Блокада правой ножки пучка Гиса

Полная блокада правой ножки пучка Гиса - полное прекращение проведения возбуждения по правой ножке пучка Гиса.

Электрофизиологические механизмы: полное прекращение проведения возбуждения по правой ножке приводит к тому, что правый желудочек и правая половина межжелудочковой перегородки возбуждаются необычным путем. Волна деполяризации переходит сюда с левой половины межжелудочковой перегородки и от левого желудочка через сеть волокон Пуркинье, левый желудочек возбуждается при этом первым. Изменяется и направление реполяризации в блокированном правом желудочке.

Блокада правой ножки пучка Гиса встречается при заболеваниях, вызывающих перегрузку и гипертрофию правого желудочка: легочное сердце, митральный стеноз, некоторые врожденные пороки сердца, ИБС, особенно в сочетании с артериальной гипертензией, острый инфаркт миокарда (чаще нижний и верхушечный), очень редко может встречаться у лиц без признаков заболевания сердца.

Необычный ход возбуждения в блокированном правом желудочке В этих отведениях комплекс QRS будет уширен (0,12 с и более), деформирован, расщеплен, с двумя вершинами в виде буквы "М", в которой первая вершина r – возбуждение межжелудочковой перегородки, а вторая R' – возбуждение правого желудочка. Зубец S отображает возбуждение левого желудочка. Комплекс QRS в правых грудных отведениях V₁ и V₂, а также в III, и aVF чаще имеет вид rsR' (зубец R' широкий и обычно выше зубца r), может регистрироваться в виде rSR', RSR', RsR', rR'. Время внутреннего отклонения (интервала от начала комплекса QRS до проекции вершины последнего зубца R' на изолинию) в отведениях V₁ и V₂ будет больше нормы (>0,03 с). Сегмент            (R)S–Т в отведении V₁ и V₂ смещается дискордантно основного зубца комплекса QRS, т.е. ниже изолинии и переходит в отрицательный зубец Т    (рис. 3.5.2, 3.5.7).

В левых грудных отведениях V₅, V₆ регистрируются комплексы QRS типа qRS с расширенным зубцом S, отражающим замедление возбуждения правого желудочка. Сегмент (R)S–Т расположен на изолинии или дискордантно смещается вверх от изолинии, и переходит в положительный зубец Т. Схожая ЭКГ картина будет наблюдаться и в левых отведениях от конечностей - I и aVL.

Рис. 3.5.2. ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гиса.

 

Блокада правой ножки чаще сопровождается отклонением ЭОС вправо. В I отведении в таких случаях регистрируется небольшой зубец г и глубокий и широкий зубец S (нередко с зазубриной на вершине), в III отведении наблюдаются широкий и высокий зубец R (иногда с зазубриной на вершине) и небольшой зубец s. Может быть вертикальное положение ЭОС или ЭОС типа SI–SII–SIII, нередко наблюдается и нормальное положение ЭОС.

 

ЭКГ признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса: 1) наличие в правых грудных отведениях V1 и V2 (реже в отведениях от конечностей III и aVF) комплексов QRS типа rsR', rSR', RSR', RsR', rR имеющих М-образный вид, причем R' > r; 2) наличие в левых грудных отведениях (V5, V6) и в отведениях I, aVL уширенного, нередко зазубренного зубца S; 3) увеличение длительности комплекса QRS ≥ 0,12 с; 4) депрессия сегмента (R)S-Т и отрицательный или двухфазный                     (-+) асимметричный зубец T в отведении V1 (реже в отведении III); 5) увеличение времени внутреннего отклонения в заблокированном правом желудочке (J больше 0,03 с в правых грудных отведениях V1 и V2 ).

Неп олная блокада правой ножки пучка Гиса – замедление проведения импульса возбуждения по правой ножке пучка Гиса.

Причины развития неполной блокады правой ножки те же, что и при развитии полной блокады. Она может возникнуть в ряде случаев под влиянием токсических воздействий на сердце, при передозировке дигиталиса, хинидина, новокаинамида, некоторых наркотиков и при значительном нарушении обмена электролитов. Неполная блокада правой ножки может встречаться и у здоровых людей.

О неполной блокаде правой ножки говорят в тех случаях, когда комплекс QRS по форме напоминает блокаду правой ножки, а его ширина - 0,09 -0,11 с. Нередко комплексы QRS в этом случае представляют нечто среднее между нормальной ЭКГ и желудочковыми комплексами при полной блокаде правой ножки пучка Гиса. В правых грудных отведениях V₁и V₂, как правило, комплекс QRS имеет форму rSr', rSR', rsR' или rsr'. Время внутреннего отклонения в отведениях V₁,V₂ обычно увеличено (>0,03 с). В левых грудных отведениях V₅,V₆ обычно QRS имеет вид qRS, зубец S незначительно уширен. В отведении aVR часто наблюдается поздний зубец R. Изменения сегмента       (R)S-Т и зубца Т при неполной блокаде ножки могут отсутствовать.

Иногда и в норме в отведении V₁,V₂ комплекс QRS может иметь вид rSr', однако при этом высота зубца r' V₁< r V₁, комплекс QRS не уширен и зубец r' регистрируется лишь в одном правом грудном отведении. При неполной блокаде правой ножки, наоборот, r'V₁ > rV₁ и ширина комплекса                QRS 0,09 – 0,11 с.

Часто неполная блокада правой ножки пучка Гиса наблюдается при гипертрофии правого желудочка и представляет собой в таких случаях проявление этой гипертрофии.

При блокаде правой ножки и сопутствующей гипертрофии правого желудочка зубец R' в отведении V₁ выше 10 мм (при неполной блокаде) и выше 15 мм (при полной блокаде правой ножки). Глубокий зубец S в отведении V₅,V₆ также указывает на сопутствующую гипертрофию правого желудочка. Однако эти признаки не являются безусловными, на них следует ориентироваться при наличии дополнительных данных о гипертрофии правого желудочка.

 

ЭКГ признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса: 1) наличие в правых грудных отведениях V1,V2 комплекса QRS типа rSr', rSR', rsR' или rsr', a в отведениях I, V5, V6 слегка уширенного зубца S; 2) небольшое увеличение длительности комплекса QRS до 0,09-0,11 с.