Биопсийные методы диагностики легких

Необходимость проведения биопсий без помощи эндоскопических методов исследования возникает в сложных диагностических ситуациях, преимущественно при периферических образованиях и диссеминированных процессах в легких. В некоторых случаях эти инвазивные методы являются целесообразными для раннего выявления метастазов бронхогенного рака легких.

Цервикальная биопсия

D. Harken вместе с соавторами в 1954 г. разработал цервикальную биопсию — метод малой хирургии, дающий возможность провести биопсию паратрахеальных лимфатических узлов. Для этого был использован цервикомедиастинальный доступ к вышеуказанным лимфатическим узлам, в которые метастазирует рак легких на ранних этапах. После обнажения передней лестничной мышцы, на шее пальцем тупо формируют канал вдоль латерального края трахеи. После этого под визуальным контролем вырезают паратрахеальные лимфатические узлы, которые затем отправляют на гистологическое исследование.

Трансторакальная биопсия легких

Трансторакальная биопсия легких относится к инвазивным диагностическим исследованиям, которые позволяют произвести биопсию легочной паренхимы через грудную стенку с помощью специальных игл под рентгенологическим или КТ-контролем или методами „малой торакотомии" и видеоторакоскопии под визуальным контролем. Исследование в большинстве случаев применяется с целью дифференциальной диагностики периферических образований и диссеминированных процессов легких. Предметом исследования является патогистологическое строение полученного биоптата или цитоморфологическая картина аспирированного материала.

Существуют два основных метода трансторакальной биопсии: пункционная биопсия и открытая биопсия.
Пункционная биопсия проводится с использованием специальных игл-троакаров или аспирационных игл разных модификаций, которые позволяют взять кусочек легочной паренхимы (высечь, отщипнуть, "высверлить") или аспирировать биологический материал. После премедикации исследование проводят под местной и проводниковой анестезией. Место входа иглы выбирают под контролем рентгеноскопии или КТ, руководствуясь, в большинстве случаев, правилом кратчайшего расстояния до патологического очага. Направление иглы должно быть перпендикулярным к поверхности грудной стенки. В патологический очаг или непосредственно к исследуемой легочной ткани подводят иглу, с помощью которой аспирируют материал или откусывают (трепанируют) патологическое образование. Непосредственно после пункции и через 24 ч после нее проводят контрольное рентгенологическое исследование для исключения травматического пневмоторакса. Метод, как правило, используется для диагностики округлых (шаровидных) образований или других изменений легочной паренхимы в периферической зоне легких, а также для диагностики новообразований заднего средостения, которые недоступны другим методам исследования.

Противопоказания к проведению трансторакальной пункционной биопсии:

• отсутствие согласия пациента или его законного представителя;
• клинические ситуации, при которых результаты биопсии (подтверждающие или отрицающие редположительный диагноз) не повлияют на дальнейшее лечение и прогноз;

• отсутствие контакта с пациентом или его неспособность находиться в одном определенном положении в течение времени, необходимого для исследования;

•    неконтролируемый кашель;

•    тяжелая легочная недостаточность, при которой ОФВ1 или ФЖЕЛ менее 1 л;

• тяжелая легочная гипертензия;

•   ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха;

• декомпенсированная сердечно-сосудистая недостаточность, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, неконтролируемая аритмия;

• некорректируемый геморрагический диатез или тромбоцитопения.

Открытая биопсия легкого посредством "малой торакотомии" или видеоторакоскопии относится к методам малой хирургии и позволяет взять наиболее пораженные патологическим процессом кусочки периферической легочной ткани под визуальным контролем врача для гистологического исследования или экспресс-методов диагностики.

В настоящее время именно видеоторакоскопическая биопсия легкого является предпочтительным минимально инвазивным методом исследования, позволяющим избежать осложнений и получить множество образцов ткани легкого для гистологического исследования, что значительно повышает диагностическую результативность метода.

