Диагностика и лечение аномалий зубных рядов

Клиническая картина. Различают следующие виды аномалий зубного ряда: нарушения формы и размера зубных рядов. Нарушения последо­вательности расположения зубов, симметричности их положения, а также контактов между смежными зубами приводят к аномалиям фор­мы и размера зубных рядов. Суще­ствуют клинические признаки ано­малий зубных рядов и антропомет­рические объективные методы их диагностики. Клиническую диагно­стику  нарушений проводят при осмотре полости рта, антропомет­рическую — на гипсовых моделях челюстей с помощью измерителя, циркуля и линейки.

В любом возрасте ребенка зубы в зубном ряду должны располагаться в последовательности, определяе­мой зубной формулой. Транспози­ция нарушает строение зубного ряда, расположение зубов вне зуб­ного ряда нарушает его очертания, форму, а также окклюзию.

В зависимости от возраста ребен­ка зубы в зубном ряду могут распо­лагаться плотно или редко. Целость зубного ряда определяется наличи­ем контактов между соседними зу­бами, причем должны соприкасать­ся их боковые (апроксимальные) поверхности. Контакты зубов дру­гими поверхностями являются не­правильными.

У детей 2,5—4 лет зубы должны располагаться плотно. Если количе­ство молочных зубов, а также ши­рина коронок не меньше, чем в норме, то наличие промежутков между зубами у детей 4—6 лет счи­тается признаком нормы. Появле­ние диастем и трем обусловлено ростом альвеолярных отростков, вызванным предстоящим прорезы­ванием более крупных резцов и клыков. Однако наличие трем мо­жет быть вызвано также уменьше­нием количества и размера коронок молочных зубов, неправильным их положением, увеличением размера зубного ряда.

Постоянные зубы должны обяза­тельно контактировать между со­бой своими боковыми поверхно­стями. Наличие трем и диастем между постоянными зубами счита­ется аномальным явлением и выде­лено в отдельную нозологическую форму.

Нарушением зубного ряда явля­ется тесное (скученное) положение зубов в зубном ряду, которое может наблюдаться в любом возрасте. Скученность молочных зубов — яв­ление редкое, тогда как постоянных — довольно частое. Причиной скученности зубов обычно является уменьшение зубного ряда, реже — увеличение количества зубов и ме-зиодистального размера их коро­нок.

 

К аномалиям зубных рядов отно­сится нарушение их формы. Изве­стно, что молочные зубы в норме располагаются в форме полукруга. После прорезывания постоянных боковых зубов верхний зубной ряд приобретает форму полуэллипса, нижний — параболы. Клинически форма зубного ряда оценивается путем осмотра его при широко от­крытом рте и мысленного сравне­ния с указанными геометрическими фигурами.

 

Рис. 13.74. Аномалии размера и формы зубных рядов (по Д.А. Калвелису).

 

Деформация формы зубных ря­дов может быть разнообразной (рис. 13.74). Обычно нарушение формы обозначают описательными терминами: уплощенная, вытяну­тая, седловидная или гитарообразная, треугольная, трапециевидная. Иногда зубной ряд имеет асиммет­ричную форму. Неправильное стро­ение зубного ряда может наблю­даться на всем его протяжении, а также в отдельных участках; изме­нения в разных участках могут быть одинаковыми или разными по ве­личине и направлению. Деформа­ция зубных рядов многообразна, скученность зубов в одном участке может сочетаться с тремами в дру­гом участке. Изменения верхнего и нижнего зубных рядов могут быть не связаны между собой. Независи­мость этих изменений приводит к нарушению смыкания зубов-анта­гонистов.

Диагностика. Объективная оценка величины коронок зубов, межзуб­ных промежутков, размера зубных рядов проводится на гипсовых мо­делях челюстей с помощью измери­теля и линейки. Для анализа разме­ров зубов пользуются таблицами Ветцеля и В.Л. Устименко. Величи­на любого межзубного промежутка должна быть равна сумме половин значений разности между мезиодистальными размерами коронок мо­лочного и соответствующего посто­янного зуба.

