Тесты для исходного контроля знаний.

Министерства здравоохранения Российской

Федерации

                                                                                                       Утверждаю

                                                       Зав. кафедрой профессор Муталова Э.Г.

          

                                                                                          «29» июня 2016 г.

 

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ

на тему:«Дифференциальная диагностика серонегативных спондилоартропатий».

 

Методические указания

для студентов для (практических занятий)

                                      

Дисциплина Госпитальная терапия   

Специальность 31.05.01

Курс VI                                                

Семестр XI

 

 

 

 

 

                                               Уфа 2016

Тема:«Дифференциальная диагностика серонегативных спондилоартропатий».

На основании рабочей программы дисциплины госпитальная терапия, утвержденной «16» июня 2016 г.

Рецензенты:

1.Заведующий кафедрой врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «Ижевская Государственная Медицинская Академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации,

 д.м.н., профессор                                                  Пименов Л.Т.

2. Главный врач ГБУЗ РБ ГКБ №13                   Сабиров Р.М.

 

 

Автор: доц. Камалтдинова Г.Я., асс. Хабибуллина Р.Р.

 

Утверждение на заседании №9 кафедры госпитальной терапии №1 от «3»                       марта 2016 г.

 

 

ü Актуальность: Ревматические заболевания характеризуются глобальным распространением, исследования последних лет показывают, что географическая широта мало влияет на эпидемиологические данные. Болезни эти встречаются не только в холодном и сыром климате, но и в субтропиках, причем почти с одинаковой частотой. Ревматические болезни имеют и боль­шое социальное значение, обусловленное их широким распространением, трудностью лечения и высоким процентом инвалидизации населения. По данным ВОЗ, они обуславливают 1/3 всех случаев физической нетрудоспо­собности и 1/10 случаев инвалидности, причем заболевают, как правило, ли­ца среднего возраста, т.е. наиболее трудоспособное население. При установлении диагноза ревматических заболеваний в амбула­торных условиях допускается много диагностических ошибок - от 20 до 40 %. Большая часть ошибок обусловлена недооценкой анамнестических данных.

ü Вид занятия: Практическое занятие.

ü Продолжительность занятия: 6 академических часов.

ü   Оснащение:

· Дидактический материал (кино- и видеофильмы, тренинговые и контролирующие компьютерные программы, мультимедийные атласы и ситуационные задачи, деловые игры, фантомы, тренажеры, лабораторные данные и др. Истории болезни, набор результатов лабораторных и инструментальных методов исследования больных.

· ТСО (компьютеры, мультимедийные проекторы и др.)

ü Учебные цели: овладение врачебными компетенциями диагностики и лече­ния серонегативных сподилоартропатий (анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит, реактивный артрит).

Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь (исходные базисные знания и умения):

- выбрать из анамнеза, данных объективного обследования симптомы, харак­терные для серонегативных сподилоартропатий (анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит, реактивный артрит).

- обосновать предварительный диагноз больному;

- составить план лабораторного и инструментального обследования;

- сформулировать и обосновать согласно международной классификации окончательный клинический диагноз;

- провести дифференциальную диагностику с другими ревматическими забо­леваниями;

- составить и обосновать комплексный план лечения;

- прогнозировать течение заболевания для жизни, трудоспособности, выздо­ровления;

- проводить МСЭК, диспансеризацию, определить показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению;

Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать:

- анатомо-физиологические изменения опорно-двигательного аппарата у больных с серонегативными сподилоартропатиями (анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит, реактивный артрит).

- методику исследования опорно-двигательного аппарата;

- современные положения в понимании этиологии, патогенеза данных заболеваний

- особенности клинической картины и варианты течения, классификацию, диагностические критерии заболеваний, возрастные особенности;

- показатели лабораторных и инструментальных методов исследования;

- средства этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии, мето­ды физиотерапевтического лечения, определять показания к их назначению;

- общие принципы оценки прогноза заболевания, проведения диспансериза­ции и МСЭК;

- деонтологические принципы общения с больными.

