Методы биопсии посредством бронхоскопии

 Биопсия — важная и неотъемлемая часть диагностической бронхоскопии. Ее целью является морфологическая верификация патологического процесса в трахее, бронхах, легочной ткани и региональных лимфатических узлах. Различают такие виды биопсии:

- биопсия слизистой оболочки трахеи и бронхов под визуальным контролем (прямая биопсия типцами, пункционная биопсия и браш-биопсия);

- прицельная биопсия периферических образований легких под рентгенологическим контролем (биопсия щипцами и браш-биопсия);

- трансбронхиальная биопсия легочной ткани (ТББЛ).

При локализации патологического процесса в слизистой оболочке трахеи или бронхов в зоне прямой видимости врача выполняют биопсию под визуальным контролем. Ее можно провести, откусив щипцами кусочек слизистой оболочки или новообразования (желательно на периферии новообразования для предотвращения кровотечения) — прямая биопсия щипцами. При локализации процесса в неудобном месте для прямой биопсии применяют метод соскоба биологического материала со слизистой оболочки трахеи или бронхов с помощью специальной биопсийной щеточки — браш-биопсия. Для биопсии новообразования, которое размещено с зоне прямой видимости и кровоточит, иногда используют пункционную биопсию с помощью специальной гибкой биопсийной иглы. Последнюю вводят в новообразование и отсасывают его содержимое для цитологического исследования.
Для морфологической верификации периферических образований в легких применяют методы прицельной биопсии под рентгенологическим контролем. После рентгенологического определения сегментарной локализации патологического процесса, в устье сегментарного бронха через инструментальный канал фибробронхоскопа вводят щипцы или биопсийную щеточку. Под рентгеноскопическим контролем подводят биопсийный инструмент к периферическому образованию в легких таким образом, чтобы состоялось его видимое смещение. Последнее свидетельствует о правильном введении инструмента, который потом немного подтягивают назад и производят забор материала.

Трансбронхиальную биопсию легочной ткани применяют при необходимости получения цитологического материала из периферических, субплевральных отделов легких. Чаще всего ее выполняюет при диссеминированных процессах или диффузных заболеваниях легких. Для ее проведения используют гибкие биопсийные щипцы, которые под визуальным контролем вводят в устье сегментарного бронха, расположенного ближе всего к патологическому процессу. Щипцы в закрытом состоянии подводят как можно дальше на периферию легкого. При появлении у больного плевральной боли щипцы подтягивают назад приблизительно на 1 см, затем их открывают, просят больного сделать глубокий вдох и задержать дыхание. В этом положении щипцы закрывают. При использовании рентгенологического контроля щипцы на высоте вдоха пациента осторожно продвигают на периферию, закрывают и подтягивают назад. О правильном проведении биопсии свидетельствует втягивание в это время контура висцеральной плевры. Потом закрытые щипцы вытягивают. Аналогичным образом можно провести несколько биопсий из различных отделов легких.

Бронхоскопическая семиотика

Нормальное трахео-бронхиалъное дерево эндоскопически характеризуется четко выраженным хрящевым рисунком, розовой окраской слизистой оболочки, правильной округлой формой просветов бронхов. В области мембранозной части трахеи и главных бронхов нередко можно различить продольные бороздки, образованные в результате контурирования мышечных пучков. Межбронхиальные шпоры ровные, с узкими гребнями. Бронхиальный секрет отсутствует. Дыхательная подвижность стенок трахеи и бронхов сравнительно невелика. Просвет их даже при форсированном дыхании и кашле не уменьшается более чем на 1/3.

Воспалительные изменения бронхов относятся к наиболее частым проявлениям заболеваний легких, выявляемым при бронхоскопии. Оценка воспалительных изменений производится на основании изучения состояния слизистой оболочки, а также характера и количества бронхиального секрета. Трактовка воспалительных изменений бронхиального дерева, основанная преимущественно на визуальной оценке, связана со значительными трудностями из-за отсутствия единого принципа интерпретации и частого несовпадения эндоскопических и морфологических данных. Поскольку бронхоскопия позволяет судить только об эндобронхиальных проявлениях воспалительного процесса, при описании воспалительных изменений пользуются до известной степени условным термином «эндобронхит».
В зависимости от бронхоскопической картины можно выделить несколько видов эндобронхита.

