Анатомо-физиологические особенности желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста

У детей первого года жизни потребность в пище большая, а функциональная способность пищеварения ограничена. Если учесть оба условия, а именно большой объем пищи и недостаточную секреторную способность пищеварительных желез, то станет ясным, какими свойствами должна обладать пища детей первого года жизни и почему всякое нарушение в диете этих детей легко может вызвать расстройства пищеварения и питания. Эта способность достаточна только в том случае, если ребенок получает физиологическую пищу. Не подлежит сомнению, что для детей первого года жизни наиболее подходящей, единственно нормальной и естественной пищей является материнское молоко.

Особенно высокая напряженность процессов пищеварения у детей грудного возраста. Однако, секреторная функция пищеварительных желез (слюнных, желез желудка, поджелудочной железы и кишечника) значительно ниже, чем у взрослого человека, что связано с анатомо-физиологическими особенностями их органов пищеварения.

Слизистая полости рта ребенка очень нежная, бога­та кровеносными сосудами, но в первые месяцы жизни суховата. Слюнные железы (околоушная, подъязычная, подчелюстная) начинают активно выделять слюну на третьем-четвертом месяце жизни. У новорожденных в слюне отсутствует амилаза. Реакция слюны внача­ле нейтральная, затем щелочная. В слюне содержится амилолитический фермент птиалин.

Язык и жевательная мускулатура у грудного ребен­ка играют важную роль в акте сосания. Этому способ­ствуют также поперечная складчатость и хорошо разви­тая мускулатура губ, скопление жира в толще щек (комочки Биша), валикообразные утолщения на деснах. У нормального доношенного ребенка хорошо развиты сосательный и глотательный рефлексы.

Пищевод отличается нежностью слизистой оболочки, недостаточной выраженностью эластической ткани, почти полным отсутствием желез и слабым развитием мышц. Длина пищевода ребенка грудного возраста 10— 12 см, в 5 лет— 16 см.

Желудок, расположенный у новорожденного в левом подреберье, занимает горизонтальное положение. Поз­же, когда ребенок начинает ходить, желудок принимает более вертикальное положение. В первый месяц жизни емкость желудка равна 30—35 мл, к 3 месяцам возрас­тает до 100 мл и к году — до 250 мл. Дно желудка раз­вито слабее, недоразвит и сфинктер входной части, в свя­зи с чем у грудных детей часто бывают срыгивания. Слизистая нежная, богата кровеносными капиллярами, бедна эластической тканью. Число желудочных желез и бокаловидных клеток относительно меньше, чем у взро­слых.

У детей первого года жизни в желудочном соке со­держатся те же химические вещества, что и у взрослого человека: соляная и молочная кислота, поваренная соль, ферменты (пепсин, расщепляющий белки до альбумоз и пептонов; сычужный фермент химозин, створаживающий молоко; катепсин, представляющий собой первичную протеазу с оптимумом действия при рН около 5—6; липаза, расщепляющая жиры). Кислая среда желудоч­ного содержимого, обусловленная соляной кислотой, вы­деляемой обкладочными клетками, является важным фактором, повышающим активность ферментов, расщеп­ляющих белки и жиры. У детей грудного возраста же­лудочного сока выделяется мало и кислотность его низ­кая (рН 5,8—3,8). В школьном возрасте рН достигает 1,5—2 (как у взрослых). Сила пепсина и лабфермента у детей первого года жизни ниже, чем у взрослого приблизительно в 10-15 раз. Содержание липазы в желудочном соке невелико и повышается с возрастом, что затрудняет переваривание жира.

Классические исследования И. П. Павлова показали ведущее значение для секреции желудочных желез условных и безусловных рефлекторных раздражителей. В дальнейшем многие отечественные физиологи и педи­атры доказали, что отделение так называемого аппетит­ного («запального») сока на условные раздражители, установленное И.П. Павловым в эксперименте, играет важную роль и в пищеварении детей. И.П. Павловым открыта также закономерность, что кислотность и фер­ментативная активность желудочного сока находятся в прямой зависимости от состава пищи.

У здорового ребенка после кормления грудным моло­ком желудок освобождается через 2—2,5 часа, при кормлении коровь­им через 3—4 часа. За это время под влиянием сычуж­ного фермента и пепсина молоко створаживается, проис­ходит частичное расщепление белков; под воздействием липаз в желудке расщепляется почти 50% жира грудного молока. При искусственном вскармливании расщепления жира почти не происходит. В желудке частично всасы­ваются вода и минеральные соли. Белковая и жирная пища задерживается длительнее.

