Томография органов грудной клетки

У больных с воспалительными заболеваниями легких томография используется для уточнения отдельных деталей патологического процесса, состояния легочного рисунка, выявления увеличенных лимфатических узлов средостения. В области участка тяжистого пневмосклероза на определенных срезах можно выявить участки вздутия, буллы, которые не могли быть обнаружены при первичном исследовании.

Томография легких может оказать существенную диагностическую помощь при выявлении бронхоэктазов, участков склероза, полостей распада на фоне инфильтрации, ателектаза, а также косвенных признаков легочной гипертензии. Метод имеет особое значение в дифференциальной диагностике опухолевых и неопухолевых поражений легких.

Эффективность томографии, несомненно, увеличивается при использовании, наряду с задней или передней проекцией, также боковой и косой проекций. Большое значение имеют направленность исследования и выбор оптимальных срезов соответственно обзорным рентгенограммам, выполненным в двух проекциях. Наряду с направленным исследованием структурных изменений в периферическом очаге патологии необходимо изучение состояния крупных бронхов, соответствующих этому участку, так как причина изменений легочной ткани может находиться в них.

Для исследования бронхов, расположенных в основном во фронтальной плоскости, целесообразно использование томографии в задней проекции, а при исследовании бронхов, расположенных в сагиттальной плоскости, — в боковой или косой проекциях.

Для изучения трахеи и главных бронхов необходима томография в задней проекции как с продольным, так и с поперечным направлением размазывания, причем нередко исследование с поперечным направлением размазывания оказывается более эффективным для выявления просвета трахеи, главных бронхов, а также увеличенных лимфатических узлов.

Для уменьшения лучевой нагрузки, особенно при томографическом исследовании детей, а также с целью ускорения исследования у тяжелых больных оправдано использование симультанных кассет.      

Однако нерезкость получаемого изображения в значительной степени ограничивает применение этого метода.

В последнее десятилетие в рентгенологическую практику стала входить томография с увеличением изображения. Способ требует специального приспособления для опускания вниз кассеты и трубки с острым фокусом. Эта методика может быть эффективной для уточнения некоторых деталей рисунка и строения ограниченных небольших патологических участков. Для изучения функционального состояния легкого Б. М. Штерн и В. С. Мамонт (1959) предложили производить томографию грудной клетки в различные фазы дыхания в задней проекции, а позднее JI. А. Герасимов (1965) — в боковой проекции. Мы используем томореспираторную пробу в модификации, предложенной JI. А. Герасимовым. Исследование производится в плоскости бронхо-сосудистого пучка в боковой проекции в фазах максимального вдоха и выдоха при одних и тех же технических параметрах. В результате создаются условия для сравнения и оценки некоторых функциональных показателей легкого, диафрагмы. Боковая проекция в плоскости корня легкого дает возможность раздельного изучения функции доли и сегментов, что обеспечивает определенные преимущества томореспираторной пробы перед другими рентгенофункциональными методами. По степени изменения прозрачности легочной ткани при дыхании, по степени смещения диафрагмы можно косвенно судить о вентиляционной способности исследуемого легкого и его отдельных частей. В норме прозрачность легкого во всех отделах значительно меняется в фазы вдоха и выдоха, а диафрагма смещается на 3 и более сантиметров. При эмфиземе легкого или перерастяжении его прозрачность легочной ткани меняется незначительно или не меняется совсем, сосуды при этом почти не смещаются, подвижность диафрагмы ограничена или отсутствует. При наличии склероза легочной ткани выявляется гиповентиляция пораженных отделов и компенсаторное вздутие соседних участков.

Бронхография

Контрастирование бронхов позволяет получить исчерпывающие данные о состоянии просвета бронхиального дерева, а также о полостных образованиях, сообщающихся с бронхами. Показания и противопоказания к бронхографии, способы обезболивания, положительные и отрицательные свойства различных контрастных веществ, способы их введения подробно описаны в ряде монографий.

Однако бронхография может быть эффективной лишь при условии подготовки бронхиального дерева для исследования. При этом количество выделяемой в сутки мокроты не должно превышать 50 мл. В противном случае контрастное вещество не сможет равномерно заполнить бронхиальное дерево, что приводит к неправильной интерпретации имеющихся изменений. Больному со значительным отделением мокроты перед бронхографией производится санация бронхиального дерева, которая включает диагностическую бронхоскопию и серию обычных трахеобронхиальных санаций под местной анестезией. При этом больной знакомится с эндобронхиальными манипуляциями и соответствующими ощущениями, что психологически подготавливает его к бронхографии.