 

ü Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

Вопросы для самоподготовки:

1) Этиология диффузных заболеваний соединительной ткани

2) Патогенез диффузных заболеваний соединительной ткани

3) Классификация заболеваний

4) Диагностические критерии

5) Клинические проявления

6) Возможности лабораторно-инструментальной диагностики

7) Лечение

8) Вопросы экспертизы трудоспособности

9) Прогноз, профилактические мероприятия

10) Вопросы диспансеризации.

11) Санаторно-курортное лечение.

 

ü Содержание занятия:

1. Контроль исходного уровня знаний и умений.
2. Беседа по теме занятия. Разбор с преподавателем узловых вопросов необходимых для ос­воения темы занятия.
3. Практическая работа. Демонстрация преподавателем методики практических навыков по дан­ной теме, разбор больных с серонегативными спондилоартропатиями.
4. Итоговый тестовый контроль.
5. Ситуационные задачи для разбора на занятии.

 

АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛИТ (БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА)

    Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое, постепенно прогрессирующее воспалительное заболевание позвоночника, которое у ряда больных может протекать одновременно с поражением энтезов и периферических суставов. Прогрессирование заболевания в первую очередь связано с пролиферацией костной ткани (в противоположность эрозированию при ревматоидном артрите), что проявляется ростом синдесмофитов (и/или энтезофитов) и процессом анкилозирования позвоночника и суставов.

Диагностика

Диагностика заболевания строится на основании анализа жалоб, анамнеза, имеющихся клинических и инструментально-графических признаков, с учетом классификационных критериев АС.

l Центральное место в клинической картине АС занимает поражение аксиального скелета (к поражению аксиального скелета относится не только патология самого позвоночника, но и таза, тазобедренных, плечевых и нижнечелюстных суставов);

l Воспалительные поражения периферических суставов (артриты) и энтезов (энтезиты) часто встречаются и характерны для АС;

l При АС нередко развивается поражение других (помимо опорно-двигательного аппарата) органов, в первую очередь – увеиты (острый передний), псориаз, воспалительные заболевания кишечника, поражение сердца (аортит, нарушение проводящей системы) и почек;

l Для АС нет специфических диагностических лабораторных тестов;

l Нет существенных различий в клинической картине или рентгенографических изменениях между женщинами и мужчинами, страдающими АС, хотя частота, как самого заболевания, так и его тяжелых форм выше среди мужчин;

l АС не оказывает отрицательного влияния на фертильность, течение беременности и родов.

 

В настоящее время диагноз АС в среднем устанавливается на 8-м году заболевания. Такое запаздывание связано с рядом объективных и субъективных причин.

 

Объективные причины запоздалой диагностики:

l Клиническое и возрастное разнообразие дебюта болезни; l Длительное отсутствие достоверного СИ, необходимого для постановки диагноза по модифицированным Нью-Йоркским (1984) критериям; l Слабая выраженность и многообразие клинической симптоматики в начале болезни, особенно в детском возрасте, которая легко купируется НПВП; l Отсутствие патогномоничных лабораторных признаков болезни; l Территориальная отдаленность места проживания больного от диагностических центров.

 

Субъективные причины запоздалой диагностики:

l Недостаточная подготовка врачей первого контакта по выявлению пациентов со спондилоартритами: o незнание особенностей болевого синдрома в спине при АС (воспалительная боль в спине); o слабая информированность о возможных вариантах дебюта болезни; o плохое знание рентгенодиагностики сакроилиита и других рентгенологических признаков заболевания; o заблуждение, что это заболевание встречается только у мужчин. l Недостаточное знание клинической картины АС врачами других специальностей - «не ревматологов»; l Неверие пациентов в результативность официальной медицины.

К линическая картина болезни

· Основными клиническими проявлениями поражения аксиального скелета являются: воспалительная боль в спине, нарастающее ограничение подвижности всех отделов позвоночника.

· Внеаксиальные поражения АС – это патология опорно-двигательного аппарата, напрямую связанная с заболеванием - к ним относятся артриты и этезиты, и их производные - дактилиты.

· Внескелетные поражения, в виде увеитов, псориаза, воспалительных поражений кишечника и сердца встречаются от 10 до 40% больных АС.

