Мы с вами дышим нестерильным воздухом, почему же мы не заболеваем пневмонией.

Классификация (МКБ 10)

выделяют следующие формы пневмонии:

• по этиологии:

бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная,  смешанная.

• по месту возникновения:

- внебольничная (синонимы: домашняя, амбулаторная) - возникшая у ребенка вне лечебного учреждения. (ВП)

Эпидемиологические исследования показывают, что в течение года заболеваемость ВП минимальная в июле–сентябре, повышается в октябре–декабре, достигает максимума в январе–апреле и снижается в мае–июне. Заболеваемость ВП коррелирует с сезонным повышением уровня ОРВИ. Вспышки микоплазменной ВП характерны для закрытых коллективов и отмечаются каждые 3–5 лет.

- госпитальная (синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная) — развившаяся через 48-72 часа после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими инфекционную природу заболевания (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз) или в течение 48 часов после выписки.

• по морфологическим формам:

1. - очаговая;

2. - очагово-сливная;

3. - моно- или полисегментарная;

4. - крупозная;

5. - интерстициальная.

• А также выделяются:

Аспирационная — при заболеваниях, сопровождающихся гастроэзофагеальным рефлюксом, дисфагией, у больных с нарушением сознания.

Вентиляционная — развивается у пациентов на ИВЛ: ранняя в первые 5 суток и поздняя — после 5 суток ИВЛ.

У новорожденных выделяют внутриутробные (врожденные) (Р23) и постнатальные (приобретенные) пневмонии.

По тяжести — средней тяжести и тяжелая. Тяжесть пневмонии определяется выраженностью клинических проявлений и наличием осложнений.

По течению — острое (длительностью до 6 недель) или затяжное (более 6 недель).

Осложнения:

- легочные (плеврит, абсцесс легкого, пневмоторакс, пиопневмоторакс);

- внелегочные (инфекционно-токсический шок, сердечно-сосудистая недостаточность, ДВС-синдром).

ЭТИОЛОГИЯ пневмоний

В зависимости от возраста

Внебольничные («домашние») пневмонии

Дети первых 6 месяцев жизни

Среди бактериальных возбудителей острой пневмонии у них преобладают золотистый или эпидермальный стафилококк, кишечная палочка и другие бактерии.

• Другой этиологической особенностью острой пневмонии у детей первого полугодия жизни является высокая частота заболеваний, вызываемых Chlamidia trachomatis (до 25-30%); инфицирование происходит от матери во время родов.

• Тот же генез имеют острые пневмонии, вызванные уреаплазмой (Ureaplasmaurealitica), все чаще описываемые в литературе у детей первых месяцев жизни.

• Следует помнить, что пневмония у ребенка первых месяцев жизни может возникать как начальные проявления муковисцидоза (5%) и иммунодефицитного состояния (5%).

• Синдром привычной аспирации – третья по частоте причина развития пневмоний у детей этого возраста (15%). Возбудителями являются, как правило, бактерии семейства кишечных.

Факторы, предрасполагающие к микроаспирации:

1. ▪ возраст до 6 месяцев, особенно недоношенных;

2. ▪ перинатальное поражение ЦНС;

3. ▪ дисфагия (синдром рвоты и срыгивания, пищеводно-трахеальные свищи, гастро-эзофагиальный рефлюкс);

4. ▪ синдром бронхиальной обструкции;

5. ▪ механические нарушения защитных барьеров (назогастральный зонд, эндотрахеальная интубация, трахеостомия);

6. ▪ проведение ИВЛ;

7. ▪ врожденные пороки развития.

Дети от 6 месяцев до 5 лет

• Ведущим возбудителем острой пневмонии у детей старше 6 месяцев является пневмококк, 70-88%.  Циркулирующие в Российской Федерации штаммы пневмококка сохранили высокую чувствительность к препаратам пенициллинового ряда (92-95% штаммов)

• На втором месте по частоте, острые пневмонии в России вызывается грамотрицательными бактериями –   гемофильной палочкой типа “b” (до 10%) и Moraxellacataralis (5-7%).

