Компьютерная и магнитно-резонансная томография

Бронхография

Контрастирование бронхов позволяет получить исчерпывающие данные о состоянии просвета бронхиального дерева, а также о полостных образованиях, сообщающихся с бронхами. Показания и противопоказания к бронхографии, способы обезболивания, положительные и отрицательные свойства различных контрастных веществ, способы их введения подробно описаны в ряде монографий.

Однако бронхография может быть эффективной лишь при условии подготовки бронхиального дерева для исследования. При этом количество выделяемой в сутки мокроты не должно превышать 50 мл. В противном случае контрастное вещество не сможет равномерно заполнить бронхиальное дерево, что приводит к неправильной интерпретации имеющихся изменений. Больному со значительным отделением мокроты перед бронхографией производится санация бронхиального дерева, которая включает диагностическую бронхоскопию и серию обычных трахеобронхиальных санаций под местной анестезией. При этом больной знакомится с эндобронхиальными манипуляциями и соответствующими ощущениями, что психологически подготавливает его к бронхографии.

В большинстве случаев целесообразно проводить бронхографию под местной анестезией (смесь Гирша, новокаин и др.), от тщательности которой зависит качество исследования.

Пользуются обычно 2,4% раствором тримекаина, у которого отсутствуют побочные эффекты при большой терапевтической широте. На одно исследование расходуется 7—10 мл при допустимом количестве для взрослого 15—20 мл раствора.

Для введения контрастного вещества используются двухпросветные управляемые катетеры Розенштрауха — Смулевича, особенно удобные для выполнения направленной бронхографии. При отсутствии указанного специального катетера может быть использован обычный уретральный катетер со срезанным концом.

В качестве контрастного вещества большинство исследователей использует сульфойодол в соотношении 10—13 гсульфодимезина на 20 мл йодолипола (в зависимости от вязкости поступившей партии йодолипола). Так как в НИИ пульмонологии в течение рабочего дня выполняется до 10 бронхографий, то все необходимое для этого количество йодолипола и сульфодимезина смешивается автоматически в миксере, подогревается до температуры тела и хранится в термостате. Теплое контрастное вещество легче выдавливается из шприца, обладает меньшим раздражающим действием на слизистую бронха и легче проникает в мелкие бронхи.

Под контролем рентгеновского экрана или телевизионной установки производится заполнение бронхиального дерева; выбирается оптимальная степень заполнения, оптимальная проекция. Перед производством снимков катетер из бронхиального дерева удаляется. Снимки выполняются в стандартных боковой и передней проекциях, затем в одной из косых проекций. Кроме того, при необходимости делаются снимки в различные фазы дыхания. По показаниям проводится томобронхография, кинобронхография.

Больные с хроническими воспалительными заболеваниями легких,, как правило4 нуждаются в двустороннем исследовании. В связи с этим мы выполняем последовательное с интервалом в 4—5 дней двустороннее контрастирование бронхиального дерева. При наличии какого-либо локализованного поражения целесообразно Начинать исследование с направленной (избирательной) бронхографии. Управляемый катетер при определенном навыке может быть введен в любой сегментарный бронх.     После контрастирования бронха пораженного отдела исследование заканчивается заполнением остальных бронхов исследуемого легкого.

В ряде случаев необходимо выполнять бронхографию под наркозом. Бронхография в условиях наркоза целесообразна при исследовании детей, при возможном развитии бронхоспазма, при легочном кровотечении, при необходимости сочетания ее с бронхоскопией.

Методика обезболивания аналогична той, которая выполняется при бронхоскопии, и она подробно описана в указанных выше руководствах. Наиболее удобно использование для интубации двухпросветной трубки Карленса, обеспечивающей в момент заполнения бронхиального дерева вентиляцию противоположного легкого. В качестве контрастного вещества применяется сульфойодол или воднорастворимые вещества (пропилйодон, желйодон, желиопак и др.). Снимки производятся в состоянии апноэ в трех проекциях — боковой, задней, косой.