 

Критериии воспалительной боли в спине (ASAS, 2009):

Хроническая боль в спине (длительность более 3-х месяцев) • Возраст начала <40 лет; • Постепенное начало; • Улучшение после выполнения физических упражнений; • Отсутствие улучшения в покое; • Ночная боль (с улучшением при пробуждении).

 

Функциональные нарушения, которые возникают у больных АС, объективизируются при помощи индекса BASFI или метрологического индекса BASMI.

 

BASFI ( Bath AS Functional Index – Басовский функциональный индекс АС )  

ФИО _____________________________     Дата__________________ Результат ___________ Пожалуйста, дайте ответ на каждый приведенный ниже вопрос, сделав отметку на каждой соответствующей клетке (обведите соответствующую цифру).   Могли ли Вы надеть носки или колготки без посторонней помощи или использования приспособлений, в течение последней недели? Без всякого                                                                                           Не в состоянии сделать это 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10   Могли ли Вы нагнуться вперед, чтобы поднять ручку с пола без использования приспособлений, в течение последней недели? Без всякого труда                                                                                 Не в состоянии сделать это      0 1 2 3 4 5 6 7 8     10 Могли ли Вы дотянуться рукой до высоко расположенной полки без посторонней помощи или использования приспособлений, в течение последней недели? Без всякого труда                                                                                 Не в состоянии сделать это   0 1 2 3 4 5 6 7 8 9   0 Могли ли Вы встать со стула без помощи рук и без посторонней помощи, в течение последней недели? Без всякого труда                                                                                Не в состоянии сделать это 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10   Могли ли Вы встать с пола из положения лежа на спине без посторонней помощи, в течение последней недели? Без всякого труда                                                                                Не в состоянии сделать это 0 1 2 3 4 5 6     8 9 10 Могли ли Вы стоять без дополнительной опоры в течение 10 минут, не ощущая дискомфорта, в течение последней недели? Без всякого труда                                                                               Не в состоянии сделать это 0     2 3 4 5 6 7 8 9 10 Могли ли Вы подняться вверх на 12-15 ступенек, не опираясь на перила или трость (опираясь одной ногой на каждую ступеньку), в течение последней недели? Без всякого труда                                                                               Не в состоянии сделать это 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10   Могли ли Вы повернуть голову и посмотреть за спину, не поворачивая туловище, в течение последней недели? Без всякого труда                                                                               Не в состоянии сделать это               0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10   Могли ли Вы заниматься физически активными видами деятельности (например, физическими упражнениями, спортом, работой в саду), в течение последней недели? Без всякого труда                                                                               Не в состоянии сделать это                0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10    Могли ли Вы поддерживать активность в течение всего дня (дома или на работе), в течение последней недели? Без всякого труда                                                                              Не в состоянии сделать это 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Индекс BASFIрассчитывается как среднее значение суммы 10-ти показателей по ЧРШ и колеблется от 1 до 10. Функциональные нарушения считаются выраженными при счете BASFI > 4.

 

BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index- Басовский метрологический индекс АС) - это комбинированный индекс для оценки подвижности в позвоночнике и функции тазобедренных суставов.Он представляет собой сумму из 5 стандартных измерений, выраженных в баллах.Результаты оцениваются с использованием 3-х балльной шкалы (0-отсутствие нарушений, 1 – умеренные нарушения, 2 – выраженные нарушения). Общее значение индекса - от 0 до 10.

Основные показатели, используемые для подсчета индекса:

•     Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника •     Расстояние от козелка до стены •     Сгибание в поясничном отделе позвоночника (модифицированный тест Шобера) •     Расстояние между лодыжками •     Ротация в шейном отделе позвоночника

Проводят 2 попытки измерений. Записывается результат лучшей из двух попыток.

 

Показатели функции осевого скелета	0	1	2
Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника (см)	> 10 см	5-10 см	< 5 см
Расстояние от козелка до стены (см)	< 15 см	15-30 см	> 30 см
Сгибание в поясничном отделе позвоночника (модифицированный тест Шобера) (см)	> 4 см	2-4 см	< 2 см
Максимальное расстояние между лодыжками (cм)	> 100 см	70-100 см	< 70 см
Ротация в шейном отделе позвоночника (°)	> 70°	20-70°	<20°

Особенности определения активности при анкилозирующем спондилите

•   Определение активности АС должно основываться на индексах BASDAI и ASDAS.