• Респираторно-вирусные инфекции предшествуют бактериальным пневмониям в 1/3-1/2 случаев всех острых пневмоний(ОП). Чисто вирусные ОП (при респираторно-синцитиальной и аденовирусной инфекции, парагриппе и гриппе) встречаются редко.

Патогенез.

Возбудители могут попасть в легкие несколькими путями, которые для разных микроорганизмов могут различаться:

• аэрогенный (основной) — в результате аспирации секрета носоглотки или вдыхания аэрозоля, содержащего микроорганизмы,

• лимфогенный и гематогенный редки — в результате распространения микроорганизма из внелегочного очага инфекции.

       Аспирация содержимого носоглотки — основной механизм инфицирования легких и развития внебольничной пневмонии (ВП). В нормальных условиях ряд микроорганизмов, в частности S.pneumoniae, могут колонизировать носоглотку, но нижние отделы дыхательных путей при этом остаются стерильными.

Микроаспирация секрета носоглотки — феномен, наблюдающийся у половины здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мерцательный эпителий, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию (выведение) инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей и их стерильность.

       При повреждении механизмов самоочищения трахеобронхиального дерева, например, при респираторной вирусной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития ВП.

       В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность обсеменения или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных микроорганизмов.

ОРВИ играют важную роль в патогенезе бактериальных пневмоний. Вирусная инфекция увеличивает продукцию слизи в верхних дыхательных путях и снижает ее бактерицидность; разрушает эпителиальные клетки, снижает местную иммунологическую защиту, облегчая проникновение бактериальной флоры в нижние дыхательные пути и способствуя развитию воспалительных изменений в легких.

При кашле инфицированная слизь из очага воспаления попадает в крупные бронхи, а затем, распространяясь в другие респираторные бронхиолы, обусловливает создание новых очагов воспаления, то есть распространение инфекции в легких, как правило, происходит бронхогенно.

Воспалительный очаг сопровождается выпотом, нарушением газового обмена, обструкцией бронхов. Возникает гипоксемия (снижение кислорода в крови). Гипоксемия сопровождается ДН, накоплением углекислоты в крови (гиперкапния), которая раздражает дыхательный центр и вызывает одышку.

Закономерно у детей, больных пневмонией, нарушаются обменные процессы, и прежде всего:

• кислотно-основное состояние: метаболический либо респираторно-метаболический ацидоз;
• водно-солевой баланс: задержка жидкости, хлоридов; у новорожденных и грудных детей возможны обезвоживание и гипокалиемия.
• понижается активность пищеварительных ферментов, нарушается моторика ЖКТ, развивается метеоризм, дисбактериоз, парентеральная диспепсия.

КЛИНИКА ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ

Зависит от формы пневмонии и возраста ребенка.

Все типы пневмоний имеют одинаковые клинические симптомы, но выражены они в разной степени:

1. Симптомы интоксикации:

· Стойкая фебрильная лихорадка.

· Беспокойство, возбуждение или вялость, сонливость.

· Снижение аппетита.

· Нарушение сна.

· Головная боль.

2. Симптомы дыхательной недостаточности:

· Одышка, нарушение ритма дыхания (тахипноэ или диспноэ).

· Цианоз (акроцианоз, периоральный или общий).

· Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

· Стонущее дыхание на выдохе.

3. Симптом кашля: кашель в начале заболевания сухой, навязчивый, непрерывный, может быть болезненный, затем с мокротой.

4. Локальные изменения в легких:

· Укорочение легочного звука при перкуссии на стороне поражения.

· Ослабленное дыхание при аускультации над очагом поражения.

· Влажные хрипы при аускультации.

· Шум трения плевры (при крупозной пневмонии).

5. Рентгенологические изменения: тень очагов на рентгенограмме.

6. Изменения со стороны других систем органов:

· Сердечно-сосудистая система: тахикардия, расширение границ сердца, глухость тонов, функциональный шум.

· ЦНС: явления менингизма (рвота, не связанная с приемом пищи, ригидность затылочных мышц, судороги).

· Абдоминальный синдром: боли и вздутие живота, диспепсические расстройства.

· Изменения в периферической крови: лейкоцитоз, нейтрофилёз, ускорение СОЭ.

