Определите соответствие лекарственного/ных средства/в клиническому состоянию пациента

2.1. Определите соответствие фармакологической группы задачам фармакотерапии у пациента

Фармакологическая группа	Эффективность	Безопасность	Приемлемость
1. b-адреноблокаторы	Фармакодинамика: Снижают сердечную сократимость, замедляют частоту сердечных сокращений	Побочные действия: Гипотония, хроническая сердечная недостаточность, синусовая брадикардия, атриовентрикулярная блокада Провоцируют бронхиальную астму, нарушают кровообращение в нижних конечностях, гипогликемия	Противопоказания: Гипотония, застойная сердечная недостаточность, брадикардия, атриовентрикулярная блокада Астма, болезнь Рейно, диабет
	Фармакокинетика:
	Липофильность увеличивает проникновение через гематоэнцефалический барьер	Сонливость, замедленная реакция, ночные кошмары	Дисфункция печени
2. Блокаторы кальциевых каналов	Фармакодинамика:	Побочные действия:	Противопоказания:
	Коронарная вазодилатация, периферическая вазодилатация (при нагрузке), снижение сократительной способности сердца, уменьшение частоты сокращений	Тахикардия, головокружение, приливы, гипотония, хроническая сердечная недостаточность, синусовая брадикардия, атриовентрикулярная блокада	Гипотония, хроническая сердечная недостаточность, атриовентрикулярная блокада, синдром дисфункции синусного узла
			Быстродействующая лекарственная форма: Инъекции
3.Ингибиторы АПФ	Фармакодинамика: основывается на блокировании действии АПФ, который превращает ангиотензин I в ангиотензин II, это приводит к снижению нейрогуморальных прессорных эффектов ангиотензина II, помимо этого он предупреждает инактивацию брадикинина, а он усиливает вазодилатирующий эффект. Фармакокинетика: После приема внутрь препарат всасывается и связывается с белками плазмы крови, метаболизируется в печени, выводится с мочой, половина в неизмененном виде, остальное количество выводится в виде метаболитов.	Побочные действия: из-за усиления вазодилатирующего эффекта может быть резкое снижение артериального давления и усиление ЧСС. Может отмечаться протеинурия, агранулоцитоз, общие проявления:головокружение и головная боль, тошнота, снижение аппетита, нарушение функций почек	Противопоказания: При нарушении функции почек, стенозе сосудов, аорты и наличие других препятствий для оттока крови из левого желудочка сердца, нарушения со стороны печени и артериальная гипотензия, из-за которой может резко снижаться уровень АД. Быстродействующие лекарственные формы: Инъекции, сублингвальные таблетки
4.Диуретики тиазидные	Фармакодинамика: Оказывает диуретическое действие, нарушает реабсорбцию ионов натрия, хлора, калия, магния, воды в дистальном отделе нефрона. Фармакокинетика: Всасывается из желудочно-кишечного тракта неполностью (60-80 % от принятой внутрь дозы). Связь с белками плазмы крови составляет 40 %, Не метаболизируется печенью. Выводится почками 95 % в неизмененном виде. Проникает через плацентарный барьер и в грудное молоко.	Побочное действие: Возможно появление гипокалиемии и гипохлоремического алкалоза: сухость во рту, усиление жажды, нарушения ритма сердца, изменения настроения и психики, судороги или боли в мышцах, тошнота, рвота, необычная усталость и слабость. Гипохлоремический алкалоз может вызывать печеночную энцефалопатию или печеночную кому;гипонатриемия: гипомагниемия: аритмии;	Противопоказания: анурия; тяжелая почечная (клиренс креатинина ниже 30 мл/мин) или печеночная недостаточность; гипокалиемия, гипонатриемия, гиперкальциемия. Быстродействующие лекарственные формы: Инъекции.

После сравнительного анализа фармакологических групп можно сделать следующий вывод: наиболее приемлемой группой являются b-адреноблокаторы, потому что приемлем уровень эффективности и безопасности; b-адреноблокаторы снижают сердечную сократимость, замедляют частоту сердечных сокращений, они эффективны и для них существуют доступные пути введения.

2.2. Определите, какой/какие препарат/препараты показан в данном случае?

