Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Мерцание (фибрилляция) предсердий
Мерцание (фибрилляция) предсердий характеризуется полной дезорганизацией электрических процессов в миокарде предсердий, частым (до 350—700 в минуту) беспорядочным, хаотичным возбуждением и сокращением отдельных групп мышечных волокон предсердий. Электрофизиологические механизмы: образование в предсердиях множественных волн micro-re-entry в результате полной электрической дезорганизации миокарда и местных нарушений проводимости и длительности рефрактерного периода. Мерцание предсердий является вторым по частоте нарушением ритма после экстрасистолии и самой распространенной формой наджелудочковых тахиаритмий. Встречается в 10 раз чаще пароксизмальной тахикардии и в 20 раз чаще трепетания предсердий (И.П. Замотаев и соавт., 1990). Мерцание предсердий чаще наблюдается при органических изменениях миокарда: ИБС, остром инфаркте миокарда, митральном стенозе, ревмокардите, тиреотоксикозе, синдроме W-P-W, причиной могут быть интоксикация препаратами наперстянки, инфекционные заболеваниях с тяжелой интоксикацией. По данным различных авторов, в 6-20% случаев встречается идиопатическая форма мерцания предсердий (А.В. Сумароков, В.С. Моисеев, 1995). В ее происхождении главная роль отводится вегетативной дисфункции с преобладанием парасимпатической активности, в одних случаях, и симпатической, в других. ЭКГ изменения при мерцании предсердий: во – первых, зубцы Р перед QRS отсутствуют, вместо них регистрируются беспорядочные, разной формы и амплитуды волны f (лучше всего они видны в отведениях II, III, aVF, V1, V2); во – вторых все интервалы R-R имеют разную продолжительность. Комплексы QRS нормальной формы и продолжительности, так как процесс деполяризации желудочков не нарушается. Реже наблюдаются аберрантные комплексы QRS за счет функциональной блокады одной из ножек пучка Гиса или частичной рефрактерности АВ – узла. Амплитуда отдельных зубцов QRS в разных желудочковых комплексах в пределах одного отведения может колебаться – феномен электрической альтернации. При мерцании предсердий часть импульсов из предсердий имеет недостаточную силу и не доходит до АВ – узла и желудочков, другие импульсы застают АВ – узел в рефрактерном состоянии от предыдущего возбуждения, поэтому только часть импульсов поступает к желудочкам, вызывая их возбуждение и сокращение. В зависимости от частоты сокращений желудочков (ЧСЖ), различают брадисистолическую форму мерцания предсердий (ЧСЖ менее 60 в мин.), нормосистолическую (ЧСЖ от 60 до 90 в минуту) и тахисистоличесую форму (ЧСЖ 90 и более в минуту).
По течению мерцание предсердий классифицируется на две формы: пароксизмальную и постоянную. У 25-30% больных раньше или позже первая сменяется второй. О переходе пароксизмальной формы мерцания предсердий в постоянную форму говорят в том случае, если мерцание предсердий длится дольше 6 недель. Мерцание предсердий может сочетаться с полной АВ – блокадой (синдром Фредерика), при этом наблюдается АВ - диссоциация с редким правильным ритмом сокращения желудочков. В дифференциальной диагностике синдрома Фредерика и брадисистолической формы мерцания предсердий (когда разница интервалов R-R мало выражена) помогает запись ЭКГ при физической нагрузке. Физическая нагрузка при синдроме Фредерика не вызывает учащения ЧСЖ, в отличие от брадисистолической формы мерцания предсердий, при котором происходит учащение ЧСЖ. Иногда приходится дифференцировать мерцание предсердий с пароксизмальными тахикардиями (наджелудочковыми и желудочковыми), трепетанием предсердий. При желудочковых пароксизмальных тахикардиях ритм желудочковых сокращений регулярный (превышает 140 в минуту), при мерцании предсердий ритм сокращения желудочков нерегулярный и обычно составляет 100-140 в минуту. При желудочковых пароксизмальных тахикардиях комплекс QRS всегда деформирован и уширен (> 0,12 с), однако если мерцание предсердий сочетается с предшествующей блокадой ножки пучка Гиса или аберрантным желудочковым проведением, форма QRS мало помогает в дифференциальной диагностике. Если перед каждым комплексом QRS регистрируется положительный зубец Р, это свидетельствует о наджелудочковом характере тахикардии и позволяет опровергнуть и желудочковую тахикардию и мерцание предсердий. Диагнозу может помочь синокаротидная проба, которая не влияет на частоту ритма при желудочковой тахикардии и замедляет его при мерцании предсердий, когда лучше становятся видны волны f.
