Градации клинической активности ПсА

Клинические категории	Низкая	Умеренная	Высокая
Периферический артрит	ЧБС или ЧПС<5 Отсутствуют рентгенологические деструкции и функциональные нарушения. Минимальные нарушения качества жизни	≥5 ЧБС или ЧПС Единичные рентгенологические деструкции, умеренные функциональные нарушения. Умеренное нарушение качества жизни	≥5 ЧБС или ЧПС Распространенные рентгенологичес-кие деструкции и выраженные функциональные нарушения Выраженное нарушение качества жизни Отсутствие ответа на стандартную терапию
Псориаз	BSA<5, PASI<5, отсутствие симптомов, DIQL<10	Отсутствие ответа на  наружную терапию DIQL<10, PASI <10, BSA<10	BSA>10, DIQL>10, PASI>10
Поражение позвоночника	Слабая боль в позвоночнике Отсутствуют функциональные нарушения	Выраженная боль в позвоночнике BASDAI>4, функциональные нарушения	Выраженная боль в позвоночнике BASDAI>4, Отсутствие ответа на стандартную терапию.
Энтезит	Вовлечены 1-2 точки энтезов. Нет ухудшения функции	Вовлечены >2 точек энтезов или ухудшение функции	Вовлечены >2 точек энтезов или ухудшение функции и отсутствие ответа на стандартную терапию
Дактилит	Незначительная боль или отсутствие боли Нормальная функция	Эрозии суставов или ухудшение функции	Отсутствие ответа на стандартную терапию

Активный ПсА – это ≥1 ЧБС/ЧПС и/или энтезит и/или дактилит и/или наличие воспалительной боли в спине (спондилит).

ЛЕЧЕНИЕ

А, С	Цель фармакотерапии ПсА – достижение ремиссии или минимальной активности основных клинических проявлений заболевания, замедление или предупреждение рентгенологической прогрессии, увеличение продолжительности и качества жизни пациентов, а также снижение риска коморбидных заболеваний

Медикаментозное лечение ПсА.

А	Для лечения ПсА применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), базисные противовоспалительные препараты (БПВП), генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), а также внутрисуставные глюкокортикоиды (ВСГК).

 

Нестероидные противоспалительные препараты (НПВП).

  Глюкокортикостероидные препараты (ГК).

 Б азисные противовоспалительные препараты (БПВП) - метотрексат, сульфасалазин, лефлуномид, циклоспорин.

Циклоспорин.

Назначают из расчета 2,5-5 мг на 1 кг массы тела в сутки. При достижении клинического результата дозу препарата постепенно снижают до полной отмены. В случае постоянно рецидивирующего течения псориаза и невозможности полной отмены препарата назначают минимально эффективную дозу на длительное время, но не более 2-х лет, в связи с возможным нефротоксическим и гепатотоксическим действием, а также кардиоваскулярным риском.

Лефлуномид.

Обычно используется в дозе 20 мг в сутки с предшествующей нагрузочной дозой 100 мг/сутки в течение 3-х дней. В одном клиническом наблюдении отмечена способность ЛФ задерживать рентгенологическое прогрессирование после 1 года терапии. Токсический профиль ЛФ – низкий. Часто – гепатотоксичность (повышение АлТ и/или АсТ), повышение артериального давления. Реже – диарея, тошнота, нейтропения, агранулоцитоз.

Сульфасалазин.

Препарат применяют в нарастающей дозе. Лечение начинают с 500 мг в сутки, еженедельно прибавляя по 500 мг до лечебной дозы 2 г в сутки. Его действие начинается через 6-8 недель, наибольший эффект наступает через 12-16 недель. При отсутствии эффекта целесообразно увеличить дозу препарата до 3 г в сутки. Токсический профиль СФС – низкий. Часто – повышение трансаминаз крови (АсТ, АлТ), креатинина, снижение количества клеток крови, гастралгии.

Оценка эффективности БПВП проводится в сроки 3 и 6 месяцев с момента начала терапии, когда специалистом должно быть принято решение о продолжении данной терапии или необходимости ее усиления.

 

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП).

В настоящее время в РФ среди ГИБП для лечения ПсА зарегистрированы ингибиторы ФНО-α (инфликсимаб - ИНФ, адалимумаб – АДА, этанерцепт – ЭТЦ, голимумаб – ГЛМ) и моноклональные антитела к интерлейкинам (ИЛ) 12/23 - устекинумаб (УСТ).

Перед назначением ГИБП обязательным является скрининг на туберкулез (проба Манту или Диаскин-тест/квантифероновый тест, рентгенография органов грудной клетки, при необходимости - компьютерная томография легких, консультация фтизиатра), который повторяют через каждые 6 месяцев терапии (C).