При катаральном эндобронхите обнаруживаются признаки воспаления слизистой оболочки в виде гиперемии, некоторой отечности, рыхлости, повышенной кровоточивости при отсутствии данных за ее утолщение или истончение.

Атрофический эндобронхит характеризуется истончением, сухостью слизистой оболочки. Хрящевой рисунок при этом усилен, межбронхиальные шпоры заострены, гиперемия часто неравномерна — в виде инъецированности поверхностных сосудов или покраснения в области межхрящевых промежутков при сохранении бледно-розовой окраски над хрящевыми кольцами.

При гипертрофическом эндобронхите слизистая оболочка утолщена, хрящевой рисунок сглажен, межбронхиальные шпоры расширены, просветы бронхов нерезко, равномерно сужены. При резко выраженных изменениях хрящевой рисунок не дифференцируется, сужение долевых бронхов возрастает и достигает степени, когда осмотр сегментарных устьев становится затруднительным или невозможным.
Ведущим симптомом гнойного эндобронхита является обильная гнойная секреция. Гнойный секрет заполняет просветы бронхов и вновь поступает после аспирации из недоступных для эндоскопии отделов бронхиального дерева. Одновременно обычно выявляются выраженная гиперемия, отечность и другие воспалительные изменения слизистой.

Более редкими формами эндобронхита являются фиброзно-язвенный, геморрагический и гранулирующий. В зависимости от распространенности воспалительных изменений эндобронхит может быть односторонним или двусторонним, диффузным или ограниченным.

Другим подходом к оценке воспалительных изменений бронхов является характеристика не видов, а степени воспаления. Согласно группировке, предложенной Lemoine (1965) и усовершенствованной Г. И. Лукомским (1973), выделяются 3 степени интенсивности воспаления. При первой из них слизистая оболочка бронхов бледно-розового цвета, покрыта слизью, не кровоточит, гребень бифуркации трахеи острый, хрящевые кольца рельефны. При второй — слизистая оболочка ярко-красного цвета, утолщена, иногда кровоточива, секрет на ней слизистый или слизисто-гнойный, межбронхиальные шпоры утолщены, что затрудняет осмотр периферических бронхов, хрящевые кольца плохо дифференцируются. При третьей степени слизистая оболочка трахеи и бронхов багрово- синюшна, утолщена, легко кровоточит, покрыта гнойным секретом, гребень бифуркации трахеи утолщен. Хрящевые кольца не дифференцируются. Устья долевых бронхов резко сужены за счет отека слизистой. Обилие секрета требует непрерывных аспираций.

Бронхоскопия позволяет оценить состояние бронхиального дерева только до уровня субсегментарных бронхов. При трактовке эндоскопических данных необходимо учитывать, что основное поражение часто локализуется в более мелких бронхиальных ветвях и паренхиме легких. Так, гнойный эндобронхит в большинстве случаев является результатом нагноительного процесса в недоступных для эндоскопии бронхах среднего калибра (бронхоэктазы) или во внутрилегочных полостях (абсцесс легкого). Уточнение причин, лежащих в основе воспалительных изменений бронхиального дерева, требует, кроме бронхоскопии, применения рентгенографии, бронхографии и других методов исследования.

Трахео-бронхиалъная гипотоническая дискинезия. Нарушение упруго-эластических свойств стенок бронхов в результате дистрофических изменений опорных элементов сопровождается увеличением их дыхательной подвижности вплоть до полного спадения на выдохе. Такое состояние обозначается термином «трахеобронхиальная гипотоническая дискинезия».

При резкой степени гипотонической дискинезии наблюдается экспираторное спадение (коллапс) стенок трахеи и главных бронхов, иногда обнаруживаемое даже при спокойном дыхании. Если сужение просвета на выдохе происходит за счет изолированного выбухания мембранозной части, иногда говорят о гипотонии по типу пролапса.