В некоторых случаях для проведения открытой биопсии легкого может использоваться торакотомия — разрез до 8 см в 3—4-м межреберье кпереди от передней подмышечной линии. После наложения скобки шва на участок легкого проводят отсечение кусочка легочной ткани для исследования.
Открытая биопсия легкого (предпочтительнее — видеоторакоскопическая) является в большинстве случаев окончательным методом диагностики и определения стадии интерстициального заболевания легких, позволяющим сделать соответствующие прогностические и лечебные заключения. Противопоказания к проведению открытой биопсии легкого:

• тяжелые сердечно-сосудистые заболевания;

• рентгенологические признаки "сотового легкого" — конечной стадии интерстициального иффузного заболевания легких;

• тяжелая легочная недостаточность и другие состояния, повышающие риск оперативного вмешательства, особенно у пожилых пациентов.

Бронхоскопия

Бронхоскопия — это метод эндоскопической диагностики, который позволяет визуально осмотреть внутреннюю поверхность трахеи и бронхов и при необходимости записать ее изображение на фото- или видеопленке, изучить рельеф слизистой оболочки и ее складок, подслизистый сосудистый рисунок, конфигурацию устьев и шпор бронхов вплоть до уровня субсегментарных бронхов. Во время проведения бронхоскопии применяются манипуляции для выполнения биопсии с последующим цитологическим исследованием взятого биологического материала, а также лечебные процедуры.
Метод начал использоваться в практической медицине с 1897 г., когда G. Killian выполнил первую в истории бронхоскопию под местной анестезией кокаином. В 1956 г. Н. Friedel изобрел современную модель ригидного дыхательного бронхоскопа, которая обеспечила безопасность исследования бронхов под общей анестезией с применением мышечных релаксантов. Но настоящий расцвет бронхоскопии начался с 1968 г., когда S.Ikeda, N.Vanai, S.Ichikawa сообщили о появлении первого фибробронхоскопа — гибкого эндоскопического прибора, построенного на основе волоконной оптики.

     В настоящее время используются два вида бронхоскопии:

- ригидная бронхоскопия, которая осуществляется с помощью пустотелых металлических трубок, присоединяемых к телескопу;

- фибробронхоскопия, проводимая с помощью прибора с оптической системой и гибким управляемым тубусом, в который вмонтированы светопроводник и инструментальный канал для выполнения диагностических и лечебных манипуляций.

Для проведения ригидной бронхоскопии чаше всего используются дыхательные бронхоскопы Фриделя и Шторца, обеспеченные устройством для искусственной вентиляции легких. Исследование проводят под общей анестезией с применением мышечных релаксантов. Указанные приборы оснащены разнообразными инструментами для промывания бронхов и аспирации бронхи- ального секрета, проведения биопсии и хирургических эндобронхиальных вмешательств.

- центральные опухоли бронхов;

- интенсивное легочное кровотечение;

- инородные тела трахеи и бронхов;

- стенозы трахеи;

- массивная обтурация бронхов густым бронхиальным секретом, кровью или инородной массой у больных с астматическим статусом, легочным кровотечением; аспирация содержимого желудка и утопление.

Проведение ригидной бронхоскопии позволяет точно определить проксимальную границу распространения центральной опухоли бронхов, эффективно взять биопсию, остановить легочное кровотечение методом тампонады бронхов, удалить инородные тела трахеи и бронхов, провести криохирургическую операцию при стенозах трахеи и эффективную санацию бронхиального дерева в случаях массивной обтурации бронхов.

Противопоказаниями для проведения ригидной бронхоскопии являются повреждения и анкилозы нижней челюсти и шейных позвонков, заболевания полости рта, которые не позволяют провести интубацию трахеи. Ригидную бронхоскопию не выполняют и в тех случаях, когда у пациента есть общие противопоказания для проведения наркоза.

