Исследование челюстей по средством гнатостата. Олучение диагностических моднлей. Диагностическое значение.

Диастема

 

 

 

 

Методы диагностики зубочелюстных аномалий

Антропометрические исследования гипсовых моделей челюстей

В первое посещение пациента оттискной массой снимают слепки с челюстей до переходной складки, чтобы отчетливо были видны аль­веолярные отростки, апикальные базисы и небный свод, подъязычная область, уздечки языка и губ. Моде­ли отливают из гипса или супергипса. Основание моделей можно оформить при помощи специаль­ных приборов, резиновых форм или обрезать так, чтобы углы цоколя со­ответствовали линии клыков, осно­вания были параллельны жеватель­ным поверхностям зубов. На моде­лях отмечают фамилию, имя паци­ента, возраст и дату снятия слепков. Такие модели называют контроль­ными, или диагностическими.

 

Для изучения размеров зубов, зубных рядов, апикальных базисов челюстей целесообразно исполь­зовать измеритель или специальный штангенциркуль, а также различные приспособления типа ортокреста, симметроскопа, ортометра. Изуче­ние моделей проводят в трех взаим­но перпендикулярных плоскостях: сагиттальной, окклюзионной, туберальной (фронтальной) и соответст­вующих им направлениях: сагит­тальном, трансверсальном и верти­кальном.

Профилактические аппараты

Профилактические аппараты при­меняют для предотвращения зубочелюстных аномалий и деформа­ций, которые могут возникнуть вследствие вредных привычек (со­сание пальцев), неправильного по­ложения языка, ротового дыхания, а также при ранней потере молоч­ных и постоянных зубов.

Вестибулярная пластинка Кербитца, изготовленная индивидуаль­но, и стандартная пластинка Шонхера, изготовленная заводским пу­тем, представляют собой внутриро-товые съемные аппараты, располо­женные в преддверии полости рта. Они используются при вредной привычке сосания пальца, губ, щек и других предметов, а также при ротовом дыхании.

При нарушении положения языка используют пластинку на нижнюю челюсть с проволочной или пласт­массовой заслонкой для него. Для устранения вредной привычки соса­ния пальца и других предметов и прокладывания языка между зубны­ми рядами к вестибулярной пластин­ке добавляется язычная проволочная решетка. Препятствовать положе­нию языка между зубными рядами и при дефектах зубных рядов можно также посредством съемных пласти­ночных аппаратов на нижнюю че­люсть с заслонкой для языка.

Рис. 13.55. Три вида вестибулярных аппаратов Хинца.

 

Профессор Хинц сконструировал 3 вида вестибулярных аппаратов, которые позволяют предупреждать формирование дистальной окклю­зии зубных рядов, обусловленной дистальным положением нижней челюсти, а также при вертикальной резцовой дизокклюзии, протрузии верхних резцов (рис. 13.55). В осно­ве возникновения этих аномалий могут быть нарушение функции языка, а также вредные привычки.

Лечебная гимнастика

Лечебная гимнастика является од­ним из ведущих методов профилак­тики и лечения аномалий зубочелюстной системы, а также методом реабилитации детей после реконст­руктивных костных операций на челюстях. Физические упражне­ния — мощный биологический сти­мулятор роста кости. Однако лечеб­ный эффект достигается тогда, ког­да мышечная нагрузка организова­на в виде физических упражнений и применяется целенаправленно для каждой группы мышц соответ­ственно терапевтическим задачам.

Основные положения лечебной гимнастики разработаны в начале прошлого столетия Роджерсом и за­ключаются в следующем. При ано­малиях зубочелюстной системы на­рушается функция определенных групп мышц. Упражнения следует выполнять систематически, регу­лярно, в пределах физиологических возможностей зубочелюстной сис­темы. Целью лечебной гимнастики у детей следует считать общее лечебное воздействие на функцию мышц зубочелюстной системы пу­тем использования механизмов ле­чебного действия двигательных упражнений.

Так, В.К. Добровольский выделя­ет 4 основных физиологических ме­ханизма: 1) стимулирующее влия­ние; 2) воздействие на трофические процессы; 3) формирование ком­пенсаций; 4) нормализацию функ­ций.