Выявление небольшой степени гипотонической дискинезии облегчается при наблюдении за подвижностью трахео-бронхиальных стенок при форсированном дыхании и кашле.

Стенозы трахеи и бронхов возникают вследствие различных причин (разрастание опухолевой ткани, воспалительные изменения, рубцовая деформация, сдавление извне и другие). Бронхоскопия позволяет установить локализацию, степень и характер трахео-бронхиальных стенозов. Условно различают три степени сужения: I — на */8 просвета, II — на 1/2 просвета, III — более чем на 2/3 просвета.
В случаях стеноза на почве опухоли бронхов при бронхоскопии выявляется разрастание опухолевой ткани, обычно исходящее со стороны одной из бронхиальных стенок (эндобронхиальная форма), или неравномерное, чаще всего концентрическое сужение просвета бронха с инфильтрацией слизистой (перибронхиальная форма).

При воспалительном сужении, если последнее вызвано утолщением слизистой оболочки, просвет бронха сохраняет правильную округлую форму. В случаях же, когда стеноз обусловлен образованием грануляций, видны множественные папилломатозные разрастания, иногда напоминающие эндобронхиальный рост опухоли.

При рубцовых стенозах просвет бронха имеет неправильную форму, часто видны белесоватые тяжи, деформирующие бронхиальную стенку. Состояние слизистой оболочки может быть различным — от нормального до выраженных воспалительных изменений.

Компрессионные стенозы проявляются выбуханием или сближением стенок бронхов, просвет их становится из округлого овальным или щелевидным. Как и при рубцовых стенозах, состояние слизистой оболочки может быть различным.

Для уточнения причины сужения трахеи и бронхов, особенно при подозрении на опухолевую природу, необходимо выполнение биопсии и гистологическое подтверждение диагноза.

Инородные тела бронхов легко обнаруживаются и извлекаются при бронхоскопии, выполненной в первые часы после их аспирации, когда отсутствуют вторичные воспалительные изменения бронхиального дерева. Если попадание инородных тел в бронхи остается незамеченным, они обычно приводят к возникновению тяжелого воспалительного процесса дистальнее места обтурации, часто осложняются абсцедированием в легочной паренхиме, ведут к развитию бронхоэктазов. Длительно находящиеся в бронхиальном дереве инородные тела органического происхождения (кость, кора дерева, колос, скорлупа ореха и другие), как правило, вызывают разрастание грануляционной ткани в месте соприкосновения со стенкой бронха. Грануляции, утолщенная, кровоточивая слизистая оболочка бронхов, скопление гнойного секрета могут маскировать инородное тело и затруднить его обнаружение при бронхоскопии. Однако настойчивый, прицельный поиск обычно обеспечивает точную диагностику. После удаления инородного тела необходимо произвести биопсию из измененного участка стенки бронха, так как в отдельных случаях в этой области может развиться злокачественная опухоль.

Инородные тела неорганического происхождения даже при длительном пребывании редко приводят к обильному разрастанию грануляционной ткани, их обнаружение и удаление при бронхоскопии обычно более просты.

Бронхолитиаз. Камнеобразование редко происходит в просвете бронха. В большинстве случаев известь откладывается в прилежащем к бронху лимфоузле в результате некротического воспаления, обычно туберкулезной этиологии. Проникновению конкремента в просвет бронха предшествует выбухание бронхиальной стенки и образование пролежня. Бронхолит может находиться в просвете бронха (эндобронхиальный камень) или же оставаться частично внедренным в бронхиальную стенку (интрамуральный камень).

Бронхоскопическое исследование при бронхолитиазе обнаруживает обтурацию бронха камнем серовато-желтого цвета. Одновременно обычно выявляется выраженная воспалительная реакция слизистой оболочки (гиперемия, отек, кровоточивость), которая может привести к сужению просвета бронха и маскировке конкремента. В ряде случаев бронхолит недоступен осмотру при бронхоскопии из-за выбухания бронхиальной стенки в месте сдавления лимфоузлом.

