Диагностика внутриутробного состояния плода. Роль узи в акушерской практике.

Пренатальное (дородовое) обследование направлено на предупреждение и раннее выявление врожденной и наследственной патологии у плода.В целях повышения эффективности дородовой диагностики и предупреждения рождения детей с тяжелыми, не поддающимися лечению формами наследственных и врожденных болезней рекомендуется организовать обследование беременных женщин в следующем порядке. Первый уровень - проведение массового обследования всех беременных женщин с применением доступных современных методов, позволяющих с высокой вероятностью формировать группы риска по внутриутробному поражению плода. Мероприятия этого уровня обследования организуются и проводятся акушерско-гинекологическими учреждениями - женскими консультациями (кабинетами) и другими родовспомогательными учреждениями, осуществляющими наблюдение за беременными женщинами.Обследование беременных женщин включает обязательное трехкратное скрининговое ультразвуковое исследование: в срок 10-14 недель беременности, когда главным образом оценивается толщина воротникового пространства плода; в 20-24 недели ультразвуковое исследование осуществляется для выявления пороков развития и эхографических маркеров хромосомных болезней; ультразвуковое исследование в 32-34 недели проводится в целях выявления пороков развития с поздним их проявлением, а также в целях функциональной оценки состояния плода. В срок 16-20 недель осуществляется забор проб крови у всех беременных женщин для проведения исследования у них уровней не менее двух сывороточных маркеров: альфа-фетопротеина (АФП) и хорионического гонадотропина человеческого (ХГЧ).Второй уровень включает мероприятия по диагностике конкретных форм поражения плода, оценке тяжести болезни и прогнозу состояния здоровья ребенка, а также решение вопросов о прерывании беременности в случаях тяжелого, не поддающегося лечению заболевания у плода. Эти обследования осуществляются, в региональных (межрегиональных) медико-генетических консультациях (МГК), куда направляются беременные женщины с первого уровня обследования.Беременная женщина должна поступать на второй уровень обследования с выпиской из медицинской карты и результатами проведенного ультразвукового и биохимического скрининга.Комплексное обследование должно включать тщательное ультразвуковое исследование плода, при необходимости допплерографию и цветовое допплеровское картирование, кардиотокографию с обязательным анатомическим анализом результатов (по показаниям); инвазивную диагностику (аспирация ворсин хориона, плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез) с последующим доступным генетическим анализом клеток плода (по показаниям) и др.При выявлении ВПР, хромосомной или другой наследственной болезни у плода, тактика ведения беременности определяется консультативно, о чем делается запись в медицинской документации беременной женщины.

 

10. Членорасположение, положение, позиция, вид плода. Членорасположение - отношение конечностей и головки плода к туловищу. При типичном нормальном членорасположении туловище плода согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. Положение плода- отношение оси плода к оси матки. Ось плода- линия, проходящая по спинке от затылка до копчика. Варианты положения плода: продольное положение -ось плода совпадает с осью матки; поперечное - ось плода и ось матки пересекаются под прямым углом, обе крупные части плода расположены над гребнями подвздошных костей; косое- ось плода и ось матки перекрещиваются под острым углом, при этом головка или тазовый конец плода расположены в одной из подвздошных областей, т.е. ниже гребня подвздошной кости. Позиция плода- отношение спинки плода к левой (первая позиция) или правой (вторая позиция) стороне матки при продольном положении. Вид – отношение спинки плода к передней и задней стороне матки: передний – спинка плода обращена несколько кпереди; задний –спинка плода обращена несколько кзади. Предлежание плода – отношение наиболее низко расположенной крупной части плода к родовому каналу (ко входу в малый таз). При продольных положениях имеет место головное (96%) или тазовое (3,5%) предлежание

11. Биофизический профиль плода. Биофизический профиль плода - комплексная оценка данных бесстрессового теста и УЗИ в реальном масштабе времени, позволяющая судить о состоянии плода. Биофизический профиль плода проводится, когда плод еще нахо­дится в матке. С его помощью можно определить состояние здоровья ребенка. Тест полезен при оценке со­стояния детей с задержкой внутриутробного развития в случаях, когда будущая мать страдает диабетом, когда ребенок слишком мало двигается, а также в случаях ос­ложненной и переношенной беременности.Биофизический профиль плода включает пять параметров, оцениваемых по двубалльной системе. Оценка 6 и более баллов считается удовлетворительной. Иногда добавляют 6-й параметр - зрелость плаценты. 1. Дыхательные движения. Плод совершает дыхательные движения эпизодически: происходит несколько движений подряд, затем следует перерыв. В норме регистрируют не менее одного эпизода дыхательных движений продолжительностью 30 с в течение 30 мин. 2. физическая подвижность плода - Плод должен совершать не менее трёх выраженных движений в течение 30 мин (одновременные движения конечностей и туловища считают одним движением). 3. фетальный тонус (напряженность или контракту­ра мышц)- по меньшей мере, один эпизод движения конечностей из положения сгибания в разогнутое положение и быстрое возвращение в первоначальное состояние (в течение 30 мин). 4. реактивная частота сердцебиения плода (учаще­ние сердечного ритма во время движения- наличие двух или более периодов ускорения ЧСС с амплитудой не менее 15/мин и продолжительностью не менее 15 с, связанных с движением плода, в течение 10-20-минутного наблюдения. 5. количество амниотической жидкости - При достаточном количестве амниотичес-ких вод должен визуализироваться столб амниотической жидкости (свободный от частей плода и пуповины участок околоплодных вод) не менее 2 см в двух взаимно перпендикулярных сечениях в большей части полости матки. Для выполнения теста "биофизический профиль плода" используются ультра­звук, внешние мониторы и наблюдение. Каждый показатель оценивается баллами от 0 до 2. Общая сумма определяется путем сложения всех показателей. Чем выше балл, тем лучше состояние ре­бенка. Низкий балл говорит о наличии проблем.Если ребенок набрал мало баллов, положение следу­ет оценить. Возможно, нужно вызывать роды немедленно. Если количество баллов достаточно высоко, этот тест можно повторить через определенные интер­валы времени.

 

12. Оценка состояния новорожденного. Состояние оценивается по ряду клинических признаков: ЧСС, характер дыхания, мышечному тонусу, рефлекторной возбудимости, окраске КП через определенные интервалы после рождения. Оценка состояния производиться по сумме баллов и позволяет достаточно объективно определить состояние новорожденного, прогноз и показания к интенсивной терапии и реанимации. Каждый исследуемый признак оценивается по трехбалльной системе. Хорошо выраженный признак оценивается баллом 2, недостаточно выраженный 1, отсутствие или извращение признака 0. Частота сердце6иений Отсутствует -0, Менее 100 сердце6иений в 1 мин – 1, 100 и более сердце6иений в 1 мин-2 Дыхание Отсутствует – 0,Нерегулярное, крик слабый (гиповентиляция)-1, Нормальное, крик громкий -2 Мышечный тонус Отсутствует, конечности свисают – 0, Снижен, некоторое сгибание конечностей -1,Выражены активные движения -2 Рефлекторная возбудимость ( реакция на носовой катетер или на раздражение подошв) Не реагирует-0, Реакция слабо выражена (гримаса, движение) -1,Реакция в виде движения, кашля, чиханья, громкого крика -2. Окраска кожи Генерализованная бледность или генерализованный цианоз-0, Розовая окраска тела и синюшная окраска конечностей (акроцианоз)-1, Розовая окраска всего тела и конечностей -2 Первая оценка- через 1 минуту после рождения. Вторая оценка – через 5 минут – характеризует адаптационные способности новорожденного.У большинства новорожденных состояние через 1 мин после рождения по шкале Апгар оценивается в 7-8 баллов, спустя 5 мин состояние этих новорожденных соответствует 8-10 баллам, что прогностически благоприятно. Оценка по шкале при рождении в 0-3 балла соответствует тяжелой асфиксии. Оценка через 1мин после рождения в 4-6 баллов соответствует средней степени асфиксии. Оценка через 5 мин после рождения в 6 баллов и ниже является показанием для интенсивной терапии или реанимационных мероприятий.

13.Ведение родов.Периоды родов. 1й ПЕРИОД: Налало - боли становятся регулярными. Этот период заканчивается с полным раскрытием шейки матки. В начале первого момента родов предлежащая часть(обычно это головка плода)опускается в истинный таз. В ранней части латентной стадии маточные сокращения относительно безболезненные, с интервалом в 5-10 мин.Сокращения становятся все более сильными и частыми, но шейка матки созревает медленно. К концу этой стадии могут разорваться плодные оболочки. Активная стадия начинается когда шейка матки расширена на 4-5см. Шейка матки расширяется быстрее. К концу активной стадии шейка матки расширена до 10см. В течении активной части 1 периода,головка плода опускается в материнский таз и совершает внутренний поворот. ВЕДЕНИЕ 1го ПЕРИОДА: Принять удобное положение. Если предлежащая часть плода еще не опустилась в таз она должна остаться в кровати, но при этом ее тело должно поддерживаться на подушках так, чтоб ее матка не надавливала на аорту и нижнюю полую вену. Отказываться от приема пищи. Поддержите и успокойте. Проверяйте Ps,t,АД каждые 2 ч. Контролируйте частоту, силу, и интенсивность маточных сокращений. Контролируйте ЧСС плода. Влагалищное исследование производиться каждые 2 ч., чтоб установить степень раскрытия шейки и опускания головки плода. Анальгезирующих средствах или эпидуральной анастезии. Определять позицию плода. 2й ПЕРИОД: Шейка матки полностью раскрыта, закончено формирование изогнутого родового канала, и заканчиваться рождение ребенка. Сокращение матки через 2-5 мин и более сильные, длительностью 60-90 сек. Головка плода опускается глубоко в таз, происходит внутренний поворот головки и затылок приходиться позади лобкового симфиза(98%). Сокращения матки подкрепляются сокращением произвольных мышц. Когда видимая часть головки плода около 5см, промежность обрабатывают раствором хлоргексидина(1:1000). Акушер обрабатывает руки и одевает стерильный халат и перчатки. С каждой схваткой головка плода сгибается указательным пальцем акушера,пока промежность «защищается» ладонью другой руки. В некоторых случаях промежность рвется; в др. производят преднамеренный разрез – эпизиотомию. Появляется лоб, нос, рот, подбородок и головка рождена. Глаза ребенка промывают стерилизованной водой, и головка поворачивается под углом до 90 градусов. Теперь врач помещает палец внутрь влагалища, чтобы определить: нет ли обвития пуповиной шеи ребенка. Если есть обвитие, то петлю пытаются сместить вниз. Со следующим сокращением поворачивающаяся головка мягко принимается двумя руками врача, и головка оттягивается кзади так, что плечо освобождается из под лонных костей. Головку поворачивают вверх по дуге, чтобы выпустить заднее плечо, сопровождаемое телом и ногами. Ребенок помещается между ногами матерью и изо рта и зева отсасывают слизь аспиратором с мягким зондом. Новорожденный лежит между ногами матери, производит первое дыхание в пределах секунд и начинает кричать и двигать руками и ногами. Хорошая дых.функция, цвет и рефлекторная возбудимость или шкала Апгар. У реб. выявляются возможные пороки развития. Пуповина. Потом дается матери для кормления грудью. ВЕДЕНИЕ 2го ПЕРИОДА: Анальгезирующих средств или эпидуральной анастезии. Некоторые находят облегчение в массаже или перемещении в др положение, включая сидячее. Необходимо постоянное присутствие м/с для помощи и поддержки. Каждые 15 мин в партограмму заносят данные о маточных сокращениях и сердце плода. 3й ПЕРИОД: От рождения ребенка до изгнания плаценты и оболочек. Обычно плацента отделяется в пределах 5 мин, но плацента может оставаться в матке более продолжительное время. ВЕДЕНИЕ 3го ПЕРИОДА: 2а метода ведения: 1.традиционное-без вмешательства. 2.активное ведение- введение синтометрина, окситоцина, рукой обхватывает пуповину и тянет плаценту из влагалища, ручное отделение плаценты.