 

Измерение протяженности зуб­ного ряда осуществляют на модели челюсти. Для этого определяют мезиодистальные размеры коронок зубов и получают их сумму. Гибкую тонкую проволоку, капроновую ле­ску или толстую нитку укладывают по режущим краям и жевательным поверхностям зубов до дистальной поверхности коронок вторых мо­лочных или первых постоянных моляров. Проволоку обрезают, рас­прямляют и измеряют длину в ука­занных пределах (метод Карей—Нансе). При наличии трем и диастем протяженность зубного ряда боль­ше, чем сумма поперечных разме­ров коронок зубов, при скученном положении или недостатке места для каких-либо зубов в зубном ряду меньше.

 

Рис. 13.75. Нарушение смыкания зубов антагонистов, сокращение размера вер­хнего зубного ряда.

 

 

При асимметрии зубного ряда ширину его правой и левой частей измеряют от средней линии, кото­рая на верхней челюсти проходит по линии небного шва, на нижней — по уздечке языка (рис. 13.75).

 

Рис. 13.76. Съемные расширяющие плас­тинки с винтом.1 — расширяющая плас­тинка на верхнюю че­люсть; 2 — расши-ряю­щая пластинка на верх­нюю челюсть с винтом и вестибулярной П-образной ду-гой; 3 — расширя­ющая пластинка на верх­нюю челюсть с винтом в заднем от-деле; 4 — рас­ширяющая пластинка на верхнюю челюсть с раз­общающими по-верхно­стями и вестибулярной дугой; 5 — расширяющая пластинка на верхнюю че-люсть с двумя винта­ми; 6 — расширяю-щая пластинка на верхнюю челюсть.

 

Лечение. Сужение зубного ряда у детей с молочными зубами и в пе­риод их смены устраняют пласти­ночными аппаратами с винтами (рис. 13.76). При равномерном су­жении зубных рядов ортодонтический винт целесообразно располо­жить посередине зубного ряда в об­ласти премоляров (1). Если зубной ряд сужен значительно, можно ис­пользовать 2 винта (5). При глубо­ком небе применяют пластинку с пружиной Коффина. Если сужен передний или задний участок зуб­ного ряда, то винт устанавливают соответственно (2, 3). При значи­тельном сужении переднего участка верхнего зубного ряда расширяю­щий винт устанавливают в области клыков, а в боковом участке зубно­го ряда — ограничитель (6). При сочетании сужения зубного ряда с протрузией верхних фронтальных зубов применяют пластиночный аппарат с винтом и вестибулярной дугой (4).

При одностороннем сужении, смещении нескольких зубов исполь­зуют пластинки с асимметрично расположенным винтом и распи­лом.

Уменьшение сагиттального раз­мера зубного ряда может быть в об­ласти как передних, так и боковых зубов. Уплощение в переднем уча­стке зубного ряда приводит к тра­пециевидной его форме. Для нормализации формы зубного ряда у детей с молочными зубами и в пе­риод их смены следует применять пластинку с винтом и сектораль­ным распилом в области резцов; на нижней челюсти — пластинку с двумя винтами в области клыков и первых молочных моляров или премоляров.

Если укорочен передний участок верхнего зубного ряда, то по пока­заниям можно использовать каппы Бынина, Шварца.

У детей с постоянными зубами расширить и удлинить зубной ряд можно несъемной аппаратурой, в частности дугой Энгля, брекет-системой. Одновременно с перемеще­нием зубов вперед можно повора­чивать зубы вокруг продольной оси.

Укорочение одного или обоих боковых участков зубного ряда про­является часто недостатком места для премоляров и клыков при пра­вильной ширине зубного ряда и длине его переднего отдела. Причи­ной обычно является смещение первых моляров вперед. Смещать эти зубы дистально следует сразу после их прорезывания. Для этого применяют пластинку с винтом и секторальным распилом и кламмером на перемещаемый зуб. В старшем возрасте ортодонтическое ле­чение может быть неэффективно. Нужно удалять один из премоля­ров.