Рис. 2.13.1. ЭКГ при фибрилляции предсердий. Зубцы Р отсутствуют, регистрируются волны f, интервалы R-R разные. Трепетание предсердий Трепетание предсердий — сверхчастые до 200 – 400 в минуту ритмичные сокращения предсердий. Электрофизиологические механизмы: повышение автоматизма клеток проводящей системы предсердий, длительная ритмичная циркуляция круговой волны возбуждения re-entry. Трепетание предсердий встречается при ревматизме, миокардитах, митральных пороках сердца, ИБС, остром инфаркте миокарда, фиброзных изменения в области синусового узла, дилатации предсердий, интоксикации препаратами хинидина, наперстянки. При трепетании предсердий отсутствует возбуждение и сокращение предсердий как целого, а имеется возбуждение и сокращение отдельных волокон предсердий. Поэтому на ЭКГ зубцы Р не регистрируются, а вместо них регистрируются волны F. Они большей амплитуды, чем волны f при мерцании, имеют правильную пилообразную форму. Лучше волны F видны в отведениях II, III, aVF, V1, V2. К желудочкам импульсы проходят обычным путем, поэтому комплекс QRS не изменен. Небольшая деформация комплексов может быть обусловлена наложением на них волн F. Трепетание предсердий может протекать в виде пароксизмов и быть постоянным. Различают правильную (согласованную) и неправильную (несогласованную) формы трепетания предсердий. При правильной форме трепетания предсердий к желудочкам проводится строго определенное число предсердных импульсов, например каждый второй, третий и т.д. Поэтому желудочки сокращаются регулярно – интервалы R-R имеют одинаковую продолжительность. Может наблюдаться согласованное трепетание предсердий 2:1, 3:1, 4:1 и т. д. По существу речь идет об АВ – блокаде, когда на 2, 3, 4 предсердные волны F, приходится один желудочковый комплекс, поэтому желудочки сокращаются вдвое, втрое, вчетверо и т.д. реже предсердий. При неправильной форме трепетания предсердий, т.е. меняющейся АВ – блокаде, закономерность проведения предсердных импульсов к желудочкам отсутствует. Поэтому на ЭКГ интервалы R-R разные. Трепетание может переходить в мерцание предсердий и наоборот. Трепетание предсердий может сочетаться с полной АВ – блокадой (синдром Фредерика). Ритм сокращений желудочков правильный, редкий – 25 - 40 в минуту. Правильную форму трепетания предсердий 2:1, когда из-за высокой частоты сокращения желудочков затруднено опознание F волн, иногда приходится дифференцировать с наджелудочковой пароксизмальной тахикардией. Так при трепетании предсердий 2:1 число сокращений желудочков точно (или почти точно) соответствует 150 ударов в минуту. Если исходить от обратного, тахикардия с такой частотой и узкими комплексами QRS в первую очередь должна настраивать в пользу трепетания предсердий. Также нужно проанализировать диастолические интервалы. При пароксизмальной тахикардии они горизонтальны и изоэлектричны, при трепетании вместо изолинии регистрируется волнистая линия. Можно использовать рефлекторное раздражение вагуса. Это позволит замедлить АВ- проводимость, т.е. изменить соотношение предсердных и желудочковых сокращений с 2:1 на 3:1 или 4:1 и облегчит идентификацию волн F.
При проведении дифференциального диагноза с синусовой тахикардией нужно учитывать, что при синусовой тахикардии часто удается выявить зубец Р, предшествующий комплексу QRS. Если зубец Р отсутствует и имеется тахикардия с правильным ритмом с частотой 140 - 150 в минуту, это чаще свидетельствует о трепетании предсердий. ЧСС при синусовой тахикардии обычно не превышает 120 - 140 в минуту (но иногда может быть и до 180 в минуту). Хорошо видимые зубцы Р указывают на синусовую тахикардию при частоте ритма даже до 180 в минуту. Для синусовой тахикардии характерно постепенное начало и окончание приступа, постепенное увеличение ЧСС при физической нагрузке. При трепетании приступ часто начинается и заканчивается внезапно, а физическая нагрузка обычно не вызывает изменений частоты ритма. Синокаротидная проба при синусовой тахикардии способствует более четкой регистрации зубцов Р и меньшему, чем при трепетании замедлению ритма. Редко может встречаться трепетание предсердий 1:1. При этом каждый предсердный импульс проводится к желудочкам, поэтому частота сокращений желудочков обычно превышает 220 в минуту. Такая форма трепетания предсердий может закончиться фибрилляцией желудочков, может сопровождаться развитием приступов Морганьи – Адамса – Стокса и привести к смертельному исходу.
Рис. 2.14.1. Трепетание предсердий.
|
|||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2021-01-08; просмотров: 84; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.118.226.216 (0.01 с.) |