Основным недостатком бронхографии, проводимой под наркозом, является искажение картины бронхиального дерева вследствие гиповентиляции исследуемого легкого. Бронхи в этом случае представляются извитыми, деформированными. Во избежание этого нежелательного явления исследуемое легкое перед введением контрастного вещества гипервентилируется. После введения контрастного вещества, при недостаточно равномерном распределении его, вводится дополнительный объем воздуха (прием Фриделя). После бронхографии контрастное вещество насколько возможно аспирируется.

Каждый из описанных способов бронхографии имеет свои положительные и отрицательные стороны. Бронхография под наркозом обеспечивает условия для выполнения комплексного бронхологического исследования, в том числе у детей (бронхоскопия, бронхография, катетеризация бронхов, биопсия, пункция лимфатических узлов), но требует сложной аппаратуры и хорошо тренированной бригады врачей различных специальностей (рентгенолог, анестезиолог, бронхологоскопист). Бронхография под местной анестезией технически более проста и при этом позволяет изучать функцию бронхиального дерева, выполнять снимки в различных проекциях, производить киносъемку или запись на видеомагнитофон. В зависимости от поставленных задач и имеющихся условий выбирается тот или иной способ обезболивания для контрастирования бронхиального дерева.

Морфологические изменения в бронхах, выявленные на бронхограммах, могут зависеть от обратимых нарушений, например от отека слизистой бронха и гиперсекреции (обрывы заполнения, фрагментированное заполнение бронха, неровность контуров из-за локальных скоплений слизи, уменьшение числа ветвей), или от необратимых изменений, характеризующих картину деформирующего бронхита, бронхоэктазов, бронхостенозов и т. д. Характер изменений бронхиального дерева не всегда можно выяснить при однократном исследовании, и для окончательного решения приходится повторять бронхографию после курса санаций.

Наряду с морфологическими изменениями бронхография может выявить некоторые признаки, характеризующие функциональные отклонения. Так, при хорошо отработанной методике в ряде случаев обнаруживается неравномерная вентиляция бронхов, в особенности при бронхиальной астме (по нашим данным, у 25% больных в межприступном периоде).

Существенную роль в изучении функции бронхов при бронхографии играет выполнение снимков в различные фазы дыхания (функциональная бронхография по С. А. Оганесяну). В норме при вдохе просвет бронха становится шире, бронх несколько удлиняется, при выдохе бронх укорачивается и просвет его становится уже. При патологических состояниях может наблюдаться ригидность стенок, в результате которой ширина просвета бронха при дыхании практически не изменяется. В других случаях развивается гипотония, и просвет бронха на выдохе резко спадается вплоть до полного исчезновения (экспираторный коллапс). И то, и другое состояние резко нарушает дренажную функцию бронхов. Функциональные изменения сопровождают и нередко предшествуют развитию морфологических проявлений патологического процесса.

Для детализации некоторых изменений используется сочетание бронхографии с томографией. Эта модификация особенно эффективна при изучении локальных изменений в стенке бронха, так как она уменьшает проекционное наложение других элементов. С целью уменьшения лучевой нагрузки необходимо применять симультанную кассету.

 

Ангиопульмонография

На современном уровне развития пульмонологии, когда решается вопрос о рациональном плане консервативного или оперативного лечения больного, нельзя ограничиться выявлением только изменений бронхиального дерева — необходимо учитывать состояние сосудов малого круга кровообращения и бронхиальных артерий, так как от них в значительной мере зависит не только правильная тактика лечения, его радикальность, но и прогноз в целом у этой категории больных.

В настоящее время применяются только избирательные методы исследования — селективная, концевая или окклюзионная ангиопульмонография, селективная катетеризация и контрастное исследование бронхиальных артерий.
Исследования выполняются чрескожным введением катетера по Сельдингеру. Для венозной катетеризации используют бедренную вену с последующим проведением катетера через правое предсердие и желудочек в легочную артерию и ее ветви, для артериальной — бедренную артерию с проведением катетера в бронхиальные или добавочные артерии.

Для ангиографии применяются только трехйодистые контрастные вещества, из них наиболее часто уротраст (76%), урографин (76%) и верографин (75%).

Селективная ангиопульмонография позволяет прижизненно получать данные об архитектонике сосудов для уточнения топической диагностики патологического процесса в легких (локализация, характер, распространенность), выявить различные варианты сосудистых ветвлений, а также определить гемодинамическую ситуацию и функциональное состояние сосудистого русла легких.