В большинстве случаев целесообразно проводить бронхографию под местной анестезией (смесь Гирша, новокаин и др.), от тщательности которой зависит качество исследования.

Пользуются обычно 2,4% раствором тримекаина, у которого отсутствуют побочные эффекты при большой терапевтической широте. На одно исследование расходуется 7—10 мл при допустимом количестве для взрослого 15—20 мл раствора.

Для введения контрастного вещества используются двухпросветные управляемые катетеры Розенштрауха — Смулевича, особенно удобные для выполнения направленной бронхографии. При отсутствии указанного специального катетера может быть использован обычный уретральный катетер со срезанным концом.

В качестве контрастного вещества большинство исследователей использует сульфойодол в соотношении 10—13 гсульфодимезина на 20 мл йодолипола (в зависимости от вязкости поступившей партии йодолипола). Так как в НИИ пульмонологии в течение рабочего дня выполняется до 10 бронхографий, то все необходимое для этого количество йодолипола и сульфодимезина смешивается автоматически в миксере, подогревается до температуры тела и хранится в термостате. Теплое контрастное вещество легче выдавливается из шприца, обладает меньшим раздражающим действием на слизистую бронха и легче проникает в мелкие бронхи.

Под контролем рентгеновского экрана или телевизионной установки производится заполнение бронхиального дерева; выбирается оптимальная степень заполнения, оптимальная проекция. Перед производством снимков катетер из бронхиального дерева удаляется. Снимки выполняются в стандартных боковой и передней проекциях, затем в одной из косых проекций. Кроме того, при необходимости делаются снимки в различные фазы дыхания. По показаниям проводится томобронхография, кинобронхография.

Больные с хроническими воспалительными заболеваниями легких,, как правило4 нуждаются в двустороннем исследовании. В связи с этим мы выполняем последовательное с интервалом в 4—5 дней двустороннее контрастирование бронхиального дерева. При наличии какого-либо локализованного поражения целесообразно Начинать исследование с направленной (избирательной) бронхографии. Управляемый катетер при определенном навыке может быть введен в любой сегментарный бронх.     После контрастирования бронха пораженного отдела исследование заканчивается заполнением остальных бронхов исследуемого легкого.

В ряде случаев необходимо выполнять бронхографию под наркозом. Бронхография в условиях наркоза целесообразна при исследовании детей, при возможном развитии бронхоспазма, при легочном кровотечении, при необходимости сочетания ее с бронхоскопией.

Методика обезболивания аналогична той, которая выполняется при бронхоскопии, и она подробно описана в указанных выше руководствах. Наиболее удобно использование для интубации двухпросветной трубки Карленса, обеспечивающей в момент заполнения бронхиального дерева вентиляцию противоположного легкого. В качестве контрастного вещества применяется сульфойодол или воднорастворимые вещества (пропилйодон, желйодон, желиопак и др.). Снимки производятся в состоянии апноэ в трех проекциях — боковой, задней, косой.

Основным недостатком бронхографии, проводимой под наркозом, является искажение картины бронхиального дерева вследствие гиповентиляции исследуемого легкого. Бронхи в этом случае представляются извитыми, деформированными. Во избежание этого нежелательного явления исследуемое легкое перед введением контрастного вещества гипервентилируется. После введения контрастного вещества, при недостаточно равномерном распределении его, вводится дополнительный объем воздуха (прием Фриделя). После бронхографии контрастное вещество насколько возможно аспирируется.

Каждый из описанных способов бронхографии имеет свои положительные и отрицательные стороны. Бронхография под наркозом обеспечивает условия для выполнения комплексного бронхологического исследования, в том числе у детей (бронхоскопия, бронхография, катетеризация бронхов, биопсия, пункция лимфатических узлов), но требует сложной аппаратуры и хорошо тренированной бригады врачей различных специальностей (рентгенолог, анестезиолог, бронхологоскопист). Бронхография под местной анестезией технически более проста и при этом позволяет изучать функцию бронхиального дерева, выполнять снимки в различных проекциях, производить киносъемку или запись на видеомагнитофон. В зависимости от поставленных задач и имеющихся условий выбирается тот или иной способ обезболивания для контрастирования бронхиального дерева.