Занятия лечебной физкультурой способствуют нормализации общего физического развития организма — улучшению функции внешнего ды­хания, деятельности сердечно-сосу­дистой системы и других систем ор­ганизма. В скелетных мышцах под влиянием физических упражнений происходит перестройка по типу ра­бочей гипертрофии. На всех этапах лечения ребенка ставятся задачи восстановления координации функ­ции и биологического равновесия в различных группах мышц, а при не­обратимых нарушениях — выработ­ки компенсации.

С современных позиций физиче­ские упражнения по характеру взаимосвязи двигательной и вегета­тивной функции условно разделя­ются на 3 вида: локального, регио­нального и общего характера.

Лечебная гимнастика, применяе­мая в профилактике и лечении ано­малий развития и деформации че­люстных костей, носит локальный характер, если вовлекается в работу не более ¹/₃всей мышечной массы человека. Локальные физические упражнения в зависимости от ре­жима мышечного сокращения мо­гут быть статическими и динамиче­скими.

При тренировке мышц особое внимание необходимо обращать на координационные условнорефлекторные отношения мышц-антаго­нистов. В случае нарушения коор­динационных связей антагонисты могут включаться в работу до рас­слабления работающей группы мышц. Чем раньше это происходит, тем труднее достичь полного рас­слабления работающих мышц, тем медленнее движения. Например, при ограниченной подвижности ВНЧС, возникшей в результате ко­стной патологии, на стороне боль­ного сустава резко нарушается ра­бота мышц-антагонистов. Перечис­ленные функциональные наруше­ния являются источником развития дополнительных костных деформа­ций (укорочение мыщелкового от­ростка, развитие в области угла так называемой шпоры).

Тренировка мышцы или анато­мической функционально обуслов­ленной группы мышц способствует улучшению ее функции. Однако чрезмерное растяжение, особенно сопровождающееся болевыми ощу­щениями, вызывает ответное реф­лекторное напряжение мышцы и задерживает сроки лечения.

Занятия с детьми лечебной гим­настикой должны носить игровой характер. Тренировку локальной группы мышц необходимо сочетать с общими физическими упражне­ниями. Локальные физические упражнения достигаются статиче­скими и динамическими нагрузка­ми, причем статические нагрузки должны предшествовать динамиче­ским. Различные специальные ап­параты для тренировки мышц сле­дует использовать разумно, с дози­рованной нагрузкой на группы мышц без болевых ощущений и значительной мышечной утомляе­мости.

Лечебную гимнастику необходи­мо назначать за 1—3 мес до начала ортодонтического лечения, так как применение лечебной нагрузки на зубы, челюстные кости и ВНЧС подготавливает их к восприятию силы ортодонтических аппаратов и предотвращает расхождение между морфологическими процессами в костной ткани, с одной стороны, и возникающей нагрузкой — с дру­гой.

Чаще лечебную гимнастику при­меняют в сочетании с аппаратур­ным лечением аномалий развития и патологии зубных рядов и окклю­зии. Она является также одним из ведущих методов реабилитации де­тей в процессе ортодонтического лечения и после костных реконст­руктивных операций на челюстях.

 

В настоящее время разработаны специальные упражнения для раз­личных мышечных групп (жевате­льных, мимических, глотки, языка, щек, губ), которые назначают детям при различных видах костных де­формаций (рис. 13.56). Упражнения для мышц, выдвигающих нижнюю челюсть: статическое — выдвиже­ние нижней челюсти и ее удержа­ние до появления чувства утомле­ния (тест); динамическое — попе­ременное выдвижение нижней че­люсти. Упражнения для мышц, поднимающих нижнюю челюсть: статическое — максимальное воле­вое смыкание зубных рядов; дина­мическое — попеременное смыка­ние зубных рядов.

 

Рис. 13.56. Упражнения для тренировки круго-вой мышцы рта и при-способления для их вы-полнения.

 

Показания к оперативному вме­шательству в период прикуса мо­лочных зубов ограничены. Если на панорамной рентгенограмме опре­деляется отсутствие костной ткани в виде узкой полоски между корня­ми верхних центральных резцов, что является признаком вплетения волокон уздечки верхней губы в срединный небный шов, наличие диастемы подтверждается. В этом случае рекомендуется перемещать уздечку верхней губы.

15. Изменения в пародонте перемещаемых зубов под влиянием механически-действующей аппаратуры, в зависимости от интенсивности и длительности ношения аппарата, Райзман изучал на кроликах. Поставленные им 5 серий опытов позволили, на основе патогистологических исследований зубных, околозубных и челюстных тканей, сделать следующие выводы.