Бронхиальная ангиография, как и контрастное исследование добавочных артерий, позволяет получить дополнительные ценные диагностические сведения о структурных изменениях бронхиальных артерий (увеличение диаметра артерий, числа периферических ветвей вплоть до ангиомоподобной гиперваскуляризации, усиление извилистости хода сосудов, образование культи сосуда), или их функциональной роли (бронхиально-легочные артерио-артериальные анастомозы), или анатомии и зоны кровоснабжения при наличии аберрантного сосуда.

Как показал опыт исследования 900 больных с неспецифическими заболеваниями легких, которым выполнено более 1000 контрастных исследований сосудов малого круга и 150 бронхиальных артерий, метод ангиопульмонографии имеет высокую разрешающую способность при гнойно-воспалительных заболеваниях и врожденной патологии легких.

При хроническом бронхите наиболее частым ангиографическим признаком являлась рарефикация, т. е. обеднение сосудистого рисунка по периферии в артериальную фазу кровотока (частота 0,80) и ослабление капиллярной фазы кровотока в зоне поражения (частота 0,73). На втором месте по частоте были умеренно выраженные сужения и деформация артерий или их выпрямленность (частота 0,62). Венозная фаза кровотока была изменена у части больных (0,15). Выявленные изменения сосудов органического и функционального характера локализовались в субсегментах и сегментах и были связаны с органическими и функциональными изменениями. Нормальная ангиографическая картина встретилась в 10% исследований этой группы больных.

У больных с бронхоэктазами в артериальную фазу, как правило, структура сосудов в зоне поражения была резко изменена, что приводило к значительному нарушению кровотока в малом круге кровообращения. Сужение, деформация, рарефикация, уменьшение углов деления артерий, ослабление или отсутствие капиллярной фазы кровотока отмечены у всех больных. Аваскуляризация зоны поражения легкого имелась у трети больных, причем она отмечалась не только при наличии обструкции (культи) сосуда (0,11), но и при резком сужении долевых и сегментарных артерий в зоне поражения. Большие изменения претерпевала и венозная фаза кровотока. Она у трети больных была нарушена; венозные стволы были сужены и деформированы с частотой 0,39. У трети больных судить о состоянии вен не представлялось возможным, что было связано с перераспределением кровотока и замедлением его в зоне поражения. Это приводило к недостаточному насыщению контрастным веществом венозной системы легких. У больных этой группы распространенность процесса по сосудам была в пределах сегмента или доли.

При бронхиальной артериографии у этих больных отмечалось увеличение бронхиального кровотока, перекалибровка артерий, значительное увеличение их диаметра (до 5 мм), искривление, увеличение зоны кровоснабжения. У больных были множественные анастомозы и артерио-артериалыюе шунтирование крови из бронхиальных артерий в малый круг кровообращения — лево-правый шунт крови, который в ряде случаев удавалось выявить и при регионарной оксигемометрии во время венозной катетеризации. Наличие множественных межартериальных бронхиально-легочных анастомозов может быть причиной локальной легочной гипертензии. Последняя может вести к застойным явлениям в слизистой бронха, что в свою очередь может способствовать легочному кровохарканью, а также быть, наряду с другими факторами, причиной дополнительной нагрузки на правый желудочек и способствовать его перегрузке.

  При остром абсцессе легкого у всех больных в зоне абсцедирования выявлены локальные изменения — культя (обрыв) артерии (0,94), аваскуляризации (0,84) и обеднение сосудистого рисунка по периферии от полости (0,89). При возникновении абсцесса на фоне пневмонии наряду с локальными изменениями в очаге поражения наблюдались и диффузные поражения сосудов малого круга кровообращения. Вне абсцесса и в зоне инфильтрации вокруг него отмечено уменьшение количества мелких артерий (0,70) и диффузное ослабление капиллярной фазы кровотока (0,70), сближение (0,55), деформация и сужение артерий (0,45).