 

BASDAI (Bath AS Disease Activity Index- Басовский индекс активности АС)

ФИО _______________________     Дата__________________ Результат ___________ Пожалуйста, дайте ответ на каждый приведенный ниже вопрос, сделав отметку на каждой соответствующей клетке (обведите соответствующую цифру).   Как бы Вы расценили уровень общей слабости (утомляемости) за последнюю неделю? Не было                                                                                                             Очень выраженная   0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10   Как бы Вы расценили уровень боли в шее, спине или тазобедренных суставах за последнюю неделю? Не было                                                                                                              Очень выраженная                    0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10   Как бы Вы расценили уровень боли (или степень припухлости) в суставах (помимо шеи, спины или тазобедренных суставов) за последнюю неделю? Не было                                                                                                              Очень выраженная        0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10   Как бы Вы расценили степень неприятных ощущений, возникающих при дотрагивании до каких-либо болезненных областей или давлении на них (за последнюю неделю)? Не было                                                                                                              Очень выраженная 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10   Как бы Вы расценили степень выраженности утренней скованности, возникающей после просыпания (за последнюю неделю)? Не было                                                                                                              Очень выраженная 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9   0 Как долго длится утренняя скованность, возникающая после просыпания (за последнюю неделю)? Не было                                                                                                         2 часа и больше       0 1 2 3 4 5 6 7     9 0

                                             п.1 + п.2 + п.3 + п4 + (п.5 + п.6)/2

Расчет индекса BASDAI =

                                                                           5

Если индекс BASDAI > 4, активность АС считается высокой.

ASDAS ( AS Disease Activity Score – счет активности болезни )

В зависимости от используемого лабораторного маркера воспаления, имеется две версии индекса. Одна использует СРБ (определяемый высокочувствительным методом), а вторая – СОЭ (по Вестергрену).

 

ASDAS_СРБ является предпочтительным индексом, но ASDAS_СОЭ может быть использован в том случае, если исследование СРБ недоступно.

С-РБ измеряется в мг/л, СОЭ - в мм/час (по Вестергрену), остальные параметры – по шкале ЧРШ (0 – 10).

  Градация активности АС по ASDAS:

< 1,3 – низкая активность

>1,3 < 2,1 – умеренная активность

>2,1 < 3,5 - высокая активность

> 3,5 – очень высокая активность

  Динамика ASDAS ≥ 1,1 - значимое улучшение

  Динамика ASDAS ≥ 2,0 – большое улучшение.

(программу расчета индекса ASDAS для установки на персональный компьютер можно скачать на официальном сайте ASAS - www.asas-group.org).

 

Поражение периферических суставов при АС проявляется болью, припухлостью и ограничением подвижности. При АС наличие боли и припухлости определяется в 44 суставах, представленных на схеме, без учета степени выраженности изменений каждого отдельного сустава:

 

Для оценки болезненности и припухлости энтезисов используют счет MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score – маастрикский счет энтезитов при АС ) в котором Ооцениваются 13 областей:

 

 

Градуировка степени болезненности не проводится, а просто суммируется число пораженных энтезисов. Учитываются (хотя и не влияет на общий счет энтезисов) болезненность и припухлость только при одной локализации – в области места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости, однако это изменение нельзя упускать, так как оно имеет определенную важность для оценки эффективности терапии.

 

Рентген-диагностика

• Рентгенография является основным методом выявления структурных изменений в КПС (сакроилиит) и позвоночнике (квадратизация позвонков, поражение Романуса (эрозии, остеосклероз или «сияющие углы»), синдесмофиты)

• Выявление достоверного сакроилиита (2 стадия и выше) является одним из альтернативных визуализационных критериев диагноза АС;

КТ-диагностика

• КТ имеет вспомогательную роль в диагностике АС.