1. Перестройка той или иной ткани происходит с определенной последовательностью. Вначале деструктивный процесс развивается в участках, непосредственно подвергающихся воздействию регулирующего аппарата, затем, в определенный отрезок времени, объективно трудно улавливаемый, наряду с процессами резорбции в околозубных тканях, происходят процессы регенерации. В это же время, на участках, более отдаленных от зуба, процессы дистрофии только намечаются.

 

2. Процессы восстановления разрушенных тканей, стабилизация формы челюсти и положения зубов происходят в период отдыха животного тогда, когда аппарат не действует.

 

3. Патологическая нагрузка на резцы верхней челюсти отраженно влияет и на нижнюю челюсть, но процессы резорбции на нижней челюсти наступают значительно позже, протекают менее интенсивно и на меньшей площади.

 

4. Слабые раздражители, длительно действующие в одном направлении, способны изменить положение зубов, а поэтому регулирующие аппараты должны служить лишь средством возбуждения естественных сил. Таким образом, автор делает вывод, что в практическом отношении целесообразно увеличить продолжительность лечения за счет удлинения промежутка между отдельными манипуляциями, с применением слабых, но надежных сил, приближающихся по своему действию к биологическим раздражителям.

 

 

Бауме и Деришвайлер (Baume L. J. u Derichweiler H.) провели эксперименты на трех обезьянах, из которых двум были наложены ортодонтические аппараты: одной — на 2,5 мес, другой — на 472 мес. Рентгенологически и гистологически изучали изменения в височно-челюстных суставах. Результаты показали, что суставной хрящ с его эндохондральным ростковым аппаратом наиболее активно реагирует на функциональную терапию.

 

На основании этих опытов авторы пришли к выводу, что ортодонтическое лечение может вызвать тканевую перестройку в челюстном суставе. В результате этой перестройки происходит перестройка формы челюстного бугорка. Эти изменения бугорка влияют на положение нижней челюсти в целом. Благодаря перестройке в суставе, можно повлиять на устранение дистального, мезиального, косого и глубокого прикусов.

Перестройка сустава осуществляется таким путем, что аппаратура изменяет деятельность мускулатуры, в особенности целесообразны функциональные активаторы.

 

Иметнер (R. J. Imettner), Вонг (R. W. Voting) провели эксперимент на обезьяне Macacus rhesus, в опыте продемонстрировали, что зубы с живой пульпой и депульпированные одинаково реагируют на передвижение с помощью ортодонтических аппаратоз. Условием было применение слабых, тщательно регулируемых сил.

Клинические наблюдения подтверждают это положение. При большой силе аппарата может произойти дегенерация пульпы и быстрая резорбция альвеолярного отростка.

 

Вопросу изменений пародонта при ортодонтическом вмешательстве посвящены также экспериментальные исследования А. И. Поздняковой, проведенные на собаках.

Последний вывод автора подтверждается и данными Сухарева Г. Т., который пишет, что морфологические изменения, возникающие в альвеолярной кости под действием механической и функциональной аппаратуры, протекают без существенных различий и состоят в динамически развивающихся процессах резорбции и аппозиции костной ткани.

Таблица 13.2. Порядок и сроки прорезывания постоянных зубов

Порядок	Сроки прорезывания, годы
6	6-7
1	7-8
2	8-9
4	9-11
3	10-12
5	11-13
7	12-12

 

Аномалии положения зубов

Клиническая картина. Положение зуба, не соответствующее оптималь­ному местоположению его в зубном ряду, диагностируется как аномалия положения. По сравнению с анома­лиями положения постоянных зу­бов аномалия положения молочных зубов — явление редкое.

Зубы могут занимать неправиль­ное положение в пределах зубного ряда или располагаться вне его. Со­ответственно трем взаимно перпен­дикулярным направлениям выделя­ют шесть основных видов непра­вильного положения зубов — четы­ре в горизонтальном и два в верти­кальном направлениях. Зубы могут быть развернуты по вертикальной оси. Редко встречается такая анома­лия, как взаимное изменение место­положения зубов, например, на мес­те клыка — премоляр, а на месте премоляра — клык. Различают вес­тибулярное, оральное, дистальное и мезиальное положение зубов, а так­же супра- и инфраположение, тортоаномалию и транспозицию зубов. Различают также корпусное смеще­ние и разные виды наклона зуба. Необходимо отметить, что отдель­ные аномалии — явление редкое; обычно неправильное местоположе­ние зуба не соответствует оптималь­ному в нескольких направлениях и может сочетаться с наклоном или разворотом по оси.