Препарат/ты	Эффективность	Безопасность	Приемлемость	Стоимость
1. Бисопролол	+	+	+	+
2. Карведилол	+	+	+	+
Небиволол	+	+	++	+

Препарат/ты	Эффективность	Безопасность	Приемлемость	Стоимость
1. Бисопролол	Кардиоселективный β1-адреноблокатор, не имеет внутренней симпатомиметической и мембраностабилизирующей активности. Фармакодинамика Селективный β1-адреноблокатор, без собственной симпатомиметической активности, не обладает мембраностабилизирующим действием. Он обладает лишь незначительным сродством к β2-адренорецепторам гладкой мускулатуры бронхов и сосудов, а также к β2-адренорецепторам, участвующим в регуляции метаболизма. Следовательно, бисопролол в целом не влияет на сопротивление дыхательных путей и метаболические процессы, в которые вовлечены β2-адренорецепторы. Избирательное действие бисопролола на β1-адренорецепторы сохраняется и за пределами терапевтического диапазона. Бисопролол не обладает выраженным отрицательным инотропным действием. Его максимальный эффект достигается через 3–4 ч после приема внутрь. Даже при применении бисопролола 1 раз в сутки его терапевтический эффект сохраняется в течение 24 ч благодаря 10–12-часовому Т1/2 из плазмы крови. Как правило, максимальное снижение АД достигается через 2 нед после начала лечения. Бисопролол снижает активность симпатоадреналовой системы, блокируя β1-адренорецепторы сердца. При однократном приеме внутрь у пациентов с ИБС без признаков ХСН бисопролол урежает ЧСС, уменьшает ударный объем сердца и, как следствие, уменьшает фракцию выброса и потребность миокарда в кислороде. При длительной терапии изначально повышенное ОПСС снижается. Снижение активности ренина в плазме крови рассматривается как один из компонентов антигипертензивного действия β-адреноблокаторов. Фармакокинетика Всасывание Бисопролол почти полностью (>90%) всасывается из ЖКТ. Его биодоступность вследствие незначительной метаболизации при первичном прохождении через печень (»10%) составляет около 90% после приема внутрь. Прием пищи не влияет на биодоступность. Бисопролол демонстрирует линейную кинетику, причем его концентрация в плазме крови пропорциональна принятой дозе в диапазоне от 5 до 20 мг. Tmax в плазме крови составляет 2–3 ч. Распределение Бисопролол распределяется довольно широко. Vd составляет 3,5 л/кг. Связь с белками плазмы крови достигает примерно 30%. Метаболизм Метаболизируется по окислительному пути без последующей конъюгации. Все метаболиты полярны (водорастворимы) и выводятся почками. Основные метаболиты, обнаруживаемые в плазме крови и моче, не проявляют фармакологической активности. Данные, полученные в результате экспериментов с микросомами печени человека в условиях in vitro, показывают, что бисопролол метаболизируется в первую очередь с помощью изофермента CYP3A4 (около 95%), а изофермент CYP2D6 играет лишь незначительную роль. Выведение Клиренс бисопролола определяется равновесием между выведением почками в неизмененном виде (»50%) и метаболизмом в печени (»50%) до метаболитов, которые также выводятся почками. Общий клиренс составляет 15 л/час. Т1/2 — 10–12 ч. Фармакокинетика у различных групп пациентов Отсутствует информация о фармакокинетике бисопролола у пациентов с ХСН и одновременным нарушением функции печени или почек.	Со стороны нервной системы: часто — головокружение1, головная боль1; редко — потеря сознания. Со стороны психики: нечасто — депрессия, бессонница; редко — галлюцинации, ночные кошмары. Со стороны органа зрения: редко — уменьшение слезоотделения (следует учитывать при ношении контактных линз); очень редко — конъюнктивит. Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: редко — нарушение слуха. Со стороны ССС: очень часто — брадикардия (у пациентов с ХСН); часто — усугубление симптомов течения ХСН (у пациентов с ХСН), ощущение похолодания или онемения в конечностях, выраженное снижение АД, особенно у пациентов с ХСН; нечасто — нарушение AV проводимости, брадикардия (у пациентов с артериальной гипертензией или стенокардией), усугубление симптомов течения ХСН (у пациентов с артериальной гипертензией или стенокардией), ортостатическая гипотензия.	Противопоказания Повышенная чувствительность к бисопрололу; острая сердечная недостаточность; хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, требующая проведения инотропной терапии; кардиогенный шок; AV-блокада II и III степени без электрокардиостимулятора; синдром слабости синусного узла; синоатриальная блокада; тяжелая брадикардия (ЧСС <60 уд./мин); тяжелая артериальная гипотензия (сАД <100 мм рт.ст.); тяжелые формы бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни легких; выраженные нарушения периферического артериального кровообращения или синдром Рейно; феохромоцитома (без одновременного применения α-адреноблокаторов); метаболический ацидоз; возраст до 18 лет (недостаточно данных по эффективности и безопасности у данной возрастной группы).	Конкор® таблетки, покрытые пленочной оболочкой 5 мг, 50 шт. 264,00 р
2. Карведилол	Альфа- и бета-адреноблокатор. Представляет собой рацемическую смесь двух энантиомеров, в которой бета1- и бета2-блокирующая активность присуща S(−)-энантиомеру, а альфа1-блокирующая — R(+) и S(−)-энантиомерам в равной степени. Фармакология Фармакологическое действие - антиангинальное, антиоксидантное, гипотензивное, вазодилатирующее. Блокирует бета- и альфа1-адренорецепторы. Блокирующее влияние на бета-адренорецепторы в 10–100 раз больше, чем на альфа1-адренорецепторы. Тормозит нейрогуморальную вазоконстрикторную активацию сосудов и сердца. Оказывает выраженный сосудорасширяющий эффект, вследствие артериолярной вазодилатации снижает постнагрузку на сердце. Снижает активность ренина плазмы. Не имеет собственной симпатомиметической активности, обладает мембраностабилизирующим свойствами. Тормозит пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток, действуя, по-видимому, на специфические митогенные рецепторы. Не оказывает выраженного влияния на липидный обмен и содержание K+, Na+ и Mg 2+ в плазме. При приеме внутрь всасывается быстро и достаточно