Внематочная беременность. Тактика ведения больных.

Беременность называют внематочной (эктопической), если оплодотворенная яйцеклетка находится вне полости матки, т.е. за ее пределами. Чаще всего, плодное яйцо прикрепляется в маточной трубе Значительно реже – в брюшной полости, шейке матки, в яичнике. Основными причинами имплантации плодного яйца вне полости матки являются воспалительные заболевания придатков матки, недоразвитие и нарушение сократительной способности маточных труб, эндокринные расстройства. Задержке плодного яйца так же способствуют длинные извитые маточные трубы с узким просветом и пониженной проходимостью. Клинически вначале проявляется как нормальная беременность: отсутствие менструаций, изменения вкуса и т. п. К 5–7 неделям развитие внематочной беременности прерывается. При разрыве трубы внезапно появляются резкие сильные боли в животе с иррадиацией вверх или вниз, в область наружных половых органов или в прямую кишку, головокружение, обморочное состояние, снижение АД, учащение пульса, резкая бледность и холодность кожных покровов. Симптомы внутреннего кровотечения быстро нарастают. Кровянистые выделения из родовых путей часто отсутствуют. Имеются симптомы раздражения брюшины. При прерывании внематочной беременности по типу трубного аборта, клинические проявления менее выражены, симптомы нарастают постепенно, боли могут иметь периодический схваткообразный характер. Отмечаются кровянистые выделения из половых путей. Постепенно также развиваются признаки внутреннего кровотечения и симптомы раздражения брюшины. Самопроизвольное выздоровление при внематочной беременности возможно, когда беременность перестает развиваться, а плодное яйцо постепенно исчезает или происходит трубный аборт. Хирургическое лечение при этом не требуется. Основой диагностики внематочной беременности является количественное определение хорионического гонадотропина (ХГ) в крови и моче. Одним из важнейших этапов в диагностике внематочной беременности является ультразвуковое исследование органов малого таза. Совершенствование УЗИ расширило возможности дифференцировать внематочную беременность от внутриматочной, так как обнаружение плодного яйца в матке исключает эктопическую беременность. Лапароскопия относится к эталонному методу диагностики внематочной беременности, поскольку возможно непосредственно произвести осмотр маточных труб. Тем не менее, в 3-4% случаев трудности диагностики возникают из-за слишком маленьких размеров плодного яйца или наличием спаечного процесса в области придатков. Неотложная помощь. Неотложная помощь заключается в немедленной экстренной госпитализации на носилках в гинекологическое отделение. По жизненным показаниям проводится противошоковая терапия. Лечение. При внематочной беременности возможно как хирургическое, так и консервативное лечение (введение лекарственных препаратов в плодное яйцо под контролем УЗИ). Однако в нашей стране предпочтение отдается хирургическому методу лечения. Объем оперативного вмешательства зависит от клинических проявлений заболевания, локализации беременности и возможностей лечебного учреждения.

 

18. Опухоли яичников

Из ткани яичника могут развиваться опухолевид­ные образования и истинные опухоли яичников.

Кисты, -возникают в резуль­тате задержки секрета в полости, вызванной растя­жением или расплавлением тканей. К ним относятся фолликулярные кисты, кисты желтого тела, эндометриоидные и параовариальные кисты. По течению эти образования доброкачес­твенные, они не достигают больщих размеров, сим­птоматика их скудна. Развитие кисты большей частью не сопровождается никакими болезненными симпто­мами. Выявляются кисты, как правило, случайно при гинекологическом осмотре.

Лечение длительно существующих кист яичника оперативное, так как нельзя исключить наличие ис­тинной опухоли яичника. Объем оперативного вме­шательства у женщин молодого возраста - мини­мальный: цистэктомия, т.е. вылущивание кисты с ос­тавлением неизмененной ткани яичника, оофорэкто-мия - удаление всего яичника при невозможности сохранить яичниковую ткань. В пожилом возрасте любые кисты яичников подвергаются хирургическому лечению с удалением обоих яичников.

