заболевания, возможных осложнениях, родители будут понимать целесообразность выполнения всех мероприятий ухода.

Задачи для самостоятельного решения

Задача №1. В приёмное отделение детской больницы поступает девочка 8 лет. Из анамнеза известно, что заболела остро, стала вялой, была однократная рвота, температура повысилась до 38,5 ̊С, отказывается от еды, мочеиспускания частые, болезненные. Моча мутная.

Задание:

1. О каком заболевании вы можете подумать и почему?

2. Какие лабораторно-инструментальные исследования подтвердят диагноз.

3.Составьте план беседы с родителями ребенка о сущности заболевания в доступной форме.

Задача №2. Мальчик 7 лет. Жалобы на общую слабость, плохой аппетит, головную боль, отеки на лице, ногах. Из анамнеза: 2 недели назад ребенок перенес ангину. Объективно: кожные покровы бледные, пастозность лица, голеней, АД 130/80 мм рт. ст., ЧСС 104 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Мочится редко, моча мутная, цвета «мясных помоев».

Задание:

1. Выявить проблемы пациента (настоящие и потенциальные).

2. Определить цели ухода.

3. Составить план сестринского ухода за пациентом по приоритетным проблемам.

Задача № 3. Девочка 7 лет. Жалобы на общую слабость, болезненные и частые мочеиспускания, боли в животе, снижение аппетита, температура 38,6° C. Из анамнеза: больна в течение 3 дней, накануне заболевания упала в холодную воду. При осмотре: девочка вялая, капризная, кожные покровы бледные, чистые. Живот мягкий, ЧД 30 в мин. Мочеиспускание частое, болезненное, мочи мало, моча мутная.

Задание:

1.Составьте план сестринского ухода за пациентом по приоритетным проблемам.

2.Объясните необходимость каждого сестринского вмешательства.

3.Составьте план беседы с родителями ребенка о сущности заболевания в доступной форме.