Кислое желудочное содержимое через привратник, раскрывающийся рефлекторно, порциями поступает в двенадцатиперстную кишку. В кишечнике происходит дальнейшее переваривание и всасывание пищевых ве­ществ. У грудного ребенка длина кишечника превосхо­дит длину тела в 6 раз, у взрослого - в 4 раза. Слизистая кишечника нежная, хорошо васкуляризирована и содержит большое количество пищеварительных желез и ворсинок. Мышечный слой развит слабо, брыжейка более широкая. Слепая Кишка расположена высоко, по­крыта брюшиной и подвижна. Сигмовидная кишка обра­зует больше петель. Прямая кишка относительно длин­нее и слабо фиксирована.

В полость двенадцатиперстной кишки кроме желу­дочного содержимого поступают секрет поджелудочной железы и желчь из печени. Поджелудочная железа при рождении недостаточно дифференцирована и имеет боль­шое количество капилляров и сосудистых анастомозов. Масса ее быстро нарастает. У новорожденного вес под­желудочной железы 2,5—3 г, в 3 месяца — около 6 г, к 5 годам достигает 30 г, у взрослого — 90—120 г. Сек­рет ее содержит ферменты: трипсин, амилазу, диастазу и липазу. В кровь поджелудочная железа выделяет ин­сулин. Трипсин поступает в кишечник в виде трипсиногена, который активируется энтерокиназой и солями кальция. Трипсин расщепляет белки до аминокислот. Амилаза в кишечнике частично активируется желчью и расщепляет полисахариды (крахмал и гликоген) до дисахаридов, на которые затем действуют панкреатиче­ская и кишечные диастазы, расщепляющие их до моно­сахаридов. Липаза расщепляет эмульгированные нейт­ральные жиры до глицерина и жирных кислот. В первые месяцы жизни относительно мало вырабатывается желчи, причем в ней меньше содержится жирных кислот.

Желчь нейтрализует кислую пищевую кашицу, поступающую в двенадцатиперстную кишку из желудка, эмульгирует жиры, активирует панкреатическую липазу, способству­ет всасыванию жирных кислот и усиливает перистальти­ку кишечника.

Реакция дуоденального и кишечного соков у детей раннего возраста в начале пищеварения слабокислая, а затем, когда в кишечник больше выделяется желчи и панкреатического секрета, нейтральная или даже ще­лочная.

Железы кишечника ребенка первого года жизни вы­деляют почти все ферменты (эрепсин, энтерокиназу, амилазу, лактазу, мальтазу, инвертазу). Эрепсин, рас­щепляющий до аминокислот альбумозы, пептоны и дру­гие полипептиды, действует также на один из основных белков молока - казеин, способствуя его наибольшему перевариванию на протяжении всего тонкого кишечни­ка. Ферментативное расщепление пищи в некоторой сте­пени дополняется бродильными процессами, происходя­щими в толстом кишечнике. Гниение в кишечнике здо­рового ребенка первых месяцев жизни почти отсутствует.

Кроме пищеварения с помощью соков, поступающих в полость кишечника (полостного), бы­ло установлено существование так называемого контакт­ного, или пристеночного, пищеварения (А.М. Уголев). Каждая клетка кишечного эпителия имеет от 2 до 5 ты­сяч протоплазматических выростов — микроворсинок, благодаря чему поверхность, па которой происходит пи­щеварение и всасывание, резко увеличивается. Многие ферменты прочно связаны с поверхностью ворсинок. На ворсинках и в порах между ними происходит завершаю­щий этап пищеварения и всасывания.

В тонком кишечнике ребенка всасываются конеч­ные продукты расщепления всех основных пищевых ве­ществ - белков, жиров, углеводов и солей. Ряд солей, в том числе фосфор и железо, всасываются в толстом кишечнике. В связи с обилием капилляров в слизистой - и высокой проницаемостью кишечного эпителия, у ре­бенка грудного возраста в кровь могут легко проникать продукты неполного расщепления пищи и микробные токсины. Токсические вещества и микробы, проникающие из кишечника в систему воротной вены, нейтрализуются в печени. Однако у детей раннего возраста паренхима печени недостаточно дифференцирована и при выражен­ных интоксикациях в ней легко наступают расстройства кровообращения и дегенеративные изменения. В резуль­тате барьерная функция печени резко снижается. Мото­рика кишечника более живая и время прохождения пи­щевой кашицы в нем короче, чем у взрослых (в среднем, в зависимости от пищи, 12—16 часов). При искусствен­ном вскармливании продолжительность кишечного пи­щеварения более длительная.