МРТ-диагностика

• МРТ необходимо использовать для диагностики сакроилиита и спондилита при АС у взрослых, выявления локальной активности болезни и наблюдения за эффективностью лечения.

• Для диагностики СИ при АС основное значение имеет выявляемый при МР исследовании отек костного мозга (ОКМ) в прилежащих к суставу костях - «достоверный сакроилиит». Наличие только синовита КПС, капсулита или энтезита без субхондрального отека костного мозга/остеита согласуется с диагнозом активного сакроилиита, но не является достаточным для его постановки;

• Если присутствует только один сигнал (воспалительные изменения только в одной области) он должен определяться, как минимум, на двух срезах. Если выявляется более чем два сигнала на одном срезе, одного среза может быть достаточно для подтверждения определенного СИ.

• ОКМ – выглядит как гиперинтенсивный сигнал на МР-томограммах в STIR–режиме и режиме T1 с подавлением сигнала от жировой ткани (fat-saturated) с контрастным усилением; в T1-взвешенном режиме ОКМ выглядит как гипоинтенсивный сигнал. Чем сильнее гиперинтенсивный сигнал, тем с большей вероятностью он отражает активное воспаление (интенсивность гиперинтенсивного сигнала аналогична таковому у кровеносных сосудов или ликвора). Пораженные области костного мозга при СПА обычно расположены периартикулярно;

• ОКМ является характерным для активного сакроилиита, но может обнаруживаться и при другой патологии КПС и костей таза (инфекционный сакроилиит, заболевания крови);

• При отсутствии СИ на рентгенографии, МРТ является методом выбора для диагностики сакроилиита;

Ключевые положения

Медикаментозная терапия

Основными целями лекарственной терапии являются: уменьшение (купирование) воспаления, улучшение самочувствия, увеличение функциональных возможностей и замедление (предотвращение) структурных повреждений.

 

К лекарственным средствам, которые активно используются и рекомендуются при АС относятся:

· Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП); · Анальгетики; · Глюкокортикоиды (ГК); · Базисные противовоспалительные препараты (БПВП); · Ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (иФНОα).

 

Нестероидные противовоспалительные препараты
l АС является, вероятно, единственным ревматическим заболеванием при котором длительный прием НПВП патогенетически обоснован, высокоэффективен и не имеет альтернативы, кроме лечения иФНОα.	B
l НПВП являются препаратами первой линии у больных АС	B
l НПВП должны быть назначены больному АС сразу после установления диагноза, независимо от стадии заболевания	A
l У пациентов с персистирующей активностью АС терапия НПВП должна быть длительной	A
l Непрерывный прием НПВП замедляет прогрессирование болезни, в то время как прием «по требованию», т.е. при болях, на прогрессирование практически не влияет	B
l При назначении НПВП необходимо учитывать кардиоваскулярный риск, наличие желудочно-кишечных заболеваний и заболеваний почек	A

 

Анальгетики
l Анальгетики, такие как парацетамол и трамадол, могут быть использованы в качестве дополнительного краткосрочного симптоматического лечения, особенно в тех случаях, когда терапия боли при помощи НПВП неэффективна, противопоказана, и/или плохо переносится	D

 

Глюкокортикоиды
l Системное применение ГК (в таблетках) как при аксиальной форме АС, так и при наличии периферического артрита(ов) не рекомендуется	D
l При периферическом артрите, сакроилиите и энтезитах можно использовать локальное введение ГК	D
l Местное лечение ГК эффективно при увеите	B

 

Базисные противовоспалительные препараты
l Для лечения АС только с поражением аксиального скелета не рекомендуется назначение базисных противовоспалительных препаратов, таких как сульфасалазин, метотрексат или лефлюномид	C
l У пациентов с периферическим артритом рекомендуется лечение сульфасалазином (в дозе до 3 гр. в сутки). Эффективность оценивается в течение 3 месяцев	B

 

Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (иФНОα) и другие генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)
l При таких основных клинических проявлениях АС как боль, скованность, периферические артриты и энтезиты эффективность всех разрешенных к использованию иФНОα (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб) практически одинакова	А
l Терапия иФНОα должна быть назначена/начата больному при персистирующей высокой активности АС, которая сохраняется, несмотря на стандартную терапию НПВП при аксиальном варианте, и сульфасалазина и локальной терапии при периферическом артрите	В

- Хирургическая помощь

l Хирургическое лечение у больных АС ориентировано на лечение осложнений заболевания и показано при развитии выраженных деформаций позвоночника, переломах позвонков, стенозе позвоночного канала и поражении (в первую очередь, тазобедренных) суставов, а также поражении сердца.

ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Псориатический артрит (ПсА) - хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов из группы спондилоартритов (СпА), которое наблюдается у больных псориазом.

Эпидемиология.

ПсА выявляют у 6,25% - 42% больных псориазом (Пс). По данным популяционных исследований, в различных странах заболеваемость ПсА составляет 3-8/100,000, распространенность – 0,05 - 1,2 %. ПсА может развиться в любом возрасте, мужчины и женщины болеют одинаково часто. В основном ПсА развивается постепенно, редко – остро. У 70% больных псориатическое поражение кожи появляется раньше поражения суставов, позвоночника или энтезисов, у 20% - одновременно, у 15-20% - ПсА возникает до первых клинических проявлений псориаза.

Этиология и патогенез

Этиология ПсА не известна, первичная профилактика не разработана. Заболевание возникает в результате сложных взаимодействий между генетическими, иммунологическими и факторами внешней среды. Имеются данные о наследственной предрасположенности к развитию как псориаза, так и ПсА: более чем 40% больных ПсА имеют родственников первой степени родства, страдающих этими заболеваниями. Псориаз и ПсА считают Т-клеточно-опосредованными заболеваниями при которых происходит активация клеточного иммунитета в коже и синовии с последующей гиперпродукций и дисбалансом ключевых про- и противовоспалительных цитокинов таких как ФНО-α, интерлейкины (ИЛ) 12, ИЛ 23, ИЛ 17, ИЛ 1, ИЛ 1ß, ИЛ-6 и хемокинов.

Классификация

Выделяют 5 клинических форм ПсА.

Клинические варианты ПсА [Moll J., Wright V.,1973]

Клинические  варианты ПсА	Основная характеристика
Преимущественное поражение дистальных межфаланговых суставов кистей (ДМФС) кистей и стоп (дистальная форма)	Классическое изолированное поражение ДМФС кистей и/или стоп наблюдается у 5% больных ПсА. Вовлечение ДМФС наряду с другими суставами часто наблюдают при других клинических вариантах ПсА.
Асимметричный моно-олигоартрит	Встречается у большинства больных с ПсА (до 70%). Обычно вовлекаются коленные, лучезапястные, голеностопные, локтевые, а также межфаланговые суставы кистей и стоп, при этом общее число воспаленных суставов не превышает 4.
Симметричный полиартрит (ревматоидоподобная форма)	Наблюдается у около 15-20% пациентов с ПсА. Характеризуется вовлечением парных суставных областей как при ревматоидном артрите. Часто наблюдают асимметричный полиартрит пяти или более суставов.
Псориатический спондилит	Характеризуется воспалительным поражением позвоночника как при АС, часто (у около 50%) сочетается с периферическим артритом, редко (2-4%) – наблюдают изолированный спондилит.
Мутилирующий артрит	В кла Редкая клиническая форма ПсА, наблюдается у 5% больных, характеризуется распространенной резорбцией суставных поверхностей (остеолиз) с укорочением пальцев кистей и/или стоп с формированием «телескопической деформации», укорочения, разнонаправленных подвывихов пальцев конечностей. В тоже время, локальный (ограниченный) остеолиз суставных поверхностей может развиваться при всех клинических вариантах ПсА.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основные клинические проявления ПсА - периферический артрит, дактилит, спондилит, энтезит, теносиновит, а также псориатическое поражение кожи и ногтей различной локализации.

Периферический артрит клинически проявляется болью, припухлостью, ограничением подвижности суставов. Характерные признаки – артрит дистальных межфаланговых суставов кистей/стоп и «редискообразная» деформация, осевой артрит (одновременное поражение трех суставов одного пальца), дактилит и «сосискообразная» деформация пальцев кистей и стоп.