Таким образом, при хроническом бронхите и бронхоэктазах ангиографическая картина в большинстве своем носит патогномоничный характер. Изменения сосудов имеют много общего, но отличаются как по частоте выявления отдельных признаков, так и в качественном отношении. Изменения сосудов в зоне поражения всегда имеют распространенный характер, при этом страдают все три фазы кровотока — артериальная, капиллярная и венозная. При абсцессе легкого в отличие от этого наиболее частыми ангио- графическими признаками являются локальные изменения — культя сосуда, аваскуляризация и обеднение сосудистого рисунка по периферии от полости абсцесса. Ангиографические изменения во многом зависят от степени поражения бронхиального деревами легочной паренхимы. Степень изменения их определяет соответствующие изменения бронхиального кровотока.
Решающее значение приобретает селективная ангиопульмонография в распознавании врожденной легочной патологии. Это обусловлено тем обстоятельством, что при этом всегда имеет место той или иной степени выраженности недоразвитие сосудов малого круга кровообращения. В артериальную фазу кровотока наиболее часто встречающимися признаками гипоплазированных легких (рис. 1) являлось равномерное сужение сосудов (0,93). При этом выявлена гипоплазия легочной артерии (0,54), долевой (0,21) и сегментарных артерий (0,8). Аплазия легочной артерии — явление редкое (0,01). Соответственно этому имела место рарефикация (0,76). Изменение углов деления артерий от 80 до 120° отмечено с частотой 0,79. Нарушения венозной фазы кровотока встретились с частотой 0,8, легочные вены в пораженных сегментах были равномерно сужены (0,40), смещены (0,33) и деформированы (0,24).

В связи с уменьшением гемиторакса пораженного легкого отмечалось смещение (0,30), сближение (0,27) артериальных сосудов и смещение сердца (0,19); у двух больных это привело к декстроверсии. В силу указанных причин имело место пролабирование («легочная грыжа») здорового легкого (0,24) в сторону пораженного. Редко встречался стаз контрастного вещества (0,08) в ветвях легочной артерии ввиду их сдавления кистозными образованиями. Бронхиальные (или добавочные) артерии при пороках развития легкого были расширены и извиты (1,0), мелкопетлисты (0,70) и анастомозировали с легочными артериями (0,20).

Ангиографическая картина кистозного легкого характеризовалась резкими истончениями сегментарных и субсегментарных артерий, огибающих кистозные полости, и резким ослаблением капиллярной фазы кровотока. Компенсаторный бронхиальный кровоток при этом был увеличен.

При секвестрации легкого главной задачей ангиографии является выявление добавочного сосуда, а методом выбора следует считать селективное контрастирование аберрантного сосуда. Именно эта методика обеспечивает получение надежной анатомической информации об уровне отхождения, диаметре и зоне васкуляриза- ции аберрантного сосуда.

В распознавании врожденных изменений сосудов малого круга кровообращения при артерио-венозных свищах, варикозном расширении вен, изолированных или множественных периферических стенозах, долевой эмфиземе у детей раннего возраста, а также первичной легочной гипертензии и дифференциации ее с тромбозом или эмболией (особенно множественной) ветвей легочной артерии ангиопульмонографии принадлежит решающая роль.

Проведение селективной ангиопульмонографии или контрастного исследования бронхиальных или добавочных артерий всем больным с пороками или подозрением на пороки развития легких позволяет правильно определить характер аномалии и наметить наиболее рациональные пути лечения больного, а при планировании операции произвести ее на прочной анатомической основе.

При раке легкого ангиографические признаки сдавливания или прорастания сосудов опухолью выявлялись с частотой 0,95, а изменения их, связанные с метастазированием, — с частотой 0,45. Наиболее часто встречающимися ангиографическими признаками поражения артерий при центральной форме рака легкого были аваскуляризация (0,79), дефект наполнения (0,76), обрыв (0,67) и смещение (0,65). При бронхиальной ангиографии у больных раком легкого выявляются новообразование мелких сосудов, их хаотическое распределение и ветвление, фрагментация, скопление или имбибиция контрастного вещества в опухоли. Встречаются ампутация артерий, бессосудистые зоны или полностью бессосудистые опухоли.

С частотой 0,32 рак легкого был осложнен ателектазом более чем сегмента, а зона ателектаза аваскуляризирована за счет прорастания сосудов опухолью. В этих случаях правильная интерпретация ангиографической картины приобретает особое значение, так как рак бронха почти в половине случаев сопровождается воспалительными изменениями и может симулировать пневмонию.