Причины аномалии положения зубов многообразны: нарушения роста челюстей, процесса разви­тия и смены зубов, атипичная закладка зачатков зубов, резкое не­соответствие размера молочных и постоянных зубов, наличие сверх­комплектных зубов, макродентия и т.д. Сочетание причинных фак­торов в различных комбинациях обусловливает многообразие кли­нических проявлений, что и опре­деляет выбор методов диагнос­тики.

 

 

 

Рис. 13.66. Латераль-ное положение 12 (а). Диастема между 11,21 в результате адентии 12,22 (б).

 

 

К аномалиям положения боко­вых зубов по сагиттали относится мезиальное и дистальное положе­ние зубов.

Дистальное смещение зубов — это смещение зуба от оптимального на­зад по зубному ряду. В переднем участке зубного ряда его называют латеральным: зуб находится дальше от сагиттальной плоскости и отно­сительно своего оптимального мес­тоположения (рис. 13.66). Причи­ны: частичная адентия, атипичное положение соседних зубов, наруше­ния прорезывания зубов, смены зу­бов, атипичное положение зачатков зубов, наличие сверхкомплектных зубов и т.д. Диагностируется при осмотре полости рта. Степень сме­щения устанавливают по смыканию с зубами-антагонистами, а также специальными диагностическими методами.

Мезиальное смещение зуба — это смещение его вперед по зубному ряду. Причины: частичная адентия, нарушение прорезывания зубов, атипичное положение зачатков зу­бов, наличие сверхкомплектных зу­бов и др. Диагностируется при осмотре полости рта. Степень сме­щения устанавливают по смыканию с зубами-антагонистами.

Вестибулярное положение зуба. В сторону преддверия полости рта чаще всего бывает смещен клык (рис. 13.67). Причины: сужение зуб­ного ряда, наличие сверхкомплект­ных зубов, атипичная закладка за­чатков зубов, задержка роста челю­стей, травма зачатков зубов, раннее удаление молочных зубов, мезиальное смещение рядом стоящих зубов, вредные привычки и т.д. Диагности­руется при осмотре полости рта и моделей челюстей. Степень вестибу­лярного смещения определяется по альвеолярному отростку методами

симметрометрии, симметрографии и др.

 

Рис. 13.67. Вестибуляр-ное положение верхних клыков.

 

Для уточнения взаимоотношения дистопированного зуба с прорезы­вающимися зубами следует прово­дить рентгенологическое исследо­вание. При дистопии обоих верх­них клыков целесообразна панорамная рентгенография или ортопантомография.

Вестибулярное положение перед­них зубов характеризуется смеще­нием резцов в сторону губы.

Причины: смещение зуба, недо­статочность места в зубном ряду, наличие сверхкомплектных зубов, макродентия, нарушения развития и прорезывания зубов, функции языка, носового дыхания, сужение зубных рядов, чрезмерный рост альвеолярного отростка, вредные привычки.

Диагностируется при осмотре по­лости рта. Степень смещения зубов определяется по смыканию рядом стоящих и зубов-антагонистов, а также методами Коркхауза, Хаулея—Гербера—Гербста.

Оральное положение зубов. Раз­личают лингвальное положение зу­бов на нижней челюсти и небное — на верхней челюсти.

При лингвальном (язычном) по­ложении зуб на нижней челюсти смещается в сторону языка. Это наиболее часто встречается в пери­од смены зубов. Чаще в таком по­ложении оказываются резцы и премоляры при недостаточности места в зубном ряду и неправильном на­правлении прорезывания зуба. Ме­тоды диагностики такие же, как и при вестибулярном положении зу­бов. При язычном смещении рез­цов для уточнения степени смеще­ния применяют анализ моделей че­люстей по Коркхаузу.

Небное (палатинальное) положе­ние зуба характеризуется его сме­щением на верхней челюсти в неб­ном направлении. Наиболее частые причины — недостаток места в зуб­ном ряду и неправильное направле­ние прорезывания зуба. В период прорезывания молочных зубов от­мечается весьма редко, в основном во второй половине в период их смены и постоянного прикуса.