Морфологические изменения в бронхах, выявленные на бронхограммах, могут зависеть от обратимых нарушений, например от отека слизистой бронха и гиперсекреции (обрывы заполнения, фрагментированное заполнение бронха, неровность контуров из-за локальных скоплений слизи, уменьшение числа ветвей), или от необратимых изменений, характеризующих картину деформирующего бронхита, бронхоэктазов, бронхостенозов и т. д. Характер изменений бронхиального дерева не всегда можно выяснить при однократном исследовании, и для окончательного решения приходится повторять бронхографию после курса санаций.

Наряду с морфологическими изменениями бронхография может выявить некоторые признаки, характеризующие функциональные отклонения. Так, при хорошо отработанной методике в ряде случаев обнаруживается неравномерная вентиляция бронхов, в особенности при бронхиальной астме (по нашим данным, у 25% больных в межприступном периоде).

Существенную роль в изучении функции бронхов при бронхографии играет выполнение снимков в различные фазы дыхания (функциональная бронхография по С. А. Оганесяну). В норме при вдохе просвет бронха становится шире, бронх несколько удлиняется, при выдохе бронх укорачивается и просвет его становится уже. При патологических состояниях может наблюдаться ригидность стенок, в результате которой ширина просвета бронха при дыхании практически не изменяется. В других случаях развивается гипотония, и просвет бронха на выдохе резко спадается вплоть до полного исчезновения (экспираторный коллапс). И то, и другое состояние резко нарушает дренажную функцию бронхов. Функциональные изменения сопровождают и нередко предшествуют развитию морфологических проявлений патологического процесса.

Для детализации некоторых изменений используется сочетание бронхографии с томографией. Эта модификация особенно эффективна при изучении локальных изменений в стенке бронха, так как она уменьшает проекционное наложение других элементов. С целью уменьшения лучевой нагрузки необходимо применять симультанную кассету.

 

Ангиопульмонография

На современном уровне развития пульмонологии, когда решается вопрос о рациональном плане консервативного или оперативного лечения больного, нельзя ограничиться выявлением только изменений бронхиального дерева — необходимо учитывать состояние сосудов малого круга кровообращения и бронхиальных артерий, так как от них в значительной мере зависит не только правильная тактика лечения, его радикальность, но и прогноз в целом у этой категории больных.

В настоящее время применяются только избирательные методы исследования — селективная, концевая или окклюзионная ангиопульмонография, селективная катетеризация и контрастное исследование бронхиальных артерий.
Исследования выполняются чрескожным введением катетера по Сельдингеру. Для венозной катетеризации используют бедренную вену с последующим проведением катетера через правое предсердие и желудочек в легочную артерию и ее ветви, для артериальной — бедренную артерию с проведением катетера в бронхиальные или добавочные артерии.

Для ангиографии применяются только трехйодистые контрастные вещества, из них наиболее часто уротраст (76%), урографин (76%) и верографин (75%).

Селективная ангиопульмонография позволяет прижизненно получать данные об архитектонике сосудов для уточнения топической диагностики патологического процесса в легких (локализация, характер, распространенность), выявить различные варианты сосудистых ветвлений, а также определить гемодинамическую ситуацию и функциональное состояние сосудистого русла легких.

Бронхиальная ангиография, как и контрастное исследование добавочных артерий, позволяет получить дополнительные ценные диагностические сведения о структурных изменениях бронхиальных артерий (увеличение диаметра артерий, числа периферических ветвей вплоть до ангиомоподобной гиперваскуляризации, усиление извилистости хода сосудов, образование культи сосуда), или их функциональной роли (бронхиально-легочные артерио-артериальные анастомозы), или анатомии и зоны кровоснабжения при наличии аберрантного сосуда.

Как показал опыт исследования 900 больных с неспецифическими заболеваниями легких, которым выполнено более 1000 контрастных исследований сосудов малого круга и 150 бронхиальных артерий, метод ангиопульмонографии имеет высокую разрешающую способность при гнойно-воспалительных заболеваниях и врожденной патологии легких.