Симптом «обрыва сосуда» встречается и при пневмонии, бронхоэктазах и абсцессе легкого, поэтому диагностика рака легкого не может основываться лишь на данных ангиопульмонографии.
Таким образом, при правильном выборе показаний к контрастному исследованию сосудов легких у больных с заболеваниями легких в большинстве случаев могут быть получены ангиографические критерии, оказывающие существенную помощь в изучении характера анатомических изменений и функционального состояния легких. К тому же в каждом случае при контрастном исследовании сосудов малого круга кровообращения производится и определение его главных гемодинамических показателей, что позволяет не только выявить и уточнить степень легочной гипертензии, но и подобрать средства, наиболее рационально корригирующие выявленные изменения. Последнее обстоятельство имеет большое значение для профилактики и лечения хронического легочного сердца у этого контингента больных. Вместе с тем, при планировании операции уточнение изменений показателей гемодинамики позволяет судить и о степени риска оперативного вмешательства.

Бронхоскопия

Бронхоскопия — это метод эндоскопической диагностики, который позволяет визуально осмотреть внутреннюю поверхность трахеи и бронхов и при необходимости записать ее изображение на фото- или видеопленке, изучить рельеф слизистой оболочки и ее складок, подслизистый сосудистый рисунок, конфигурацию устьев и шпор бронхов вплоть до уровня субсегментарных бронхов. Во время проведения бронхоскопии применяются манипуляции для выполнения биопсии с последующим цитологическим исследованием взятого биологического материала, а также лечебные процедуры.
Метод начал использоваться в практической медицине с 1897 г., когда G. Killian выполнил первую в истории бронхоскопию под местной анестезией кокаином. В 1956 г. Н. Friedel изобрел современную модель ригидного дыхательного бронхоскопа, которая обеспечила безопасность исследования бронхов под общей анестезией с применением мышечных релаксантов. Но настоящий расцвет бронхоскопии начался с 1968 г., когда S.Ikeda, N.Vanai, S.Ichikawa сообщили о появлении первого фибробронхоскопа — гибкого эндоскопического прибора, построенного на основе волоконной оптики.

     В настоящее время используются два вида бронхоскопии:

- ригидная бронхоскопия, которая осуществляется с помощью пустотелых металлических трубок, присоединяемых к телескопу;

- фибробронхоскопия, проводимая с помощью прибора с оптической системой и гибким управляемым тубусом, в который вмонтированы светопроводник и инструментальный канал для выполнения диагностических и лечебных манипуляций.

Для проведения ригидной бронхоскопии чаше всего используются дыхательные бронхоскопы Фриделя и Шторца, обеспеченные устройством для искусственной вентиляции легких. Исследование проводят под общей анестезией с применением мышечных релаксантов. Указанные приборы оснащены разнообразными инструментами для промывания бронхов и аспирации бронхи- ального секрета, проведения биопсии и хирургических эндобронхиальных вмешательств.

- центральные опухоли бронхов;

- интенсивное легочное кровотечение;

- инородные тела трахеи и бронхов;

- стенозы трахеи;

- массивная обтурация бронхов густым бронхиальным секретом, кровью или инородной массой у больных с астматическим статусом, легочным кровотечением; аспирация содержимого желудка и утопление.

Проведение ригидной бронхоскопии позволяет точно определить проксимальную границу распространения центральной опухоли бронхов, эффективно взять биопсию, остановить легочное кровотечение методом тампонады бронхов, удалить инородные тела трахеи и бронхов, провести криохирургическую операцию при стенозах трахеи и эффективную санацию бронхиального дерева в случаях массивной обтурации бронхов.

Противопоказаниями для проведения ригидной бронхоскопии являются повреждения и анкилозы нижней челюсти и шейных позвонков, заболевания полости рта, которые не позволяют провести интубацию трахеи. Ригидную бронхоскопию не выполняют и в тех случаях, когда у пациента есть общие противопоказания для проведения наркоза.