Палатинальное (небное) положе­ние зуба в переднем отделе верхнего зубного ряда характеризуется сме­щением зуба в сторону неба. Чаще в таком положении оказываются центральные резцы. Наиболее рас­пространенные причины — недо­статочность места в зубном ряду, недоразвитие альвеолярного отрост­ка верхней челюсти в переднем от­деле, вредные привычки, макродентия, наличие сверхкомплектных зу­бов, нарушение процесса смены зу­бов и др. Эта аномалия диагности­руется при осмотре полости рта. Степень смещения зуба устанавли­вают по соотношению его с рядом расположенными зубами и зубами-антагонистами, а также методами Коркхауза и телерентгенографии.

Аномалии положения зубов по вертикали. Различают супра- и инфраположение зубов, тортоаномалию. Супраположение — это смеще­ние зуба в вертикальном направле­нии, когда зуб находится выше окклюзионной кривой. Причины: от­сутствие зубов-антагонистов на верхней челюсти, неполное проре­зывание зубов на верхней челюсти, чрезмерный рост альвеолярного от­ростка на нижней челюсти и недо­развитие его на верхней челюсти. Диагностируется при осмотре рта. Степень смещения устанавливают относительно окклюзионной плос­кости. Наиболее информативен ме­тод телерентгенографии.

Инфраположение — смещение зуба в вертикальном направлении, когда зуб находится ниже окклюзи­онной кривой. Причины: отсутст­вие зуба-антагониста на нижней че­люсти, неполное прорезывание зу­бов на нижней челюсти, чрезмер­ный рост альвеолярного отростка на верхней челюсти и недоразвитие его на нижней челюсти.

Тортоаномалия — разворот зуба по вертикальной оси. Поворот зуба может быть разной степени: от не­скольких градусов до 90° и даже до 180°, когда зуб повернут небной сто­роной, например в вестибулярном направлении. Причины: недоста­точность места в зубном ряду, не­правильное положение зачатка зуба, наличие сверхкомплектных зубов, макродентия. Диагностируется при осмотре полости рта. Размер места в зубном ряду и степень разворота зуба уточняют измерением на моде­лях. Взаиморасположение корней тортоаномального зуба и рядом рас­положенных зубов определяют на ортопантомограмме (рис. 13.68).

 

Транспозиция — взаимное изме­нение месторасположения зубов в зубном ряду, например клык на ме­сте премоляра, а премоляр на месте клыка. Причины: атипичная за­кладка зачатков зубов. Близкое к транспозиции явление — когда за­чатки зубов смещаются взаимно в результате недостаточного места или в связи с провоцирующими факторами (сверхкомплектные зу­бы, одонтогенные новообразования и др.). При этом происходит непол­ное изменение взаиморасположе­ния зубов при прорезывании, выра­женное в разной мере в области корней и коронок. Диагностируется при осмотре полости рта, а также рентгенологически.

 

Рис. 13.68. Тортоаномальное расположение зачатка 11 при расщелине неба, частичная первичная адентия.

 

Очень часто аномалия зубов со­четается с аномалиями челюстей и приводит к аномалии смыкания зубных рядов.

Диагностика основывается на дан­ных клинической картины, рентге­нологического исследования и изу­чения моделей челюстей.

Лечение аномалии положения зу­бов. При аномалиях положения зу­бов задача врача-ортодонта заклю­чается в предварительной нормали­зации формы и размера зубных ря­дов, окклюзии. С этой целью ис­пользуют различные ортодонтические конструкции — как съемные, так и несъемные.

При дистальном положении зубы перемещают мезиально при нали­чии места в зубном ряду. Необходи­мость мезиального перемещения зуба возникает при удалении первого моляра (по терапевтическим по­казаниям), и в этом случае мезиаль­но перемещается второй моляр.

Поскольку такая аномалия отно­сится к боковым зубам, в аппаратах любых конструкций точку опоры формируют в переднем или боко­вом отделе соответствующей сторо­ны, а точкой приложения силы яв­ляется перемещаемый зуб. Если для перемещения зуба при наклонном дистальном его положении исполь­зуют резиновую тягу, точкой при­ложения силы является коронковая часть зуба, при корпусном — ко­ронковая и корневая, для чего при­меняют штангу с крючком в облас­ти переходной складки.