Разнообразие причин, приводящих к кровохарканью и легочному кровотечению, служит основанием для углубленного обследования больных, применению специальных методов диагностики, включая бронхологическое исследование. Бронхоскопия позволяет уточнить источник кровотечения и помогает в диагностике патологического процесса, лежащего в основе возникновения осложнения. Ведущую роль бронхоскопическое исследование играет в выявлении таких причин кровохарканья, как доброкачественные и злокачественные опухоли трахео-бронхиального дерева, бронхолитиаз, инородные тела бронхов и другие. При воспалительных заболеваниях легких бронхоскопия имеет дифференциально-диагностическое значение и является обычно одним из этапов комплексного обследования, включающего также и бронхографию.

Возможности бронхоскопии в уточнении источника кровотечения возрастают, если исследование производится на фоне продолжающегося кровохарканья. При профузных легочных кровотечениях это связано с определенным риском, и исследование должно производиться в условиях, обеспечивающих возможность экстренного хирургического вмешательства на легких.

 

Торакоскопия

Торакоскопия (син.: плевроскопия) — эндоскопический метод исследования внутренней поверхности плевральной полости. Впервые торакоскопию с помощью модифицированного цистоскопа применил шведский хирург Jacobeus в 1910г. для контроля состояния плевры и создания искусственного пневмоторакса, используемого в лечении больных туберкулезом легких. Достижения последних десятилетий в области оптических и видеотехнологий повысили диагностическую и лечебную значимость торакоскопии.

Для проведения торакоскопии используют два типа приборов — жесткий (или ригидный) торакоскоп с комплектом вспомогательных инструментов и фиброторакоскоп, который в основном применяют для визуального осмотра плевральной полости.

В настоящее время для торакоскопии чаще используется жесткий торакоскоп. Он обладает лучшими оптическими характеристиками и большей маневренностью внутри плеврального пространства. Прибор оснащается дополнительными инструментами — троакаром, зондами-щупами, катетерами для отсасывания жидкого плеврального содержимого, щипцами для коагуляции и биопсии, ксеноновым источником света, видеокамерой и монитором.

Торакоскопия имеет диагностические и лечебные показания. Клиническими показаниями для проведения диагностической торакоскопии являются:

• экссудативные плевриты неясной этиологии;

• спонтанный (самопроизвольный) пневмоторакс;

• пиопневмоторакс;

• подозрение на опухоль плевры (мезетелиому), туберкулез, доброкачественные и другие плевральные изменения, включая эмпиему плевры;

• пороки развития висцерального и париетального (пристеночного) листков плевры;

• субплеврально размещенные воспалительные и онкологические процессы в легких, грудной

стенке и средостении.

Показания для проведения лечебной торакоскопии включают:

• разрушение спаек;

• лечение спонтанного пневмоторакса;

• лечение рецидивирующих незлокачественных выпотов;

• плевродез с использованием талька при злокачественных плевральных выпотах.

Торакоскопия противопоказана при полной облитерации плевральной полости, кахексии, острой коронарной недостаточности, тяжелой легочной недостаточности, требующей искусственной вентиляции легких, в терминальном состоянии больного, при некорректируемых нарушениях свертываемости крови. Относительными противопоказаниями являются: неконтролируемый кашель и нестабильность сердечно-сосудистой деятельности.

Следует отличать торакоскопию от торакальной видеохирургии, которая является минимально инвазивной хирургической манипуляцией, определяющей дальнейшую необходимость открытой торакотомии. Торакальную видеохирургию проводят в операционной с использованием соответствующего комплекса инструментов, через несколько доступов, с двухпросветной интубационной системой и общей анестезией. В отличие от нее, обычную торакоскопию можно проводить в эндоскопическом кабинете, часто — с использованием местной анестезии и премедикации. Для ее проведения требуются один или два разреза и перечисленные выше простые инструменты. Однако в соответствующих клинических ситуациях торакоскопия может заменять торакальную видеохирургию, что значительно снижает стоимость обследования.