При увеличении параметров зуб­ного ряда у ребенка появляются тремы между зубами при правильном их количестве и размере. При этом расширение зубного ряда может быть в области как передних, так и боковых зубов. Устранить его орто-донтическими аппаратами сложно, так как оно связано, как правило, с увеличением альвеолярного отрост­ка или тела челюсти. У детей с та­ким нарушением зубного ряда необ­ходимо оставлять равномерные про­межутки между зубами или устра­нять их протезированием.

 

Увеличение продольного отрезка зубного ряда происходит за счет на­клона резцов вперед; между ними появляются тремы. В младшем воз­расте зубной ряд укорачивают с по­мощью пластинки с вестибулярной дугой. В пластинке обязательно должны быть удерживающие кламмеры. У детей старше 12 лет можно применять скользящую дугу Энгля.

 

Рис. 13.77. Схематическое изображение расширения зуб-ных рядов у пациентов с перекрестной окклюзией.

 

Результат лечения зависит не только от степени деформации, но и от величины перекрытия зубов-антагонистов. Даже при правильной глубине перекрытия увели­чение размеров зубного ряда воз­можно только при разобщении зуб­ных рядов на данном участке (рис. 13.77, а—е).

Одной из аномалий зубных рядов является нарушение их целости. Тремы между резцами и клыками допускаются в норме только у детей от 4 до 6 лет. В другом возрасте зуб­ной ряд считается неправильным, если отсутствуют контакты между аппроксимальными поверхностями рядом стоящих зубов. Тремы могут появляться при адентии, ретенции или уменьшении размера зубов. Эти аномалии часто сочетаются со смещением соседних зубов. Если промежутки незначительные и удовлетворительные с эстетической точки зрения, то ортодонтическое и ортопедическое лечение можно не проводить.

При ретенции зубов, прорезыва­нии их вне зубного ряда, недостат­ке места для них в зубном ряду из-за сместившихся соседних зубов необходимо его создать. На освобо­дившееся место перемещают ано­мально расположенные зубы. При микродентии, адентии или ретен­ции зубов промежутки устраняют путем изготовления коронок или съемных пластиночных протезов.

Аномальным считается строение зубного ряда при тесном положении зубов, когда вследствие недостатка места в зубном ряду они повернуты вокруг своей вертикальной оси или расположены вне зубного ряда.

При макродентии и скученности зубов расставить зубы в правильное положение ортодонтическим путем невозможно. Необходимо удалить 1—2 зуба. Обычно удаляют премоляры и на освободившееся место размещают клыки и резцы. Сочета­ние хирургического и ортодонтического методов целесообразно в старшем возрасте, однако при уста­новлении диагноза макродентии прорезавшихся резцов в начале смены зубов можно применить метод последовательного удаления зу­бов, предложенный Хотцем. Он за­ключается в следующем. Удаляют один или оба молочных клыка — в зависимости от величины коронок постоянных резцов. Это позволяет правильно расположить постоян­ные резцы. После прорезывания постоянных премоляров их также удаляют, что создает место для по­следующего правильного прорезы­вания постоянных клыков. Иногда своевременное применение этого метода избавляет пациента от ортодонтического лечения или сводит его к минимуму.

11. Вертикальная резцовая дизок­клюзия оценивается в переднем и боковых участках. Очень часто как правильное, так и аномальное смы­кание зубов-антагонистов в боко­вых отделах сопровождается отсут­ствием смыкания передних зубов — дизокклюзией: вертикальной дизокклюзией фронтальных зубов, или резцовой дизокклюзией (открытый прикус). Гораздо реже отсутствует смыкание зубов-антагонистов в бо­ковых отделах.

Одна из тяжелых деформаций зубочелюстной системы — резцовая дизокклюзия, симптомом которой является отсутствие смыкания меж­ду передними зубами верхней и нижней челюстей. Протяженность и величина вертикальной щели мо­гут быть различными, что и опреде­ляет тяжесть патологии.

У детей с дизокклюзией нарушена речь. В глотании участвуют мимиче­ские мышцы лица, проявляется это напряжением мышц, поднимающих и опускающих уголки рта, круговой мышцы рта. У пациентов с дизок­клюзией морфологические наруше­ния зубочелюстной системы сопро­вождаются значительными функци­ональными нарушениями. При кли­ническом осмотре рта отмечается отсутствие смыкания какой-либо группы зубов верхней и нижней че­люстей. Наличие вертикальной ще­ли является одним из главных кли­нических признаков данной патоло­гии, а по ее величине и протяжен­ности определяют степень тяжести такой аномалии окклюзии.

Формирование вертикальной рез­цовой дизокклюзии может происхо­дить за счет изменения осей наклона резцов, зубоальвеолярного укороче­ния в области передних зубов, зубо­альвеолярного удлинения в боковых участках верхнего зубного ряда, что приводит к уменьшению глубины резцового перекрытия. Глубина рез­цового перекрытия уменьшается также в случае смещения верхних передних зубов назад или нижних передних зубов вперед. Этап форми­рования вертикальной резцовой диз­окклюзии — прямая резцовая ок­клюзия. Прямая резцовая окклюзия является пограничной при формиро­вании аномалий окклюзии передних зубов в сагиттальной и вертикальной плоскостях. Так, перемещение верх­них передних зубов назад и вверх (2) или перемещение нижних резцов вперед и вниз приводит к формиро­ванию прямой резцовой окклюзии. В некоторых случаях наблюдается сочетанное перемещение верхних и нижних резцов (4).

В зависимости от нарушения ро­ста челюстных костей выделены три клинико-морфологические раз­новидности вертикальной резцовой дизокклюзии:

первая — в результате задержки вертикального роста альвеолярного отростка верхней челюсти в области передних зубов при нормально раз­витых альвеолярных отростках в области боковых зубов;

вторая — в результате чрезмер­ного вертикального роста альвео­лярного отростка верхней челюсти в области боковых зубов при нор­мальном его развитии в области пе­редних зубов;

третья — в результате задержки вертикального роста альвеолярного

отростка верхней челюсти в области фронтальных зубов и чрезмерном росте в области боковых зубов.

Лечение:

Выделение клинико-морфологических разновидностей резцовой дизокклюзии позволяет выбрать метод целенаправленного лечения.

В период смены зубов (вторая по­ловина) и после него саморегуляция вертикальной дизокклюзии не на­блюдается, поэтому для детей с мо­лочными зубами в первой половине их смены при первой клинико-морфологической разновидности верти­кальной дизокклюзии бывает доста­точно изготовить пластинку на ниж­нюю челюсть с пластмассовой за­слонкой для языка, которая быстро корректирует положение языка при глотании и речи. При второй клинико-морфологической разновид­ности рекомендуется использовать пластинку на нижнюю челюсть с пластмассовой заслонкой для языка и окклюзионными накладками в об­ласти жевательных зубов. При лече­нии детей с третьей разновидностью дизокклюзии применяют в вечернее и ночное время аппарат Андрезе-на—Гойпля, а в остальное время — пластинку на нижнюю челюсть с окклюзионными накладками в об­ласти боковых зубов и пластмассо­вой заслонкой для языка. Целесооб­разно использовать двучелюстной аппарат МГМСУ. В период сформи­рованного прикуса постоянных зу­бов лечение эффективно с помощью несъемной аппаратуры: аппаратов Кожокару, Энгля, брекет-системы на верхнюю и нижнюю челюсти с реверсионными дугами. Иногда у взрослых пациентов проводят про­тезирование, при этом вертикаль­ную щель закрывают коронками, удлиняющими передние зубы, до­стигая их смыкания.

Учитывая сложность данного ви­да зубочелюстной аномалии, боль­шее внимание следует уделять ее профилактике, чтобы вовремя пре­дупредить развитие дизокклюзии в вертикальной плоскости.