В пластиночных аппаратах и капповых пластмассовых конструкциях точкой опоры являются крючки, вваренные в базис. В металличе­ских конструкциях крючки припаи­ваются также в переднем отделе на соответствующих элементах конст­рукции.

Молочные и постоянные зубы в соответствующей стадии форми­рования можно перемещать в мезиальном направлении рукообразными пружинами (по Калвелису). Постоянные зубы в конечной ста­дии формирования корней переме­щают и брекет-системой как наклонно-вращательно, так и корпусно. Для перемещения боковых зубов в мезиальном направлении применение позиционера малоэф­фективно.

Лечение мезиального положения зубов проводят индивидуально. При раннем удалении второго молочно­го моляра или первичной адентии второго премоляра верхней челюсти наблюдается мезиальное перемеще­ние первого моляра. В связи с этим нарушается смыкание одной пары зубов-антагонистов, а именно мезиально-щечный бугор первого мо­ляра верхней челюсти располагает­ся впереди межбугровой фиссуры первого моляра нижней челюсти. В этом случае можно сохранить ме­зиальное положение первого моля­ра и тогда целесообразно перемес­тить вперед второй моляр.

 

Если врач решил переместить первый моляр в дистальном на­правлении с целью достижения хо­рошего его смыкания с зубами-ан­тагонистами, можно воспользовать­ся пластинкой на верхнюю челюсть с секторальным распилом, аппара­том Каламкарова, дугой Энгля. Особенно эффективно применение лицевой дуги с шейной тягой. Для первых моляров изготавливают кольца с трубками для лицевой дуги. На стороне перемещаемого дистально первого моляра на дуге делают изгиб, который упирается в трубку, а на противоположной сто­роне конец дуги не имеет упора и свободно находится в трубке. В пе­реднем отделе лицевая дуга отстоит от передних зубов. При наложении шейной тяги вся сила лицевой дуги направлена на первый моляр, кото­рый следует переместить в дисталь­ном направлении. Для дистального перемещения обоих первых моля­ров на лицевой дуге имеются упоры перед трубками с обеих сторон, и оба зуба будут перемещаться в дис­тальном направлении (рис. 13.69).

 

Рис. 13.69. Дистальное перемещение первых мо-ляров с помощью лице-вой дуги и шейной тяги: одностороннее (слева), двустороннее (справа).

 

После перемещения первых мо­ляров в дистальном направлении восстанавливают целость зубного ряда на уровне второго премоляра путем только протезирования или с предварительной имплантацией. В клинике часто встречается ме­зиальное положение боковых зубов. Это может быть связано с ранним удалением молочного клыка, вы­соким положением зачатка посто­янного клыка, наличием зачатка сверхкомплектного зуба, макродентией боковых зубов, изменением порядка прорезывания клыка и вто­рого премоляра (сначала прорезы­вается второй премоляр). В этом случае вид смыкания боковых зу­бов соответствует II классу Энгля. С целью создания места для клыка необходимо переместить боковые зубы в дистальном направлении. Для этого можно использовать пла­стиночные аппараты.

Аппараты 1 и 2 позволяют пере­местить в дистальном направлении боковую группу зубов с обеих сто­рон. При этом передние зубы пере­мещают в губном направлении.

Пластиночным аппаратом 3 (пла­стинка на верхнюю челюсть с сек­торальным распилом) перемещают боковые зубы в дистальном направ­лении, а аппарат 4 позволяет с по­мощью вестибулярной дуги с М-образным изгибом переместить клык в этом же направлении (конец дуги вварен в дистальную часть распи­ла). Аппаратами 5 и 7 перемещают в дистальном направлении моляры, а аппаратом 6 — один моляр.

 

Клык можно переместить дистально с помощью конструкций, изображенных на рис. 13.70. Основ­ная проблема, возникающая при пе­ремещении клыка в дистальном на­правлении, — его начальное поло­жение. От положения коронковой и корневой части зуба зависят выбор ортодонтического аппарата и на­правление действующей силы.

 

Рис. 13.70. Ортодонтические аппараты, применяемые для дистального перемеще-ния зубов.

 

Лечение латерального положения зубов. Наиболее типичным клиниче­ским признаком такой аномалии яв­ляется возникновение щели между центральными резцами — диастемы.