Формирование фекальных масс происходит в тол­стом кишечнике при участии микроорганизмов. Желу­дочно-кишечный тракт активно заселяется микробами в те­чение первых 10—20 часов внеутробной жизни. Вскоре после рождения в полости рта обнаруживаются стрепто­кокки, стафилококки, грибки и другие микроорганизмы. Некоторые сапрофиты встречаются и в желудке. Мень­ше микробов в верхних отделах кишечника, причем это преимущественно представители бродильной флоры. Большое количество бактерий скапливается в нижних отделах кишечника, особенно в поперечно-ободочной и прямой кишках. У ребенка первых месяцев жизни, нахо­дящегося на грудном вскармливании, в стуле преобла­дают В.bifidus, В.lactis aerogenes, В.аcidophilus. С введением прикорма значительно возрастает количе­ство В.coli. При рано начатом искусственном или сме­шанном вскармливании в стуле в большом количестве обнаруживаются В.coli, а также В.bifidus, В.acidophi­lus и энтерококки.

У здорового ребенка, находящегося на естественном вскармливании, стул бывает 2—4 раза в сутки. Испраж­нения при этом имеют золотисто-желтую окраску, кис­ловатый запах, мазевидную консистенцию. Реакция их кислая. При искусственном вскармливании частота сту­ла 1—2 раза в сутки. Испражнения светло-желтого цве­та, пастообразной консистенции, так как содержат мень­ше кислот и воды. Реакция их нейтральна. Стул детей старше года частично оформлен, с гнилостным запахом и более темной окраски. При острых расстройствах пи­щеварения частота и характер стула меняются.

 

Естественное вскармливание

Естественное вскармливание – это вскармливание ребенка женским молоком при прикладывании его к груди биологической матери и при своевременном и правильном введении прикорма и необходимых пищевых добавок.

Период грудного вскармливания представляет собой не только этап жизни ребенка, отражающий своеобразие характеристик питания, который принято называть лактотрофным. Ему в онтогенезе предшествует длительный внутриутробный период гемотрофного питания, когда все основные ингредиенты питания доставлялись плоду через пуповину из материнского организма. В гемотрофном периоде плод выступает как чистый «потребитель» питательных, регулирующих и информационных субстанций, а процессы пищеварения осуществляются в пищеварительном тракте и метаболизирующих системах материнского организма.

Переход от гемотрофного питания к энтеральному представляет собой в полной мере революционный скачок, требующий напряжения всех адаптационных механизмов. По значению он вполне сопоставим с перестройками в дыхательной, сердечно-сосудистой, эн­докринной и иммунной системах. Ускорению адаптации пищеварительной системы в значи­тельной степени способствует возникающий во внутриутробном периоде между 3 и 5 мес. гестационного возраста механизм амниотрофного питания. Заглатывание плодом амниотической жидкости достигает 5 мл (кг/ч) массы тела и суммарно уже к 6 мес. внутриутробно­го периода достигает 50% всего объема амниотической жидкости за сутки. Поступление в желудочно-кишечный тракт белков, липидов и углеводов амниотической жидкости стимули­рует развитие таких функций пищеварительного тракта, как расщепление и всасывание пи­щевых веществ, становление моторики.

Благодаря длительному и постепенному нарастанию объема поступающей амниотиче­ской жидкости возникает и анатомическая дифференцировка клеток слизистой оболочки ки­шечника, индукция синтеза пищеварительных ферментов и гормонов желудочно-кишечного тракта. Если гемотрофное питание обеспечивает основные пищевые потребности плода, то амниотрофное облегчает последующую адаптацию.

Сразу после рождения ребенка глюкоза перестает быть основным источником энер­гии, таккак ее подача по гемотрофным путям прекращается. Возникающая гипогликемия стимулирует выброс катехоламинов и глюкагона. Последние активируют липолиз и способ­ствуют резкому повышению содержания жирных кислот и кетонов в плазме. Переход на преимущественно жировые источники энергии в первоначальный период острой адаптации осуществляется за счет имеющихся у ребенка жировых депо, затем будет возрастать содер­жание жира в материнском молоке. Такой переход требует существенного изменения актив­ности многих клеточных ферментов, участвующих в окислении жирных кислот, глюконеогенезе, синтезе карнитина и т.д. Таким образом, переход с гемотрофного на молочное питание в первые дни жизни представляет собой цепь взаимосвязанных процессов, как со стороны кормящей матери, так и ребенка. Началом этой цепи являются формирование первых капель молока в молочной железе матери и первые попытки сосания груди со стороны ребенка, а завершением — формирование устойчивой и достаточной по объему лактации при хороших показателях развития и здоровья ребенка.

Итак, после рождения система «мать - плацента - плод» рассматривается как трансформация в постнатальный аналог «мать - молочная железа - нативное материнское молоко - ребенок». Эта интеграция выходит далеко за рамки просто пищевого обеспечения. Биологически активные вещества, поступающие с молоком матери, осуществляют не только защитные функции, но и участвуют в тончай­шей регуляции развития и дифференцировки тканей.