Дактилит (син. - воспаление пальца) возникает в результате одновременного поражения сухожилий сгибателей и/или разгибателей пальцев и артрита межфаланговых суставов. Клинически проявляется болью, цианотично-багровым окрашиванием кожных покровов, плотным отеком всего пальца, болевым ограничением сгибания, формируется характерная для ПсА «сосискообразная» деформация пальца.

Энтезит клинически проявляется болью, иногда припухлостью в точках энтезов (места прикрепления сухожилий к костям). Типичная локализация - место прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза к пяточной кости, латеральный надмыщелок плечевой кости, медиальный мыщелок бедренной кости, верхний край надколенника, края (крылья) подвздошных костей, трохантеры, остистые отростки тел позвонков. Энтезиты пяточных областей часто являются причиной функциональных нарушений у больных.

Т еносиновит - воспаление сухожилий сгибателей и/или разгибателей пальцев кистей и стоп. Клинически проявляется болью, припухлостью по ходу сухожилий, а также ограничением функции (сгибание пальцев).

Спондилит - проявляется воспалительной болью в спине (ВБС) по критериям ASAS, 2009 (A ssessment of S pondylo A rthritis I nternational S ociety - международное общество по изучению спондилоартритов) (см. раздел «Диагностика ПсА») в любом отделе позвоночника, нередко – в шейном отделе, ограничением подвижности, сакроилиитом, часто - асимметричным. Особенность - при ПсА спондилит часто протекает бессимптомно для пациента и без заметных функциональных нарушений, несмотря на существенные рентгенологические изменения в крестцово-подвздошных сочленениях, телах позвонков, передней и задней продольных связках.  

ПсА может сопровождаться развитием остеопороза с прогрессирующим течением.

Диагностика

При псориазе может развиться любое ревматическое заболевание (РЗ). Диагноз ПсА устанавливают, в первую очередь, на основании выявления типичных клинических и рентгенологических признаков заболевания. Специфические лабораторные тесты отсутствуют, у 40-60% больных биомаркеры воспаления (СОЭ, СРБ) остаются нормальными. У трети пациентов выявляют HLA B27 антиген. Анализ синовиальной жидкости не дает специфических результатов, иногда выявляют высокий цитоз.

При ПсА в крови пациентов редко (12% и 15% случаев соответственно) обнаруживают РФ (ревматоидный фактор) и АЦЦП (антитела к циклическому цитруллинированному пептиду), главным образом, в низких титрах.

Инструментальная диагностика ПсА включает минимально обязательное стандартное рентгенографическое исследование кистей, стоп, таза (в прямой проекции) и переходного отдела позвоночника (нижне-грудного с захватом поясничного в боковой проекции). По показаниям следует выполнять рентгенографические исследования других суставов и отделов позвоночника, вовлеченных в патологический процесс. Данные исследования проводятся не чаще, чем один раз в год.

Характерные рентгенологические изменения при ПсА: сужение суставной щели; костная ремодуляция (резорбция концевых фаланг, крупные эксцентрические эрозии, остеолиз – деформация по типу «карандаш в стакане») и костные пролиферации (краевые костные разрастания, периоститы, энтезофиты и костные анкилозы), асимметричный двусторонний/односторонний сакроилиит, паравертебральные оссификаты и краевые синдесмофиты.

Для ранней диагностики воспалительных изменений в суставах (синовит), позвоночнике (спондилит) и илеосакральных сочленениях (сакроилиит), а также сухожильно-связочном аппарате (энтезит, тендинит) используют магнитнорезонасную томографию (МРТ), ультразвуковое исследование высокого разрешения с энергетическим доплеровским картированием (ЭДК). В ряде случаев ранней диагностики рекомендуется проведение сцинтиграфии скелета.

Диагностика периферического артрита.

Критерии ПсА CASPAR (C l AS sification criteria for P soriatic AR thritis, 2006 ).

Согласно критериям СASPAR, пациенты должны иметь признаки воспалительного заболевания суставов (артрит, спондилит или энтезит) и 3 или более баллов из следующих 5 категорий: