Физические методы охлаждения

 

Методы охлаждения	Механизм действия
1. Назначить обильное питье 2. Освободить поверхность тела ребенка от одежды	Препятствует сгущению крови и способствует потоотделению Улучшается теплоотдача с поверхности тела
3. Холод на голову, на область проекции проекции крупных  сосудов	-//-
4. Обдувать кожные покровы при помощи вентилятора	-//-
5. Обтирать кожу 40-50° спиртовым раствором или 9% раствором уксуса	-//-
6. Холодное обертывание пеленками, смоченными прохладной водой (температура воды 12-14°С)	-//-
7. Промывать желудок водой (температура воды 4-5°С), кишечник (температура воды 16-18°С) при помощи зонда или груши Примечание:пункты 6 и 7 выполняются при отсутствии судорог.

 

Медикаментозные методы борьбы с гипертермией

Лекарственные средства	Механизм действия	Показания	Наименование лекарственных средств
Жаропонижающие средства	Угнетают синтез простагландинов с последующим увеличением теплоотдачи	Гипертермия 38,5-39°С у ранее здоровых детей; если у ребенка ВПС, энцефалопатия, судорожный синдром в прошлом, при "розовой" лихорадке при t > 38°С, при «бледной» - при t > 37,5 ^0С	Перорально: Парацетамол 10-15 мг/кг, не более 3-4 раз в сутки Ибупрофен 5-10 мг/кг, не более 4 раз в сутки В\м: Анальгин 50% до 1года – 0,01мл/кг старше 1 года -0,1 мл/год жизни ребенка
Нейролептики	Снижают возбудимость ЦНС,склонность    к судорогам, расширяют периферические сосуды и увеличивают отдачу тепла	«бледная» гипертермия	пипольфен 2,5% до 1 года – 0,01мл/кг старше 1 года 0,1-0,15 мл/год
Спазмолитики	Устраняют спазм сосудов, улучшают  гемодинамику и  теплоотдачу, способствует ликвидации гипоксии тканей	«бледная» гипертермия	папаверин 2% до 1 года – 0,1 -0,2 мл старше 1 года 0,2 мл/год

 

Примечание: Основными жаропонижающими препаратами в детской практике являются парацетамол и ибупрофен. Первый лекарственный препарат вызывает меньше побочных действий и в связи с этим получил наибольшее распространение.

Применение ацетилсалициловой кислоты и анальгина в педиатрической практике должно быть ограничено. Ацетилсалициловая кислота может вызвать синдром Рея, при этом летальность составляет 50%, анальгин - анафилактический шок и агранулоцитоз со смертельным исходом.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ жаропонижающие средства назначают исходно здоровым детям при температуре в подмышечной впадине выше 38.5°С, а при наличии таких фоновых заболеваний, как ВПС, энцефалопатия, эпилептический синдром или судороги в прошлом, жаропонижающие средства при "розовой" лихорадке назначают при наличии температуры выше 38°С, а при "бледной" - даже при субфебрильной температуре.

При гипертермическом синдроме температура тела контролируется каждые 30-60 мин. После понижения температуры тела до 37.5°С гипотермические мероприятия прекращают, организовывается наблюдение.

Госпитализации подлежат дети с некупирующейся "бледной" лихорадкой, после оказания неотложной помощи.

Судорожный синдром

Судороги - внезапные непроизвольные приступы тонико-клонических сокращений скелетных мышц, сопровождающиеся нередко потерей сознания. В детском возрасте чаще встречаются следующие судорожные состояния: эпилептические приступы, фебрильные судороги, аффективно-респираторные и гипокальциемические судороги.

Эпилепсия - хроническое прогрессирующее заболевание, проявляющееся пароксизмальными расстройствами сознания и судорогами, а также нарастающими эмоционально - психическими изменениями.