Техника торакоскопии. Исследование чаще проводят под эндотрахеальным наркозом, иногда применяют местную анестезию, которую дополняют проводниковой блокадой межреберных нервов. Положение больного на операционном столе определяется местом торакоцентеза. Чаще всего пациент располагается лежа на здоровом боку. Точку разреза определяют в 4-м или 5-м межреберье немного кпереди от средней подмышечной линии, обкладывают стерильными салфетками, кожу обрабатывают антисептиками. После разреза кожи ткани тупо раздвигают или прокалывают троакаром. При отсутствии воздуха или жидкости в плевральной полости перед проведением исследования налагают искусственный пневмоторакс, чтобы легкое спалось на 1/3—1/2 своего объема. Затем через гильзу троакара вводят оптическую систему торакоскопа, плевральную жидкость удаляют и поэтапно осматривают все отделы плевральной полости. Торакоскопия может проводиться через единственный разрез (при этом инструменты вводят через операционный канал торакоскопа) или через два разреза. В последнем случае вторая точка входа в плевральную полость служит для введения инструментов и проведения манипуляций.

Во время торакоскопии, если нет плевральных спаек, вся париетальная поверхность плевральной полости может быть хорошо осмотрена, за исключением участков, прилегающих к корню легкого и точки введения торакоскопа. Анатомические взаимоотношения и внутригрудные структуры висцеральной поверхности хорошо определяются по расположению больших борозд в паренхиме легкого. Диафрагма идентифицируется за счет ее типичного расположения и движений, связанных с дыханием. Крупные сосуды хорошо визуализируются через прозрачную плевру. Если возникают трудности при дифференцировании воспаления и злокачественного новообразования плевры, необходимо выполнить прямую биопсию под визуальным контролем наиболее пораженных участков висцеральной или париетальной плевры. Множественная биопсия плевры существенно помогает в дифференциальной диагностике мезетелиомы и метастазов аденокарциномы, а также в уточнении распространенности мезетелиомы, если планируется хирургическое вмешательство.
Поверхность здорового легкого розовая и мягкая. Области ателектаза выглядят фиолетово-красными, с четким краем, области антракоза — черного цвета. Выявленная невозможность спадания доли легкого во время торакоскопии может указывать на эндобронхиальную обструкцию или опухоль. Злокачественные узелки и эмфизематозные буллы явно выступают над плевральной поверхностью и легко выявляются исследователем.

Во время торакоскопии могут проводиться также лечебные манипуляции: пережигание диатермокоагулятором плевральных сращений, тяжей и спаек, прижигание плевральных булл при спонтанном пневмотораксе, а также бронхоплевральных свищей, плевродез с использованием талька при злокачественных плевральных выпотах и др. В настоящее время большинство исследователей высказываются за применение торакоскопии у всех пациентов со спонтанным пневмотораксом.       

Торакоскопическое вмешательство было предложено для прижигания или герметизации минимальных плевральных изменений или булл размером менее 1,5 см. Коагуляция булл размером более 2 см во время торакоскопии оказывается малоэффективной. Таким пациентам рекомендуется хирургическая резекция.

После каждой торакоскопии требуется установка дренажной трубки. Ее устанавливают через разрез, в который вводился торакоскоп, и направляют в верхние отделы, чтобы ликвидировать пневмоторакс, созданный во время исследования. Если легкое расправилось полностью, а воздух перестал выделяться через трубку, трубка может быть удалена через 3—4 ч.

Фиброторакоскопия является менее травматичным методом, ее можно проводить под местной и проводниковой анестезией. Кожу и мягкие ткани межреберья рассекают скальпелем без применения троакара. Преимущество этой методики заключается в возможности осмотра труднодоступных участков плевральной полости — щелевидных полостей, лакун и карманов в плевральной полости, а также бронхоплевральных свищей. Однако лечебные хирургические манипуляции не проводятся ввиду отсутствия технических условий.