Фибробронхоскопия

Фибробронхоскопия является менее травматичным эндоскопическим методом, чем ригидная бронхоскопия. Она проводится под местной анестезией 2% раствором лидокаина и лучше переносится больными. Этим методом можно обследовать амбулаторных больных. Для проведения исследования применяются современные приборы, которые состоят из гибкого тубуса длиной 60 см и диаметром от 4 до 6 мм, рукоятки управления с оптической системой, построенной на принципах волоконной оптики, и источника света. Прибор оборудован биопсийными шеточками и щипцами, которые вводятся в его инструментальный канал. Возможно фотографирование с помощью специального фотоаппарата, присоединяемого к окуляру, определенных участков слизистой оболочки бронхов.
В настоящее время многие клиники используют видеооптические системы, состоящие из видеофибробронхоскопа, оборудованного цифровой видеокамерой, выводящей изображение на видеомонитор, и персонального компьютера. Такая система дает возможность снять видеокамерой весь процесс исследования внутренней поверхности бронхов и записать изображение в память персонального компьютера. Это необходимо для более детального рассмотрения отдельных моментов исследования, которые могут быть позже проконсультированы различными специалистами. Возможно создание видеоархива исследований для обучения специалистов.

Однако видеооптические системы очень дорогие. Альтернативой им являются видеокамеры, подсоединяемые к обычному фибробронхоскопу.

Такое сочетание аппаратуры намного дешевле и обладает почти аналогичными функциями.
Фибробронхоскопия позволяет исследовать бронхи значительно глубже, чем приборы с ригидной оптикой. В пределах видимости при этом методе оказались все бронхи 4-го порядка (субсегментарные), а также 86 % бронхов 5-го порядка. Визуально контролируемая биопсия стала возможной из всех сегментарных бронхов, а также 74 % бронхов 4-го порядка.

Техника исследования. Исследование проводится натощак, преимущественно в положении пациента лежа, и состоит из трех этапов: местной анестезии, введения фибробронхоскопа и осмотра трахеобронхиального дерева. Анестезию слизистой оболочки носовой и ротовой полости, носоглотки и гортани осуществляют 2 % раствором лидокаина путем распыления и аппликационным способом. Для введения фибробронхоскопа применяют чаще всего трансназальный путь, иногда — трансоральный путь и через предварительно введенную оротрахеальную интубационную трубку. Сначала осматривают бронхи здорового легкого, а затем — бронхи на стороне патологического процесса при его односторонней локализации. При двусторонней локализации процесса вначале осматривают бронхи правого легкого. Проводят изучение рельефа и состояния слизистой оболочки трахеи и бронхов, определение тонуса мембранозной части трахеи и больших бронхов, изучение топографии трахеобронхиального дерева, конфигурации устьев и шпор бронхов до уровня субсегментарных бронхов, осмотр подслизистого сосудистого рисунка, выявление инородных тел и опухолей бронхов (рис. 5). Одновременно с осмотром производят отсасывание патологического бронхиального секрета, эндобронхиально вводят необходимые медикаментозные средства, выполняют биопсию наиболее пораженных участков слизистой оболочки бронхов.

Показаниями для проведения фибробронхоскопии служат такие клинические ситуации:

1. подозрение на новообразование трахеи и бронхов;
2. кровохарканье и легочное кровотечение;
3. деструктивная и/или аспирационная пневмония, абсцесс легкого;
4. диссеминированные процессы в легких, нуждающиеся в морфологической верификации путем проведения трансбронхиальной биопсии легких;
5. подозрение на инородное тело трахеи и бронхов;
6. стеноз трахеи;
7. подозрение на врожденные аномалии развития бронхов;
8. ожоги нижних дыхательных путей;
9. пневмонии с затяжным течением;
10. хронические заболевания бронхов и легких в фазе обострения;
11. немотивированный кашель, продолжающийся свыше 1 мес.

Противопоказания для фибробронхоскопии делятся на абсолютные и относительные. К абсолютным противопоказаниям относятся: профузное легочное кровотечение, тяжелый астматический статус, большое инородное тело, которое фиксировано или баллотирует в трахее, массивная аспирация желудочного содержимого вместе с кусками пищи, тяжелая дыхательная недостаточность (сатурация кислорода менее 90 %, РаСО2 артериальной крови менее 70 мм рт. ст.). Относительными противопоказаниями являются бронхиальная астма, ишемическая болезнь сердца, эпилепсия, нарушение свертывания крови.