Различают следующие виды диа­стемы (рис. 13.71):

 

1) симметричную диастему, при которой наблюдается латеральное смещение центральных резцов;

2) диастему с преимущественным перемещением коронок централь­ных зубов в латеральном направле­нии от средней линии. Корни цент­ральных резцов при этом сохраня­ют свое положение или смещаются в латеральном направлении незна­чительно;

3) диастему, при которой корон­ки центральных зубов сместились в латеральном направлении от сред­ней линии незначительно, а корни центральных резцов — сместились значительно;

 

Рис. 13.71. Виды диастемы.

1 — симметричная диастема; 2 — латераль­ное смещение коро-нок резцов; 3 — латера­льное смещение корней резцов; 4 — асим­метричная диастема.

 

4) асимметричную диастему, воз­никающую в том случае, когда один центральный резец сместился значи­тельно в латеральном направлении, а другой центральный резец сохранил свое нормальное положение.

Необходимо отметить, что лате­ральное смещение центральных резцов может сочетаться с их пово­ротом по оси зуба (тортоаномалия) и смещением зубов по вертикали (зубоальвеолярное удлинение или укорочение).

Лечение зависит от клинической картины и причин аномалии. При наличии зачатка сверхкомплектно­го зуба между корнями центральных резцов его следует удалить. При микродентии центральных резцов диастему устраняют только путем протезирования центральных резцов цельнолитыми или металлокерамическими конструкциями. Такое протезирование осуществля­ют у подростков после 14—15 лет. При диастеме, обусловленной микродентией боковых резцов, следует устранить диастему, а потом произ­вести протезирование боковых рез­цов искусственными коронками.

При чрезмерном развитии верх­ней челюсти в переднем отделе и возникновении при этом диастемы следует постараться задержать рост верхней челюсти с помощью плас­тинки с петлей для лечения диасте­мы и вестибулярной дугой. При этом производят активацию петли и П-образных изгибов вестибуляр­ной дуги. Устраняют и устанавлива­ют клык на место отсутствующего бокового резца или перемещают его дистально. В первом варианте это можно сделать, когда корень клыка расположен значительно впереди своего положенного места в случае его нормального прорезывания. Если мезиодистальный размер клы­ка позволяет заполнить щель, обра­зовавшуюся за центральным рез­цом, то можно сошлифовать бугор коронки клыка и придать ему фор­му бокового резца. Перемещение клыка мезиально возможно только в том случае, если зубы-антагони­сты позволяют клыку создать нор­мальную окклюзию с ними; иначе контакт с зубами-антагонистами (независимо от ретенции) приведет к перемещению клыка латерально.

При дистальном перемещении клыка образовавшуюся в области отсутствующего бокового резца щель устраняют путем протезирова­ния. Для этого можно изготовить металлокерамическую конструкцию с опорой на клык и второй точкой опоры избрать центральный резец путем изготовления лапки, распо­ложенной с небной поверхности этого зуба. Возможна также имп­лантация.

Если диастема развилась вследст­вие низкого прикрепления уздечки верхней губы, прибегают к пласти­ке низкоприкрепленной уздечки. Хирургическое лечение следует на­чинать после прорезывания не только центральных резцов, но и боковых, т.е. в возрасте 8—9 лет. Бывают случаи, когда после проре­зывания боковых резцов диастема самоустраняется.

При наличии диастемы, обуслов­ленной вредными привычками, не­обходимо отучать детей от них, а также эффективна гипнозотерапия.

При диастеме, образовавшейся вследствие аномального положения зачатков резцов и клыков, требует­ся прорезывание не только резцов, но и клыков, после чего может на­ступить самоустранение диастемы.

Лечение симметричной диастемы проводят ортодонтическими аппа­ратами с учетом величины щели между резцами. При диастеме, рав­ной 3 мм и менее, можно приме­нять пластинку на верхнюю че­люсть с петлей для лечения диасте­мы или с рукообразными пружина­ми. Активацию петли осуществля­ют 2 раза в неделю поджиманием петли крампонными щипцами или плоскогубцами. Можно также ис­пользовать пластинку на верхнюю челюсть с двумя рукообразными пружинами, охватывающими резцы с латеральной стороны, и крючка­ми, открытыми назад, между кото­рыми накладывают резиновое коль­цо. Чтобы предотвратить поворот резцов при их перемещении к сред­ней линии, изгибают проволоку по небной поверхности резцов.