полно. Cmax достигается через 1 ч. Биодоступность — 25% (эффект «первого прохождения» через печень). При нарушении функции печени и уменьшении эффекта «первого прохождения» биодоступность возрастает до 80%. Прием пищи не влияет на биодоступность, но увеличивает Тmax. У пожилых людей концентрация в плазме примерно на 50% выше, чем у молодых пациентов. Связывается с белками плазмы на 99%. Объем распределения — 2 л/кг. Карведилол экстенсивно метаболизируется в печени, преимущественно путем окисления ароматического кольца и глюкуронизации с участием изофермента CYP2D6 цитохрома Р450. Другие изоферменты — CYP2С9 и CYP3А4 — вовлечены в метаболизм в меньшей степени. Путем деметилирования и гидроксилирования фенильного кольца образуются три активных метаболита, обладающих бета-адреноблокирующим действием, а также слабой вазодилатирующей активностью (альфа1-антагонисты) по сравнению с карведилолом. В доклинических исследованиях показано, что бета-адреноблокирующий эффект 4'-гидроксифенильного метаболита примерно в 13 раз сильнее, чем карведилола. Терминальный Т1/2 составляет 7–10 ч. Плазменный клиренс — около 590 мл/мин. Экскретируется в основном с желчью, менее 2% выводится с мочой в неизмененном виде.	Побочные действия вещества Карведилол Со стороны нервной системы и органов чувств: головокружение, головная боль, астения, синкопальные состояния (редко и, как правило, только в начале лечения), мышечная слабость (чаще в начале лечения), расстройства сна, депрессия, парестезия, ксерофтальмия, понижение слезовыделения. Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): брадикардия, нарушение AV проводимости, постуральная гипотензия, боль в груди, стенокардия, ухудшение периферического кровообращения, прогрессирование сердечной недостаточности, обострение симптомов синдрома Рейно, отечный синдром, тромбоцитопения, лейкопения, повышенная кровоточивость и образование кровоподтеков. Со стороны органов ЖКТ: сухость во рту, тошнота, рвота, боль в животе, диарея, обстипация, повышение уровня трансаминаз в крови. Со стороны респираторной системы: заложенность носа, чиханье, одышка (у предрасположенных больных), бронхоспастические реакции. Со стороны мочеполовой системы: нарушение мочеиспускания, гематурия, острая почечная недостаточность. Аллергические реакции: кожные высыпания, в т.ч. аллергическая экзантема, крапивница, зуд. Прочие: отеки и боль в конечностях, увеличение массы тела, гипергликемия, гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, гриппоподобный синдром, обострение симптомов псориаза.	Противопоказания Гиперчувствительность, артериальная гипотензия (сАД менее 85 мм рт. ст.), декомпенсированная сердечная недостаточность (IV функциональный класс по NYHA), требующая назначения инотропных препаратов, вазодилататоров, диуретиков); выраженная брадикардия, AV-блокада II–III степени, синоатриальная блокада, синдром слабости синусного узла, кардиогенный шок, хронические обструктивные заболевания легких с бронхоспастическим компонентом, бронхиальная астма (сообщалось о двух летальных исходах вследствие развития астматического статуса после приема однократной дозы карведилола), тяжелые поражения печени.	Карведилол таблетки 12.5 мг, 30 шт. 64-100 р
Небиволол	Фармакология Фармакологическое действие - антиангинальное, гипотензивное, антиаритмическое. Избирательно блокирует бета1-адренорецепторы, модулирует синтез эндотелиального релаксирующего фактора (NO). Понижение АД обусловлено уменьшением сердечного выброса, ОЦК, ОПСС, торможением образования ренина, частичной потерей чувствительности барорецепторов. Гипотензивный эффект обычно развивается через 1–2 нед и стабилизируется в течение 4 нед. Понижает ЧСС в покое и при нагрузке, дАД левого желудочка, улучшает диастолическое наполнение сердца, уменьшает потребность миокарда в кислороде (антиангинальная активность), уменьшает массу миокарда (на 9,7%) и индекс массы миокарда (на 5,1%). По данным суточного мониторирования благоприятно влияет на суточный ритм АД у больных как с нормальным, так и с нарушенным ритмом. Не оказывает отрицательного влияния на липидный обмен. В экспериментальных исследованиях на мышах в дозе 40 мг/кг повышает частоту появления доброкачественных опухолей интерстициальных клеток яичка. При приеме внутрь быстро абсорбируется. Биодоступность составляет 12% у лиц с «быстрым» метаболизмом (эффект «первого прохождения» через печень) и является почти полной у пациентов с «медленным». Связывается с белками плазмы на 98%. Равновесная концентрация у людей с «быстрым» метаболизмом достигается в течение 24 ч, Т1/2 составляет около 10 ч, при «медленном» — в 3–5 раз больше. Превращается путем алициклического и ароматического гидроксилирования, частично N-деалкилируется; образующиеся гидрокси- и аминопроизводные конъюгируют с глюкуроновой кислотой и выделяются в виде O- и N-глюкуронидов. Т1/2 гидроксиметаболитов для людей с «быстрым» метаболизмом составляет в среднем 24 ч, с «медленным» — в 2 раза больше. Экскретируется почками (40%) и кишечником (60%). Проникает через ГЭБ, секретируется в грудное молоко.	Со стороны нервной системы и органов чувств: 1–10% случаев — головная боль, головокружение, усталость (слабость), парестезия; менее чем в 1% случаев — депрессия, ночные кошмары; преходящее нарушение зрения. Со стороны органов ЖКТ: в 1% случаев и более — тошнота, рвота, запор; метеоризм, диарея. Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): симптоматическая брадикардия, AV-блокада, гипотензия, сердечная недостаточность, обострение перемежающейся хромоты. Прочие: кожные реакции, бронхоспазм.	Противопоказания Гиперчувствительность, синусовая брадикардия (менее 45–50 уд./мин), артериальная гипотензия, кардиогенный шок, синдром слабости синусного узла; AV-блокада II–III степени, рефрактерная к лечению тяжелая сердечная недостаточность; нарушение периферического кровообращения, синоатриальная блокада, нарушения функции печени, бронхиальная астма, бронхоспазм, беременность, кормление грудью, детский возраст.	Небиволол таблетки 5 мг, 28 шт. 222,0