Сегментарные пневмонии

могут развиться у детей разных возрастных групп. Чаще у детей 3-7 лет, чаще справа. В процесс вовлекаются полностью один или несколько сегментов лёгкого (полисегментарная пневмония)

 Три варианта течения:

1) течение доброкачественное, ДН нет, кашля нет, интоксикации нет. Нередко, даже не диагностируется. Диагноз может быть поставлен при рентгенологическом исследовании.

2) анологичен клинике крупозной пневмонии- внезапное начало, лихорадка, цикличность течения. Боли в животе, боли в грудной клетке могут быть признаками сегментарной пневмонии.

3) сегментарная тень образуется не сразу, а в конце 1-ой, на 2 неделе болезни. Клиника соответствует очаговой пневмонии у школьников, при полном отсутствии хрипов. Хрипы могут прослушиваться при выздоровлении.

 

Для этой формы пневмонии типичны

¾ лихорадка

¾ признаки интоксикации

¾ дыхательная недостаточность разной степени выраженности.

¾ кашель редкий или отсутствует,

¾ аускультативные данные скудные, особенно в первые дни болезни. Затяжное течение (до 2-3 мес.)

¾ На месте неразрешившегося воспаления в сегменте могут формироваться фиброателектаз и локальные бронхоэктазы.

¾ Вывод - обязательный рентген-контроль на выздоровлении, т.к. клинически небольшой ателектаз оч.трудно увидеть.

¾ При рентгенологическом исследовании выявляют гомогенные сегментарные тени и расширение соответствующего корня лёгкого со снижением его структурности. Плевральные осложнения наблюдаются у половины больных

¾ Возможно абсцедирование.

Крупозная пневмония.  процесс захватывает долю легкого (у детей верхняя или нижняя доля правого легкого) или его часть и плевру. Встречается редко. Часто вызывается пневмококком. Начало острое. Заболевание начинается с головокружения, ухудшения самочувствия, резкой головной боли. Отмечается температура до 40–41°C, часто больные жалуются на озноб. Кашель в первые три дня редкий, сухой, затем – с выделением ржавой мокроты. Быстро появляются цианоз, одышка. Часто у детей появляется абдоминальный синдром, проявляющийся болями в области пупка, метеоризмом, рвотой.

Более подробно крупозную пневмонию вы изучаете в курсе терапии.

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ

встречается у 1% детей

Вызывают пневмоцисты, микоплазмы, хламидии. Летальность от пневмоцистной пневмонии 90%

Страдают в основном:

1. дети с с врожденным иммунодефицитом

2. недоношенные

3. дети, получающие лучевую терапию

4. ВИЧ-инфицированные

5. дети из очагов экологических катастроф

6. дети с дистрофией

Клиника:

Дыхательная недостаточность на первом месте. Выраженный цианоз. Ошибочно могут поставить порок сердца.

Изнурительный кашель со скудной пенистой мокротой. Падение АД, изменения со стороны ЦНС, ЖКТ.

Вздутие грудной клетки. Перкуторные и аускультативные данные невыражены.

 

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Дети, перенесшие среднетяжелую ВП, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 мес, а перенесшие тяжелую и осложненную ВП — в течение 12 месяцев в медицинских организациях I уровня врачом-педиатром участковым или врачом общей практики (семейным врачом) по месту жительства.

 Дети, перенесшие ВП, могут быть направлены для реабилитации в специализированный местный санаторий. Оптимальным является перевод ребенка в санаторий на 10–11 день стационарного лечения.

 Плановая вакцинация проводится после выздоровления. Возобновление закаливания возможно через 2–3 нед после нормализации температуры, занятия спортом допустимы через 6–12 нед после выздоровления (в зависимости от тяжести пневмонии).

 

Источники информации:

· Учебное пособие Тульчинской В.Д., стр. 79-92.

· Клинические рекомендации по внутрибольничной пневмонии у детей 2015

 

 

Классификация (МКБ 10)

выделяют следующие формы пневмонии:

• по этиологии:

бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная,  смешанная.