При ПсА ингибиторы ФНО-α уменьшают активность артрита, энтезита, дактилита, спондилита, псориаза, а также задерживают рентгенологическое прогрессирование в суставах и улучшают функциональное состояние больных. Данные о влиянии ингибиторов ФНО-α на спондилит при ПсА экстраполированы из РКИ при Анкилозирующем спондилите (АС). По результатам ряда РКИ, в которые включены данные, полученные на российской популяции, УСТ активно воздействует на клинические проявления псориаза и одновременно на основные признаки ПсА (артрит, дактилит, спондилит, энтезит), а также задерживает рентгенологическое прогрессирование в суставах. При неэффективности одного ингибитора ФНО-αпациента переключают на лечение другим ингибитором ФНО-α или моноклональные антитела к интерлейкинам (ИЛ) 12/23 (УСТ). Влияние терапии на симптомы артрита оцениваются каждые 3 месяца по критерию PsARC.

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ

Реактивный артрит (РеА) — иммуновоспалительное заболевание сус­тавов, которое возникает одновременно с кишечным или мочеполовым инфекционным процессом или вскоре после него, ассоциированное с антигенами гистосовместимости HLA B-27, и являющееся системным клиническим проявлением этой инфекции.

Эпидемиология

Заболевание наиболее часто встречается у лиц молодого возраста (20—40 лет). Различают постэнтероколитический и урогенетальный (урогенный) РеА. Постэнтероколитичесике РеА встречаются с частотой приблизительно 5 случаев на 100000 населения. Урогенные артриты по эпидемиологическим данным встречаются примерно с такой же частотой – 4,5 случаев на 100000 населения. По наблюдениям Института ревматологии РАМН, в России превалируют случаи урогенных артритов как среди амбулаторных, так и стационарных больных.

 

Этиология.

 В отличие от большинства других артритов при РеА существует связь с экзогенным провоцирующим фактором, известны генетические маркеры и хорошо изучены клеточный и гуморальный иммунный ответ, развивающийся в суставах на причинный антиген.

По этиологическому фактору РеА подразделяются на две группы: постэнтероколитические и урогенитальные.

Постэнтероколитические РеА. Среди кишечных патогенов, способных вызвать заболевание, следует выделить иерсинии (20-30% случаев), сальмонеллы (2-8%), шигеллы Флекснера (1-2%), кампилобактер (менее 1%) и др.

  Постэнтероколитический РеА, как и другие РеА, развивается прееимущественно у молодых людей (до 35-40 лет), с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

Урогенные РеА (болезнь Рейтера). Ведущим возбудителем урогенитальных РеА является С hlamidia trachomatis, которая выявляется у 50-90% больных, а также микоплазма и уреаплазма.

Хламидии являются облигатными внутриклеточными патогенами, т.е. они способны размножаться только внутриклеточно. Семейство хламидий состоит из четырех видов. Из них C. Trachomatis и C. Pneumoniae встречаются только у человека. Нормальный жизненный цикл хламидий составляет в среднем 3 суток. В соответствии с жизненным циклом выделяют две формы существования хламидий: 1) элементарные тельца - инфекционная форма, метаболически не активная и способная проникать в клетки; 2) ретикулярные (сетчатые) тельца - форма, в которой хламидии находятся внутри клеток, метаболически активны, способны к делению и неинфекционны.

Полагают, что хламидийная инфекция может распространяться по организму. Инфекционные элементарные тельца хламидий способны фагоцитироваться моноцитарными клетками периферической крови и разноситься ими повсюду, в том числе и в суставы. По определению Американской ревматологической ассоциации, «урогенный артрит – это эпизод периферического артрита длительностью более 1 месяца, ассоциирующегося с уретритом и цервицитом». Отдельным исследователям удавалось выделить хламидии из суставов на культурах тканей, многие в последние годы обнаруживают ДНК и РНК этого микроба в синовиальной жидкости, что позволяет говорить о возможности длительной персистенции живого, но в значительной мере измененного микроорганизма в очаге суставного поражения. Сохранение хламидий в полости суставов отчасти объясняют их резистентностью (в отличие от кишечных патогенов) к бактерицидному действию синовиальной жидкости.

   Урогенный артрит в основном встречается у молодых мужчин (до 35-40 лет.

Патогенез.

С практической точки зрения патогенез постэнтероколитического и урогенного РеА можно условно подразделить на три стадии: фазу инициации, фазу острого РеА и фазу хронического РеА.

В фазу инициации пациент подвергается воздействию провоцирующих бактерий, что клинически проявляется в виде первичной инфекции (энтероколит или уретрит) с характерной клинической симптоматикой. У большинства больных происходит полное излечение без каких-либо последствий, однако у некоторых развивается РеА.

Для фазы острого РеА характерно развитие периферического синовиита, а признаки спондилоартропатии развиваются в основном у носителей HLA-В27 антигена.

В случае хронического РеА по-прежнему сохраняется разделение между НLА-В27+ и HLА-В27-пациентами, но у НLА-В27+ больных большая вероятность развития рецидивирующих форм заболевания.