Препарат	Эффективность	Безопасность	Соответствие	Стоимость
Бисопролол		Без разницы между индивидуальными нитратами	Без разницы между индивидуальными нитратами
Конкор® таблетки, покрытые пленочной оболочкой 5 мг, 50 шт.	Рекомендуемая начальная доза составляет 1,25 мг 1 раз в день. В зависимости от индивидуальной переносимости дозу следует постепенно повышать до 2,5; 3,75; 5; 7,5 и 10 мг 1 раз в день. Каждое последующее увеличение дозы должно осуществляться не менее чем через 2 нед.	Без разницы между индивидуальными нитратами	Без разницы между индивидуальными нитратами	307
Карведилол		Без разницы между индивидуальными нитратами	Без разницы между индивидуальными нитратами
Карведилол таблетки 12.5 мг, 30 шт.	Устойчивое гипотензивное действие развивается через 1–2 нед регулярного приема препарата	Без разницы между индивидуальными нитратами	Без разницы между индивидуальными нитратами	250
Небиволол
Небиволол таблетки 5 мг, 28 шт.	Устойчивое гипотензивное действие развивается через 1–2 нед регулярного приема препарата, а в ряде случаев — через 4 нед, стабильное действие отмечается через 1–2 мес.	Без разницы между индивидуальными нитратами	Без разницы между индивидуальными нитратами	222.00

После сравнительного анализа препаратов можно сделать следующий вывод: нет доказательств того, что эти действующие вещества во многом различны по степени своей эффективности и безопасности. Относительно приемлемости (соответствию) все три субстанции едва ли различаются по противопоказаниям и возможным взаимодействиям. Это значит, что основную роль при выборе будет играть стоимость. Стоимость может быть выражена за одну дозу, за ежедневную дозу и на весь курс лечения. Стоимость существенно различается. Так как таблетки являются самыми дешевыми лекарственными формами во многих странах мира, то они могут стать Вашим первоочередным выбором. В данном случае препаратом выбора в виде активной субстанции Небиволол таблетки 5 мг.

2.3. Определение соответствие схемы приема лекарства и длительности курса задачам фармакотерапии у пациента

Эффективность