• по месту возникновения:

- внебольничная (синонимы: домашняя, амбулаторная) - возникшая у ребенка вне лечебного учреждения. (ВП)

Эпидемиологические исследования показывают, что в течение года заболеваемость ВП минимальная в июле–сентябре, повышается в октябре–декабре, достигает максимума в январе–апреле и снижается в мае–июне. Заболеваемость ВП коррелирует с сезонным повышением уровня ОРВИ. Вспышки микоплазменной ВП характерны для закрытых коллективов и отмечаются каждые 3–5 лет.

- госпитальная (синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная) — развившаяся через 48-72 часа после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими инфекционную природу заболевания (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз) или в течение 48 часов после выписки.

• по морфологическим формам:

1. - очаговая;

2. - очагово-сливная;

3. - моно- или полисегментарная;

4. - крупозная;

5. - интерстициальная.

• А также выделяются:

Аспирационная — при заболеваниях, сопровождающихся гастроэзофагеальным рефлюксом, дисфагией, у больных с нарушением сознания.

Вентиляционная — развивается у пациентов на ИВЛ: ранняя в первые 5 суток и поздняя — после 5 суток ИВЛ.

У новорожденных выделяют внутриутробные (врожденные) (Р23) и постнатальные (приобретенные) пневмонии.

По тяжести — средней тяжести и тяжелая. Тяжесть пневмонии определяется выраженностью клинических проявлений и наличием осложнений.

По течению — острое (длительностью до 6 недель) или затяжное (более 6 недель).

Осложнения:

- легочные (плеврит, абсцесс легкого, пневмоторакс, пиопневмоторакс);

- внелегочные (инфекционно-токсический шок, сердечно-сосудистая недостаточность, ДВС-синдром).

ЭТИОЛОГИЯ пневмоний

В зависимости от возраста

Внебольничные («домашние») пневмонии

Дети первых 6 месяцев жизни

Среди бактериальных возбудителей острой пневмонии у них преобладают золотистый или эпидермальный стафилококк, кишечная палочка и другие бактерии.

• Другой этиологической особенностью острой пневмонии у детей первого полугодия жизни является высокая частота заболеваний, вызываемых Chlamidia trachomatis (до 25-30%); инфицирование происходит от матери во время родов.

• Тот же генез имеют острые пневмонии, вызванные уреаплазмой (Ureaplasmaurealitica), все чаще описываемые в литературе у детей первых месяцев жизни.

• Следует помнить, что пневмония у ребенка первых месяцев жизни может возникать как начальные проявления муковисцидоза (5%) и иммунодефицитного состояния (5%).

• Синдром привычной аспирации – третья по частоте причина развития пневмоний у детей этого возраста (15%). Возбудителями являются, как правило, бактерии семейства кишечных.

Факторы, предрасполагающие к микроаспирации:

1. ▪ возраст до 6 месяцев, особенно недоношенных;

2. ▪ перинатальное поражение ЦНС;

3. ▪ дисфагия (синдром рвоты и срыгивания, пищеводно-трахеальные свищи, гастро-эзофагиальный рефлюкс);

4. ▪ синдром бронхиальной обструкции;

5. ▪ механические нарушения защитных барьеров (назогастральный зонд, эндотрахеальная интубация, трахеостомия);

6. ▪ проведение ИВЛ;

7. ▪ врожденные пороки развития.

Дети от 6 месяцев до 5 лет

• Ведущим возбудителем острой пневмонии у детей старше 6 месяцев является пневмококк, 70-88%.  Циркулирующие в Российской Федерации штаммы пневмококка сохранили высокую чувствительность к препаратам пенициллинового ряда (92-95% штаммов)

• На втором месте по частоте, острые пневмонии в России вызывается грамотрицательными бактериями –   гемофильной палочкой типа “b” (до 10%) и Moraxellacataralis (5-7%).

• Респираторно-вирусные инфекции предшествуют бактериальным пневмониям в 1/3-1/2 случаев всех острых пневмоний(ОП). Чисто вирусные ОП (при респираторно-синцитиальной и аденовирусной инфекции, парагриппе и гриппе) встречаются редко.

МЫ С ВАМИ ДЫШИМ НЕСТЕРИЛЬНЫМ ВОЗДУХОМ, ПОЧЕМУ ЖЕ МЫ НЕ ЗАБОЛЕВАЕМ ПНЕВМОНИЕЙ?