Основными клиническими формами являются: большой судорожный припадок и малые эпилептические приступы (абсансы). Большой судорожный припадок включает продрому, тоническую и клоническую фазы, постприступный период. Классически приступ начинается у ребенка с крика, вслед за которым наблюдается потеря сознания и судороги. Тоническая фаза судорог длится 10-20 секунд и характеризуется тоническим напряжением мышц лица, разгибателей конечностей, мышц туловища, челюсти плотно сжаты, глазные яблоки отклоняются вверх и в сторону. Цвет лица вначале бледный, затем - красновато-цианотичный. Зрачки широкие, на свет не реагируют. Дыхание отсутствует. Клоническая фаза длится от 30 секунд до нескольких минут и проявляется короткими сокращениями сгибательных мышц туловища. Прикусывание языка и губ может возникнуть в обеих фазах судорожного синдрома.

Фебрильные судороги наблюдаются чаще в возрасте до 5 лет, пик заболевания приходится на первый год жизни. Чаще всего к их возникновению предрасполагает перинатальное поражение ЦНС.

Судороги обычно наблюдаются на высоте температуры и прекращаются вместе с ее падением. Характерны генерализованные тонико-клонические припадки, сопровождающиеся утратой сознания. Хороший эффект оказывают жаропонижающие препараты.

Аффективно-респираторные судороги - приступы апноэтических судорог, возникающих при плаче ребенка, характерны для детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет с повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью. Судороги обычно провоцируются испугом, гневом, сильной болью, радостью, насильственным кормлением ребенка. Во время крика или плача наступает задержка дыхания на вдохе, развивается цианоз кожных покровов и слизистой рта. Возникающая гипоксия приводит к кратковременной утрате сознания, наступлению тонических и клонико-тонических судорог.

Гипокальциемические судороги - обусловлены снижением концентрации  ионизированного кальция в крови. Наблюдается чаще в возрасте от 6 месяцев до 1,5 лет при рахите, гипофункции паращитовидных желез и др.

Приступ явной спазмофилии начинается с тонического напряжения мимической мускулатуры лица ("рыбий рот"), нередко с болезненным карпопедальным спазмом ("рука акушера"), ларингоспазмом (звучный выдох, напоминающий петушиный крик). Вслед за локальными тоническими проявлениями в тяжелых случаях могут развиваться генерализованные тонические судороги с утратой сознания на несколько минут.

Неотложная помощь

Судорожные состояния	Этапы вспомогательных мероприятий	Этапы терапии медикаментозной терапии
1. Эпилептический приступ	1. Обеспечить доступ свежего воздуха; 2. Уложить больного на плоскую поверхность; 3. Подложить  под голову валик; 4. Голову повернуть набок; 5. Очистить ротовую полость и глотку от слизи 6. Во избежания прикусывания языка между зубами ввести шпатель (роторасширитель), обернутый толстым слоем бинта.	1. Седуксена 0,5% р-р в дозе 0,05 мл/кг в\м; 2. при возобновлении судорог и эпилептическом статусе повторить введение седуксена в/в в той же дозировке; 3. Сульфат магния 25% из расчета 1 мл\год жизни, но не более 5 мл, детям до 1 года – 0,2 мл\кг в/м 4. при отсутствии эффекта 20% раствор оксибутирата натрия (ГОМК) в дозе 0,5 мл\кг (100мг/кг) на 10% р-ре глюкозы в/в медленно!
2. Фебрильные судороги	1. см. эпилептический приступ; 2. Проводить физические методы  охлаждения  (см. гипертермический синдром)	одновременно проводить антипиретическую и противосудорожную терапию (см. гипертермический синдром и эпилептический синдром)
3. Аффективно-респираторные судороги	1. Создать спокойную обстановку; 2. Обеспечить доступ свежего воздуха; 3. Рефлекторное восстановление дыхания: похлопать по щекам; обрызгать лицо холодной водой.	Дать подышать парами раствора аммиака (тампон, смоченный нашатырным спиртом) с расстояния 10 см
4. Гипокальциеми-ческие судороги	1.Создать спокойную обстановку; 2. Обеспечить доступ 3. Уложить  ребенка на ровную и твердую  поверхность; 4. При ларингоспазме дополнительно: - взбрызнуть лицо холодной водой или вызвать раздражение слизистой оболочки (подуть в нос, шпателем нажать на корень языка); - при отсутствии эффекта провести  интубацию  или трахеостомию; при остановке сердца- провести непрямой массаж сердца.	Дать подышать парами раствора аммиака (тампон, смоченный нашатырным спиртом) с расстояния 10 см