Кистомы - истинные опухоли яичников - по про­исхождению могут быть первичными (развиваться из тканей яичника) и вторичными (метастатическими). Наиболее часто наблюдаются метастазы в яичник опухолей желудка и кишечника молочной или щитовидной желез.

По течению все кистомы яичников разделяются на доброкачественные, пролиферирующие и малигнизированные.

Доброкачественная кистома со временем может стать пролиферирующей, а пролиферирующая - малигнизированной.

По гистологическому строению опухоли яичников бывают эпителиальные (цилиоэпителиальные и псевдомуцинозные кистомы), соединительнотканные (фиброма и саркома яичника), тератоидные (дермо-идная киста), гормонопродуцирующие (гранулезоклеточная опухоль, адрено-бластома).

Лечение больных истинными опухолями яичников зависит от характера опухоли. При доброкачественных опухолях лечение ограничивается оперативным вмешательством, объем которого зависит от возраста больной.

При злокачественных опухолях хирургическое лечение сочетается с химиотерапией.

Рак яичника: первичный, вторичный и метастатический. Чаще у молодых от 20-35 лет. Специфических симптомов нет, малые- слабость, утомляемость, асцит. Первичный: возникает иногда после хронического воспаления придатков матки. Вторичный: малигнизация доброкачественной. Метастатический: запущенный рак ЖКТ (чаще рак толстой к-ки). Лечение: зависит от стадии. Комбинированное: химиотерапия, симптоматическое лечение, операция- надвлагалищная ампутация матки с придатками и удаление большого сальника                                    

19. Женское бесплодие. Причины:                                                                                                                                                                                             1)проблемы с овуляцией: если менструальный цикл меньше 21 дня или больше 35 дней, то есть риск, что яйцеклетка не созревает или нежизнеспособна => отсутствует овуляция, яичники не вырабатывают зрелые фолликулы, из которых потом могли бы развиться яйцеклетки =>зрелые яйцеклетки не появляются, сперматозоидам нечего оплодотворять. 2)дисфункция яичников: в 20 % случаев бывает следствием нарушений выработки гормонов в системе гипоталамус-гипофиз. Если деятельность этой системы нарушена, в яичники не поступают соответствующие сигналы, а потому ритмичная выработка гормонов нарушается. ЛГ и ФСГ вырабатываются в слишком больших или слишком малых количествах, либо нарушается их соотношение. Соответственно, нарушается созревание фолликула, яйцеклетка либо не созревает вообще, либо нежизнеспособна. 3)гормональные проблемы: что приводит к отсутствию менструаций вообще, либо к отсутствию созревания яйцеклетки. При этом нарушения могут касаться как половых гормонов, так и любых других, например, щитовидной железы, поджелудочной железы. 4) ранний климакс (или дисфункция яичников): причины не выяснены, хотя основной теорией является наследственная, поскольку ранний климакс нередко передается из поколения в поколение.
5)поликистоз яичников: приводит как к нарушениям в обмене гормонов, так и к изменениям в яичниках. Внешне он проявляется усиленным оволосением, нарушениями цикла или даже аменореей, отсутствием овуляции, бесплодием. При поликистозе снижена выработка (ФСГ), хотя уровень (ЛГ), эстрогена и тестостерона в пределах нормы или даже повышен. Считается, что низкий уровень ФСГ вызывает постоянное недоразвитие фолликулов, вырабатываемых яичниками, а потому и отсутствие зрелых яйцеклеток. При этом образуется множество фолликулярных кист размером до 6-8 мм (на УЗИ). Пораженный яичник обычно увеличен в 2 раза, его поверхность покрыта гладкой белой капсулой, через которую не может пройти даже созревшая яйцеклетка. 6) нарушения в цервикальном канале: если слизь шейки матки слишком густая, то сперматозоиды не могут преодолеть ее. Если же слизь ядовита для сперматозоидов (по химическому составу или из-за иммунных особенностей), то они просто погибнут. 7) эрозия шейки матки: а также полипы канала шейки могут быть единственной причиной бесплодия за счет изменения показателей слизи, а поэтому требуют обязательного удаления до начала лечения бесплодия. 8) повреждение маточных труб - их полная непроходимость, а также измененная подвижность трубы. Чаще всего трубы бывают повреждены в результате воспаления, переданного половым путем (или из половых путей). При этом наруш в трубах - повреждения ресничек, выстил трубы изнутри, образов скопление жидкости в маточной трубе, запаянной в резул воспаления. На рентг это огромный мешок, заполненный контрастной жидкостью, поступившей из матки через небольшой отрезок нормальной трубы. маточные трубы могут быть повреждены при предыдущих родах, выкидыше или аборте, заболеваниях внутрен органов (например, хроническом аппендиците или колите).
Наконец, бывает такое врожденное состояние половой системы, при котором нарушено развитие и строение как матки, так и труб. Рубцы на оболочке яичников могут приводить к утрате способности вырабатывать фолликулы. Рубцы образуются в результ обширных или повторных хирургических вмешательств (например, по поводу кисты яичников). Инфекц забол могут привести к образ больш количества рубцов на яичнике, что препятствует нормальному развитию фолликулов и ведет к отсутствию овуляции. 9) синдром неразорвавшегося фолликула: фолликулы с яйцеклеткой созревают каждый месяц, но по непонятной причине фолликул вовремя не разрывается, яйцеклетка остается внутри яичника и не может участвовать в оплодотворении. Причины неизвестны. 10) эндометриоз: клетки эндометрия разрастаются, образуя нечто вроде полипов или глубоких "карманов" в толще матки, могут проникать в маточные трубы, яичники и даже в брюшную полость, наруш процесс созрев яйцеклетки, мешает слиянию яйцеклетки и сперматозоида, а также нарушает прикрепление оплодотворенной яйцеклетки к стенке матки. 11)нарушения строения матки: любые образования, деформирующие полость матки, действуют как внутриматочная спираль, не позволяя яйцеклетке прикрепиться к эндометрию- 1) относят полипы слизистой матки, миому матки, эндометриоидные образования 2) врожденные состояния - седловидную, двурогую матку, матку с неполной перегородкой, двойную матку и др. эти особенности строения не наследуются, их легко выявляют на УЗИ, но лечение чаще всего представляет значительные трудности. 12) абсолютное женское бесплодие - отсутствие или стойкая непроходимость маточных труб являются показанием к экстракорпоральному оплодотворению с последующим переносом эмбрионов в матку матери (ЭКО).Также выделяют: если у женщины никогда не было беременности, то говорят о первичном бесплодии. Если же была хоть одна беременность, то последующее бесплодие считается вторичным, независимо от того, чем беременность закончилась - родами, выкидышем, абортом. Основн причина вторичного бесплодия - первый аборт(до родов). Неподготовл половая система молодой женщины реагирует на это вмешат более остро, чем после родов, а потому легко возникают воспаления придатков или матки, непроходимость маточных труб, изменения эндометрия.

20. Эндометриоз Это доброкачественное гормонально-зависимое заболевание. Патологический процесс с образованием эктопических очагов функционирующей ткани эндометрия, состоящей из желез и стромы.Клиника зависит от локализации.

Причины: единой теории нет, генетическая предрасположен­ность, нарушения в иммунной и нейроэндокринной системе играют роль в возникновении и развитии этого заболевания. Виды: генитальный и экстрагенитальный. Генитальный делится на внутренний и наружный.

При эндометриозе любой локал эндометриоидные -раз­растания железистые образования, с отдельн или сливающ с другими тканями мел­к очагов округлой, овальной формы, полости которых содержат густую темную или прозрачную жидкость. Эндоме­триоидные образов состоят из одной или множ мелких кистоз полост.

Внутренний эндометриоз

Возникает при поражении тела матки, имеет диффузную и узловатую форму. Наиболее чаще поражаются маточные углы и задняя стенка матки у дна. Сопровожд длит, болезнен и обильн менстр, привод к анемии. Характ призн явл увелич матки перед менструацией и уменьшение после ее окончания. Часто сочетается с фибромой матки и железистой гиперплазией эндометрия.С диагностической целью производится гистерография на 8— 10-й день цикла или на 8—10-й день после диагностического выскабливания. При этом наблюдают проникновение кон­трастной массы в расширенные железы стенки матки.

Наружный эндометриоз. Относят поражение шейки матки, влагалища, яич­ников, маточных труб, тазовой брюшины и др. 1) Эндометриоз шейки матки—не сопровождается болевым синдромом. При осмотре в зеркалах обнаруживаются синюшные участки в виде глазков. Кольпоскопия и гистологическое исследова­ние помогают уточнить диагноз. Клиника - проявляется кровянистыми мажущими выделениями за нес­колько дней до и после менструации. 2)Эндометриоз яичника: в виде мелкоточечных синюшных образова­ний на поверхности яичника. Чаще образуются кистозные по­лости, заполненные содержимым шоколадного цвета. Кро­воизлияния в стенки кисты, микроперфорации вызывают перифокальное воспаление, приводящее к обширным сраще­ниям с окружающими тканями. Эндометриоидные кисты яич­ников вызывают выраженный болевой синдром, усиливаю­щийся во время менструации. 3)Эндометриоз труб. Встречается реже. В толще труб образуются плотные узелки различной величины. Иног­да приводит к возникновению трубной беременности. Неред­ко обнаруживается во время операции. 4)Эндометриоз влагалища. При пальпации определяется плотный резко болезненный инфильтрат без четких границ. Отмечаются боли в низу живо­та, в промежности, в пояснице, кровянистые выделения до и после менструации. Биопсия помогает уточнить диагноз. 5)Ретроцервикальный эндометриоз. В заднем своде пальпируется бугристое, резко болезненное, ограниченное в подвижности образование. При осмотре в зеркалах обнаруживаются си­нюшные участки в виде глазков. Характ болевым синдромом. Отмеч поражение прямой кишки, нарушается акт дефе­кации. Эндометриоз брюшины маточно-прямокишечного углубления характеризуется наличием резко болезненных плотных узелков различной величины. Отмечаются очень сильные боли, особенно во время менструации. 6)Экстрагенитальный эндометриоз. Частая локализация - пупок и послеоперационный рубец на пе­редней брюшной стенке и промежности. Эндометриоз рубца развивается чаще всего после гинекологических операций на матке. При осмотре - синюшные обра­зования различной величины, откуда во время менструации может выделяться кровь. Все локализации эндометриоза ха­рактеризуются длит прогрессир течен забо­лев, налич болей, резко выраж в пред­менстр период или во время менструации. Беспло­дие является наиболее частым и грозным спутником этого за­болевания. Около 50% бесплодных женщин страдают эндо-метриозом. Причины невозможности забеременеть в данном случае различны: нарушение процесса овуляции, образование спаек в малом тазе, а также неполноценность эндометрия вследствие изменения менструального цикла.

Диагностика: данные клиники заболевания, а также применяют УЗИ, гистероскопия, гистеросальпингография, лапароско­пия, а также исследование крови на гормональный фон и на онкомаркеры.

Лечение эндометриоза. комплекс­ный подход к лечению данной патологии: гормональная терапия (применяются гестагены), симптоматиче­ская терапия заключается в назначении болеутоляющих и кровоостанавливающих средств. Хирург лечен- удалении очагов эндометриоза. Применяется при узловых формах эндометриоза тела матки, эндометриоидных кистах яичников, при обильных кровопотерях и анемизации больной, при безуспешности гормональной терапии. После операции назнач гормон препар на срок до 6 месяцев. В последнее время широко используют лапароско­пию при наличии очаговых форм эндометриоза. Производ электрокоагул очагов эндометриоза с послед наз­нач

гормонотерапии. В послеоперационном периоде проводят восстановительное лечение, направленное на про­филактику развития спаечного процесса, предупреждение возможных осложнений длительно применяемой гормоноте­рапии. С этой целью назначают электрофорез йода и цинка, препараты, улучшающие функцию желудочно-кишечного тракта, печени и поджелудочной железы (фестал, панкреатин, метилурацил). В комплексную терапию включаются диетоте­рапия, витамины, успокаивающие, обезболивающие, десен­сибилизирующие препараты. К сожалению, терапия эндоме­триоза, особенно в сочетании с бесплодием, не всегда приносит положительный результат