 

 

Рис. 13.72.   Коронки или кольца со штангами для устранения диастемы.

 

При сочетании диастемы с глубо­кой резцовой окклюзией или дизокклюзией необходимо поверх петли изготовить накусочную пло­щадку. При лечении более выра­женной диастемы применяют аппа­раты, которые способствовали бы корпусному перемещению резцов и исключали бы их ротацию при пе­ремещении. Для этого используют ортодонтические коронки (кольца) на резцы с припаянными к их вес­тибулярной поверхности штангами с крючками, открытыми назад, между которыми накладывают резиновое кольцо. Для предотвраще­ния ротации резцов при их переме­щении можно к кольцу одного из зубов припаять горизонтальную трубку, а к другому — проволоку, один из концов которой будет при­паян горизонтально к коронке с ве­стибулярной стороны, а другой должен входить в трубку. Таким об­разом снимается проблема ротации и создается напряжение для пере­мещения зубов (рис. 13.72).

При лечении диастемы с преиму­щественным перемещением коро­нок центральных резцов основная нагрузка ортодонтического аппарата должна быть в области коронковой части резцов. Для этого используют пластинку на верхнюю челюсть с петлей для лечения диастемы, рукообразные пружины с крючками, от­крытыми назад, с наложением меж­ду ними резиновой тяги. Можно из­готовить ортодонтические коронки или кольца на центральные резцы, припаять к ним вертикально на­правленные штанги с крючками, от­крытыми назад, и наложить между ними резиновую тягу.

При диастеме, когда коронки центральных резцов сместились в латеральном направлении от сред­ней линии незначительно, а их кор­ни значительнее, необходимо со­здать условия для более существен­ного перемещения корневой части зубов по сравнению с их коронко­вой частью. В этих случаях создает­ся вращательный момент между ко­ронковой и корневой частью зуба для правильного вертикального по­ложения резцов и только потом устраняется диастема. С этой целью изготавливаются коронки или коль­ца на центральные резцы, с вести­булярной стороны вертикально припаиваются штанги. Верхний ко­нец штанги должен быть удлинен и заканчиваться крючком, открытым назад на уровне ¹/₂корня зуба или ¹/₃ от вершины корня зуба. Затем на зубной ряд накладывается стабиль­ная дуга Энгля, к которой в области клыка с противоположной стороны зубного ряда припаян крючок, от­крытый назад. При наложении ко­сой резиновой тяги корень зуба ис­пытывает нагрузку в мезиальном направлении, но вращения зуба не произойдет, так как нет второй тяги в противоположном направлении. Для этого нижний крючок от штан­ги открыт вперед, от него резино­вая тяга пойдет к крючку, открыто­му назад, который припаян к дуге Энгля в области клыка с этой же стороны зубного ряда.

Вместо дуги в качестве опоры можно использовать пластинку на верхнюю челюсть с кламмерами Адамса на первые моляры и пуговчатые кламмеры, расположенные меж­ду первым и вторым премоляром с обеих сторон зубного ряда. Идеаль­ной техникой для исправления этой аномалии является брекет-система.

При лечении асимметричной диа­стемы, которая возникает при лате­ральном смещении одного цент­рального резца, следует воздейство­вать только на этот зуб. Выбор ортодонтической техники зависит от по­ложения центрального резца, кото­рое может быть различным: парал­лельное со смещением от средней линии, когда корень и коронка зуба смещены на одинаковое расстояние от средней линии; коронка зуба смещена более значительно, чем его корень, корень зуба — более значи­тельно, чем его коронка. Латераль­ное смещение центрального резца может сочетаться с его тортоаномалией, а также с зубоальвеолярным удлинением или укорочением.

При этой форме диастемы цент­ральный резец, расположенный нормально, может служить точкой опоры при перемещении аномаль­ного резца. Для устранения асим­метричной диастемы можно изгото­вить пластинку на верхнюю челюсть с рукообразной пружиной, охваты­вающей перемещаемый резец с дистальной стороны. В качестве опоры используют кламмеры Адамса на первые моляры, пуговчатые кламме­ры и круглый кламмер на централь­ный резец, расположенный пра­вильно. Можно из