 

Анафилактический шок

Анафилактический шок - тяжелая форма аллергической реакции немедленного типа, характеризующаяся глубокими нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

Развивается чаще в ответ на парентеральное введение лекарственных препаратов (антибиотики, вакцины, белковые препараты и др.), а также при укусах насекомых. Через несколько секунд или минут после контакта с причинным аллергеном возникает анафилактический шок.

Выделяют два варианта молниеносного течения анафилактического шока в зависимости от ведущего клинического синдрома - острой дыхательной
недостаточности и острой сосудистой недостаточности.

При синдроме дыхательной недостаточности внезапно появляется слабость, ощущение нехватки воздуха, мучительный кашель, головная боль и боль в области сердца. Наблюдается бледность кожи с цианозом, пена у рта, затрудненное свистящее дыхание с сухими хрипами на выдохе.

При анафилактическом шоке с острой сосудистой недостаточностью у ребенка внезапно появляется слабость, шум в ушах, проливной пот. Отмечаются бледность кожи, акроцианоз, прогрессирующее падение АД, нитевидный пульс, резко ослабленные тоны сердца. Через несколько минут возможна потеря сознания, судороги.

Неотложная помощь

Этапы вспомогательных мероприятий

Этапы медикаментозных мероприятий

1. Прекратить введение аллергена; 2. Уложить  больного  в  положение  с приподнятым ножным концом, голову повернуть набок; З. Для предупреждения западения языка выдвинуть нижнюю челюсть; 4. Наложить жгут выше места инъекции на 30 минут; 5.Холод на место введения аллергена; 6. Расстегнуть стесняющую одежду; 7.Обеспечить доступ свежего воздуха; 8.Согреть обложив грелками; 9.Удалять секрет из ротовой полости и трахеи; 10.При закапывании аллергена носовые ходы и конъюнктивальный мешок промыть проточной водой; 11.При пероральном приеме аллергена промыть желудок; 12.При необходимости проводить интубацию трахеи; 13. По показаниям сердечно-легочная  реанимация 14. Вызов бригады интенсивной терапии

1. Обколоть       место инъекции "крестообразно" 0,1% раствором адреналина в дозе 0,1 мл/год жизни в 5,0 мл изотонического раствора хлорида натрия; 2. Если аллергическая реакция вызвана введением пенициллина, ввести 1 млн. ЕД пенициллиназы в 2,0 мл изотонического раствора хлорида натрия в/м; 3.Немедленно ввести в/м: - 0,1% раствор адреналина в дозе 0,05-0,1 мл/год жизни (не более 1,0 мл); - 3,0% раствор преднизолона в дозе 5 мг/кг в/м; - 1,0% раствор димедрола 0,05 мл/кг  или 2% раствор супрастина  0,1-0,15 мл/год жизни; 4.Обеспечить доступ к вене и ввести в/в: 0,1% раствор адреналина в дозе 0,05-0,1 мл/год жизни в 10,0 мл изотонического раствора хлорида натрия; - 3,0% раствор преднизолона 2-4 мг/кг; 5.Проведение в/в инфузионной терапии 0,9% раствором хлорида натрия или раствором Рингера из расчета 30 мл/кг/час в течение 20-30 мин. 6.Если АД остается низким, вводить альфа-адреномиметики внутривенно каждые 10-15 минут до улучшения состояния: - 0,1% раствор  адреналина  0,05-0,1мл/год жизни (суммарная доза до 5 мл); 7. При бронхоспазме: - ввести 2,4% раствор эуфиллина 0,5-1,0 мл/год жизни (не более 10,0 мл) в/в струйно на 20 мл изотонического раствора хлорида натрия;

Примечание: применение пипольфена противопоказано в связи с его выраженным гипотензивным эффектом.