Бронхоскопическая семиотика

Нормальное трахео-бронхиалъное дерево эндоскопически характеризуется четко выраженным хрящевым рисунком, розовой окраской слизистой оболочки, правильной округлой формой просветов бронхов. В области мембранозной части трахеи и главных бронхов нередко можно различить продольные бороздки, образованные в результате контурирования мышечных пучков. Межбронхиальные шпоры ровные, с узкими гребнями. Бронхиальный секрет отсутствует. Дыхательная подвижность стенок трахеи и бронхов сравнительно невелика. Просвет их даже при форсированном дыхании и кашле не уменьшается более чем на 1/3.

Воспалительные изменения бронхов относятся к наиболее частым проявлениям заболеваний легких, выявляемым при бронхоскопии. Оценка воспалительных изменений производится на основании изучения состояния слизистой оболочки, а также характера и количества бронхиального секрета. Трактовка воспалительных изменений бронхиального дерева, основанная преимущественно на визуальной оценке, связана со значительными трудностями из-за отсутствия единого принципа интерпретации и частого несовпадения эндоскопических и морфологических данных. Поскольку бронхоскопия позволяет судить только об эндобронхиальных проявлениях воспалительного процесса, при описании воспалительных изменений пользуются до известной степени условным термином «эндобронхит».
В зависимости от бронхоскопической картины можно выделить несколько видов эндобронхита.

При катаральном эндобронхите обнаруживаются признаки воспаления слизистой оболочки в виде гиперемии, некоторой отечности, рыхлости, повышенной кровоточивости при отсутствии данных за ее утолщение или истончение.

Атрофический эндобронхит характеризуется истончением, сухостью слизистой оболочки. Хрящевой рисунок при этом усилен, межбронхиальные шпоры заострены, гиперемия часто неравномерна — в виде инъецированности поверхностных сосудов или покраснения в области межхрящевых промежутков при сохранении бледно-розовой окраски над хрящевыми кольцами.

При гипертрофическом эндобронхите слизистая оболочка утолщена, хрящевой рисунок сглажен, межбронхиальные шпоры расширены, просветы бронхов нерезко, равномерно сужены. При резко выраженных изменениях хрящевой рисунок не дифференцируется, сужение долевых бронхов возрастает и достигает степени, когда осмотр сегментарных устьев становится затруднительным или невозможным.
Ведущим симптомом гнойного эндобронхита является обильная гнойная секреция. Гнойный секрет заполняет просветы бронхов и вновь поступает после аспирации из недоступных для эндоскопии отделов бронхиального дерева. Одновременно обычно выявляются выраженная гиперемия, отечность и другие воспалительные изменения слизистой.

Более редкими формами эндобронхита являются фиброзно-язвенный, геморрагический и гранулирующий. В зависимости от распространенности воспалительных изменений эндобронхит может быть односторонним или двусторонним, диффузным или ограниченным.

Другим подходом к оценке воспалительных изменений бронхов является характеристика не видов, а степени воспаления. Согласно группировке, предложенной Lemoine (1965) и усовершенствованной Г. И. Лукомским (1973), выделяются 3 степени интенсивности воспаления. При первой из них слизистая оболочка бронхов бледно-розового цвета, покрыта слизью, не кровоточит, гребень бифуркации трахеи острый, хрящевые кольца рельефны. При второй — слизистая оболочка ярко-красного цвета, утолщена, иногда кровоточива, секрет на ней слизистый или слизисто-гнойный, межбронхиальные шпоры утолщены, что затрудняет осмотр периферических бронхов, хрящевые кольца плохо дифференцируются. При третьей степени слизистая оболочка трахеи и бронхов багрово- синюшна, утолщена, легко кровоточит, покрыта гнойным секретом, гребень бифуркации трахеи утолщен. Хрящевые кольца не дифференцируются. Устья долевых бронхов резко сужены за счет отека слизистой. Обилие секрета требует непрерывных аспираций.