Фибробронхоскопия

Фибробронхоскопия является менее травматичным эндоскопическим методом, чем ригидная бронхоскопия. Она проводится под местной анестезией 2% раствором лидокаина и лучше переносится больными. Этим методом можно обследовать амбулаторных больных. Для проведения исследования применяются современные приборы, которые состоят из гибкого тубуса длиной 60 см и диаметром от 4 до 6 мм, рукоятки управления с оптической системой, построенной на принципах волоконной оптики, и источника света. Прибор оборудован биопсийными шеточками и щипцами, которые вводятся в его инструментальный канал. Возможно фотографирование с помощью специального фотоаппарата, присоединяемого к окуляру, определенных участков слизистой оболочки бронхов.
В настоящее время многие клиники используют видеооптические системы, состоящие из видеофибробронхоскопа, оборудованного цифровой видеокамерой, выводящей изображение на видеомонитор, и персонального компьютера. Такая система дает возможность снять видеокамерой весь процесс исследования внутренней поверхности бронхов и записать изображение в память персонального компьютера. Это необходимо для более детального рассмотрения отдельных моментов исследования, которые могут быть позже проконсультированы различными специалистами. Возможно создание видеоархива исследований для обучения специалистов.

Однако видеооптические системы очень дорогие. Альтернативой им являются видеокамеры, подсоединяемые к обычному фибробронхоскопу.

Такое сочетание аппаратуры намного дешевле и обладает почти аналогичными функциями.
Фибробронхоскопия позволяет исследовать бронхи значительно глубже, чем приборы с ригидной оптикой. В пределах видимости при этом методе оказались все бронхи 4-го порядка (субсегментарные), а также 86 % бронхов 5-го порядка. Визуально контролируемая биопсия стала возможной из всех сегментарных бронхов, а также 74 % бронхов 4-го порядка.

Техника исследования. Исследование проводится натощак, преимущественно в положении пациента лежа, и состоит из трех этапов: местной анестезии, введения фибробронхоскопа и осмотра трахеобронхиального дерева. Анестезию слизистой оболочки носовой и ротовой полости, носоглотки и гортани осуществляют 2 % раствором лидокаина путем распыления и аппликационным способом. Для введения фибробронхоскопа применяют чаще всего трансназальный путь, иногда — трансоральный путь и через предварительно введенную оротрахеальную интубационную трубку. Сначала осматривают бронхи здорового легкого, а затем — бронхи на стороне патологического процесса при его односторонней локализации. При двусторонней локализации процесса вначале осматривают бронхи правого легкого. Проводят изучение рельефа и состояния слизистой оболочки трахеи и бронхов, определение тонуса мембранозной части трахеи и больших бронхов, изучение топографии трахеобронхиального дерева, конфигурации устьев и шпор бронхов до уровня субсегментарных бронхов, осмотр подслизистого сосудистого рисунка, выявление инородных тел и опухолей бронхов (рис. 5). Одновременно с осмотром производят отсасывание патологического бронхиального секрета, эндобронхиально вводят необходимые медикаментозные средства, выполняют биопсию наиболее пораженных участков слизистой оболочки бронхов.

Показаниями для проведения фибробронхоскопии служат такие клинические ситуации:

1. подозрение на новообразование трахеи и бронхов;
2. кровохарканье и легочное кровотечение;
3. деструктивная и/или аспирационная пневмония, абсцесс легкого;
4. диссеминированные процессы в легких, нуждающиеся в морфологической верификации путем проведения трансбронхиальной биопсии легких;
5. подозрение на инородное тело трахеи и бронхов;
6. стеноз трахеи;
7. подозрение на врожденные аномалии развития бронхов;
8. ожоги нижних дыхательных путей;
9. пневмонии с затяжным течением;
10. хронические заболевания бронхов и легких в фазе обострения;
11. немотивированный кашель, продолжающийся свыше 1 мес.

Противопоказания для фибробронхоскопии делятся на абсолютные и относительные. К абсолютным противопоказаниям относятся: профузное легочное кровотечение, тяжелый астматический статус, большое инородное тело, которое фиксировано или баллотирует в трахее, массивная аспирация желудочного содержимого вместе с кусками пищи, тяжелая дыхательная недостаточность (сатурация кислорода менее 90 %, РаСО2 артериальной крови менее 70 мм рт. ст.). Относительными противопоказаниями являются бронхиальная астма, ишемическая болезнь сердца, эпилепсия, нарушение свертывания крови.