При хроническом бронхите наиболее частым ангиографическим признаком являлась рарефикация, т. е. обеднение сосудистого рисунка по периферии в артериальную фазу кровотока (частота 0,80) и ослабление капиллярной фазы кровотока в зоне поражения (частота 0,73). На втором месте по частоте были умеренно выраженные сужения и деформация артерий или их выпрямленность (частота 0,62). Венозная фаза кровотока была изменена у части больных (0,15). Выявленные изменения сосудов органического и функционального характера локализовались в субсегментах и сегментах и были связаны с органическими и функциональными изменениями. Нормальная ангиографическая картина встретилась в 10% исследований этой группы больных.

У больных с бронхоэктазами в артериальную фазу, как правило, структура сосудов в зоне поражения была резко изменена, что приводило к значительному нарушению кровотока в малом круге кровообращения. Сужение, деформация, рарефикация, уменьшение углов деления артерий, ослабление или отсутствие капиллярной фазы кровотока отмечены у всех больных. Аваскуляризация зоны поражения легкого имелась у трети больных, причем она отмечалась не только при наличии обструкции (культи) сосуда (0,11), но и при резком сужении долевых и сегментарных артерий в зоне поражения. Большие изменения претерпевала и венозная фаза кровотока. Она у трети больных была нарушена; венозные стволы были сужены и деформированы с частотой 0,39. У трети больных судить о состоянии вен не представлялось возможным, что было связано с перераспределением кровотока и замедлением его в зоне поражения. Это приводило к недостаточному насыщению контрастным веществом венозной системы легких. У больных этой группы распространенность процесса по сосудам была в пределах сегмента или доли.

При бронхиальной артериографии у этих больных отмечалось увеличение бронхиального кровотока, перекалибровка артерий, значительное увеличение их диаметра (до 5 мм), искривление, увеличение зоны кровоснабжения. У больных были множественные анастомозы и артерио-артериалыюе шунтирование крови из бронхиальных артерий в малый круг кровообращения — лево-правый шунт крови, который в ряде случаев удавалось выявить и при регионарной оксигемометрии во время венозной катетеризации. Наличие множественных межартериальных бронхиально-легочных анастомозов может быть причиной локальной легочной гипертензии. Последняя может вести к застойным явлениям в слизистой бронха, что в свою очередь может способствовать легочному кровохарканью, а также быть, наряду с другими факторами, причиной дополнительной нагрузки на правый желудочек и способствовать его перегрузке.

  При остром абсцессе легкого у всех больных в зоне абсцедирования выявлены локальные изменения — культя (обрыв) артерии (0,94), аваскуляризации (0,84) и обеднение сосудистого рисунка по периферии от полости (0,89). При возникновении абсцесса на фоне пневмонии наряду с локальными изменениями в очаге поражения наблюдались и диффузные поражения сосудов малого круга кровообращения. Вне абсцесса и в зоне инфильтрации вокруг него отмечено уменьшение количества мелких артерий (0,70) и диффузное ослабление капиллярной фазы кровотока (0,70), сближение (0,55), деформация и сужение артерий (0,45).

Таким образом, при хроническом бронхите и бронхоэктазах ангиографическая картина в большинстве своем носит патогномоничный характер. Изменения сосудов имеют много общего, но отличаются как по частоте выявления отдельных признаков, так и в качественном отношении. Изменения сосудов в зоне поражения всегда имеют распространенный характер, при этом страдают все три фазы кровотока — артериальная, капиллярная и венозная. При абсцессе легкого в отличие от этого наиболее частыми ангио- графическими признаками являются локальные изменения — культя сосуда, аваскуляризация и обеднение сосудистого рисунка по периферии от полости абсцесса. Ангиографические изменения во многом зависят от степени поражения бронхиального деревами легочной паренхимы. Степень изменения их определяет соответствующие изменения бронхиального кровотока.
Решающее значение приобретает селективная ангиопульмонография в распознавании врожденной легочной патологии. Это обусловлено тем обстоятельством, что при этом всегда имеет место той или иной степени выраженности недоразвитие сосудов малого круга кровообращения. В артериальную фазу кровотока наиболее часто встречающимися признаками гипоплазированных легких (рис. 1) являлось равномерное сужение сосудов (0,93). При этом выявлена гипоплазия легочной артерии (0,54), долевой (0,21) и сегментарных артерий (0,8). Аплазия легочной артерии — явление редкое (0,01). Соответственно этому имела место рарефикация (0,76). Изменение углов деления артерий от 80 до 120° отмечено с частотой 0,79. Нарушения венозной фазы кровотока встретились с частотой 0,8, легочные вены в пораженных сегментах были равномерно сужены (0,40), смещены (0,33) и деформированы (0,24).

В связи с уменьшением гемиторакса пораженного легкого отмечалось смещение (0,30), сближение (0,27) артериальных сосудов и смещение сердца (0,19); у двух больных это привело к декстроверсии. В силу указанных причин имело место пролабирование («легочная грыжа») здорового легкого (0,24) в сторону пораженного. Редко встречался стаз контрастного вещества (0,08) в ветвях легочной артерии ввиду их сдавления кистозными образованиями. Бронхиальные (или добавочные) артерии при пороках развития легкого были расширены и извиты (1,0), мелкопетлисты (0,70) и анастомозировали с легочными артериями (0,20).

Ангиографическая картина кистозного легкого характеризовалась резкими истончениями сегментарных и субсегментарных артерий, огибающих кистозные полости, и резким ослаблением капиллярной фазы кровотока. Компенсаторный бронхиальный кровоток при этом был увеличен.

При секвестрации легкого главной задачей ангиографии является выявление добавочного сосуда, а методом выбора следует считать селективное контрастирование аберрантного сосуда. Именно эта методика обеспечивает получение надежной анатомической информации об уровне отхождения, диаметре и зоне васкуляриза- ции аберрантного сосуда.

В распознавании врожденных изменений сосудов малого круга кровообращения при артерио-венозных свищах, варикозном расширении вен, изолированных или множественных периферических стенозах, долевой эмфиземе у детей раннего возраста, а также первичной легочной гипертензии и дифференциации ее с тромбозом или эмболией (особенно множественной) ветвей легочной артерии ангиопульмонографии принадлежит решающая роль.

Проведение селективной ангиопульмонографии или контрастного исследования бронхиальных или добавочных артерий всем больным с пороками или подозрением на пороки развития легких позволяет правильно определить характер аномалии и наметить наиболее рациональные пути лечения больного, а при планировании операции произвести ее на прочной анатомической основе.

При раке легкого ангиографические признаки сдавливания или прорастания сосудов опухолью выявлялись с частотой 0,95, а изменения их, связанные с метастазированием, — с частотой 0,45. Наиболее часто встречающимися ангиографическими признаками поражения артерий при центральной форме рака легкого были аваскуляризация (0,79), дефект наполнения (0,76), обрыв (0,67) и смещение (0,65). При бронхиальной ангиографии у больных раком легкого выявляются новообразование мелких сосудов, их хаотическое распределение и ветвление, фрагментация, скопление или имбибиция контрастного вещества в опухоли. Встречаются ампутация артерий, бессосудистые зоны или полностью бессосудистые опухоли.

С частотой 0,32 рак легкого был осложнен ателектазом более чем сегмента, а зона ателектаза аваскуляризирована за счет прорастания сосудов опухолью. В этих случаях правильная интерпретация ангиографической картины приобретает особое значение, так как рак бронха почти в половине случаев сопровождается воспалительными изменениями и может симулировать пневмонию.

Симптом «обрыва сосуда» встречается и при пневмонии, бронхоэктазах и абсцессе легкого, поэтому диагностика рака легкого не может основываться лишь на данных ангиопульмонографии.
Таким образом, при правильном выборе показаний к контрастному исследованию сосудов легких у больных с заболеваниями легких в большинстве случаев могут быть получены ангиографические критерии, оказывающие существенную помощь в изучении характера анатомических изменений и функционального состояния легких. К тому же в каждом случае при контрастном исследовании сосудов малого круга кровообращения производится и определение его главных гемодинамических показателей, что позволяет не только выявить и уточнить степень легочной гипертензии, но и подобрать средства, наиболее рационально корригирующие выявленные изменения. Последнее обстоятельство имеет большое значение для профилактики и лечения хронического легочного сердца у этого контингента больных. Вместе с тем, при планировании операции уточнение изменений показателей гемодинамики позволяет судить и о степени риска оперативного вмешательства.