Бронхоскопия позволяет оценить состояние бронхиального дерева только до уровня субсегментарных бронхов. При трактовке эндоскопических данных необходимо учитывать, что основное поражение часто локализуется в более мелких бронхиальных ветвях и паренхиме легких. Так, гнойный эндобронхит в большинстве случаев является результатом нагноительного процесса в недоступных для эндоскопии бронхах среднего калибра (бронхоэктазы) или во внутрилегочных полостях (абсцесс легкого). Уточнение причин, лежащих в основе воспалительных изменений бронхиального дерева, требует, кроме бронхоскопии, применения рентгенографии, бронхографии и других методов исследования.

Трахео-бронхиалъная гипотоническая дискинезия. Нарушение упруго-эластических свойств стенок бронхов в результате дистрофических изменений опорных элементов сопровождается увеличением их дыхательной подвижности вплоть до полного спадения на выдохе. Такое состояние обозначается термином «трахеобронхиальная гипотоническая дискинезия».

При резкой степени гипотонической дискинезии наблюдается экспираторное спадение (коллапс) стенок трахеи и главных бронхов, иногда обнаруживаемое даже при спокойном дыхании. Если сужение просвета на выдохе происходит за счет изолированного выбухания мембранозной части, иногда говорят о гипотонии по типу пролапса.

Выявление небольшой степени гипотонической дискинезии облегчается при наблюдении за подвижностью трахео-бронхиальных стенок при форсированном дыхании и кашле.

Стенозы трахеи и бронхов возникают вследствие различных причин (разрастание опухолевой ткани, воспалительные изменения, рубцовая деформация, сдавление извне и другие). Бронхоскопия позволяет установить локализацию, степень и характер трахео-бронхиальных стенозов. Условно различают три степени сужения: I — на */8 просвета, II — на 1/2 просвета, III — более чем на 2/3 просвета.
В случаях стеноза на почве опухоли бронхов при бронхоскопии выявляется разрастание опухолевой ткани, обычно исходящее со стороны одной из бронхиальных стенок (эндобронхиальная форма), или неравномерное, чаще всего концентрическое сужение просвета бронха с инфильтрацией слизистой (перибронхиальная форма).

При воспалительном сужении, если последнее вызвано утолщением слизистой оболочки, просвет бронха сохраняет правильную округлую форму. В случаях же, когда стеноз обусловлен образованием грануляций, видны множественные папилломатозные разрастания, иногда напоминающие эндобронхиальный рост опухоли.

При рубцовых стенозах просвет бронха имеет неправильную форму, часто видны белесоватые тяжи, деформирующие бронхиальную стенку. Состояние слизистой оболочки может быть различным — от нормального до выраженных воспалительных изменений.

Компрессионные стенозы проявляются выбуханием или сближением стенок бронхов, просвет их становится из округлого овальным или щелевидным. Как и при рубцовых стенозах, состояние слизистой оболочки может быть различным.

Для уточнения причины сужения трахеи и бронхов, особенно при подозрении на опухолевую природу, необходимо выполнение биопсии и гистологическое подтверждение диагноза.

Инородные тела бронхов легко обнаруживаются и извлекаются при бронхоскопии, выполненной в первые часы после их аспирации, когда отсутствуют вторичные воспалительные изменения бронхиального дерева. Если попадание инородных тел в бронхи остается незамеченным, они обычно приводят к возникновению тяжелого воспалительного процесса дистальнее места обтурации, часто осложняются абсцедированием в легочной паренхиме, ведут к развитию бронхоэктазов. Длительно находящиеся в бронхиальном дереве инородные тела органического происхождения (кость, кора дерева, колос, скорлупа ореха и другие), как правило, вызывают разрастание грануляционной ткани в месте соприкосновения со стенкой бронха. Грануляции, утолщенная, кровоточивая слизистая оболочка бронхов, скопление гнойного секрета могут маскировать инородное тело и затруднить его обнаружение при бронхоскопии. Однако настойчивый, прицельный поиск обычно обеспечивает точную диагностику. После удаления инородного тела необходимо произвести биопсию из измененного участка стенки бронха, так как в отдельных случаях в этой области может развиться злокачественная опухоль.

Инородные тела неорганического происхождения даже при длительном пребывании редко приводят к обильному разрастанию грануляционной ткани, их обнаружение и удаление при бронхоскопии обычно более просты.