Методы диагностики в акушерстве

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В АКУШЕРСТВЕ

 

Учебно-методическое пособие для студентов

 

 

Ханты-Мансийск

 

2017

 

УДК

ББК

Р93

 

Пособие разработано в соответствии с ФГОС (ВО) по специальности 31.05.01. Лечебное дело.

Рекомендовано Центральным координационно-методическим советом ХМГМА в качестве учебно-методического пособия для студентов, обучающихся по специальности 31.05.01. Лечебное дело для самостоятельных работ по акушерству и гинекологии (решение от _____2017 г., протокол №__).

Рецензенты:

профессор кафедры патологической анатомии и судебной медицины, кандидат медицинских наук А.А. Вотинцев;

заведующий отделением вспомогательных репродуктивных технологий перинатального центра БУ ХМАО-Югры «Окружная клиническая больница», кандидат медицинских наук С.В. Яковлев.

 

О.А. Сафарова, Ж.Н. Теленкова, Л.А. Чегус, К.Е. Мищенко, В.В. Шелестюк

    Р93 Методы диагностики в акушерстве: Учебно-методическое пособие – Ханты-Мансийск: ХМГМА, 2017. – 46 с.

 ISBN

Учебно-методическое пособие составлено в соответствии с учебным планом подготовки студентов лечебного факультета. Текст сопровождается рисунками и таблицами, облегчающими восприятие материала. Использованы современные данные по специальности. Схема написания истории болезни, представленная в пособии, позволит систематизировать теоретические знания и облегчить процесс написания учебной истории болезни. Данное издание предназначено для самостоятельной работы студентов в дополнении к учебнику по акушерству.

 

УДК

ББК

 

ISBN  © О.А. Сафарова, Ж.Н. Теленкова, Л.А.Чегус, К.Е. Мищенко, В.В. Шелестюк,2017

                   © Оформление. ХМГМА, 2017

Оглавление

Список используемых сокращений..........................................................................................4

1. Сбор анамнеза………………………………………………………………………………5

2. Объективное обследование………………………………………………………………..8

3. Специальное акушерское обследование…………………………………………………10

4. Определение сроков беременности и родов……………………………………………..19

5. Плод как объект родов…………………………………………………………………….23

6. Дополнительные методы обследования в акушерстве………………………………….25

Схема учебной истории родов……………………………………………………………….37

Тестовый контроль…………………………………………………………………………....43

Ответы на тестовый контроль………………………………………………………………..47

Библиографический список…………………………………………………………………..48

 

 

Список используемых сокращений

 

УЗИ – ультразвуковое исследование

КТГ – кардиотокография

ЧСС – частота сердечных сокращений

БФПП – биофизический профиль плода

ХГЧ – хорионический гонадотропин

ПЛ – плацентарный лактоген

ДДП – дыхательные движения плода

ДА – двигательная активность

СЗП – степень зрелости плаценты

 

 

 

 

СБОР АНАМЕЗА

 

Общие данные.

Жалобы.

Условия труда и быта.

Наследственность и перенесенные заболевания.

Оценка менструальной и половой функций.

Гинекологический анамнез.

Акушерский анамнез.

 

Общие данные.

Паспортные данные: фамилия, имя, отчество, возраст, место работы и профессия, место рождения и жительства. Обращают внимание на возраст беременной.

Осложненное течение беременности и родов чаще наблюдается у первородящих в возрасте старше 30 лет, или младше 18 лет. Возраст беременной старше 35 лет требует проведения пренатальной диагностики в связи с риском рождения ребенка с наследственной патологией.

Жалобы.

Выясняют причины, побудившие женщину обратиться за медицинской помощью. Посещение врача в I триместре беременности связано, как правило, с прекращением менструаций и предположением о беременности. Нередко в этот срок беременности пациентки предъявляют жалобы на тошноту, рвоту и другие расстройства самочувствия. При осложненном течении беременности (начавшийся выкидыш, внематочная беременность, сопутствующие гинекологические заболевания) могут быть кровяные выделения из половых путей. Жалобы на нарушения функций внутренних органов могут быть обусловлены экстрагенитальными заболеваниями (сердечно-сосудистые, заболевания органов дыхания, почек, пищеварительной системы и др.).

Значение ранней явки при взятии на учет.  

До 12 недель беременности происходит закладка внутренних органов и систем плода. Влияние неправильного питания, вредных привычек, хронических и инфекционных заболеваний на развитие плода может привести к порокам, регрессирующей беременности и выкидышу. Чем и обусловлена важность ранней явки.

Условия труда и быта.

Тщательно выясняют профессиональные, бытовые и экологические вредные факторы, которые могут негативно сказываться на течении беременности и развитии плода (проживание в экологически неблагоприятных регионах, тяжелый физический труд, работа, связанная с вибрацией, химическими веществами, компьютером, длительными статическими нагрузками и др.). Уточняют жилищно-бытовые условия, место проживания (частный дом, квартира, общежитие). Необходимо принять меры к созданию благоприятных условий труда, быта. Обязательно следует задать вопросы по поводу курения (включая пассивное), алкоголизма, наркомании, провести просветительскую работу, направленную на объяснение влияния вредных привычек для развития плода и прогнозы для новорожденного.

Гинекологический анамнез.

Важно полно собрать информацию о перенесенных гинекологических заболеваниях (миома матки, опухоли и опухолевидные образования яичников, заболевания шейки матки, эндометриоз, врожденные аномалии строения матки и др.), методах их лечения. Особое внимание следует обращать на перенесенные оперативные вмешательства на половых органах, приводящие к формированию рубцов.

Выясняют жалобы беременной на патологические выделения из половых путей (обильные, гнойные, слизистые, кровяные и т.д.), что может указывать на гинекологическое заболевание. Важно получить сведения о перенесенных заболеваниях, передающихся половым путем (ВИЧ-инфекция, сифилис, гонорея, хламидиоз и др.).

Акушерский анамнез.

Уточняют, какой по счету является настоящая беременность (первая, повторная) и какие по счету предстоят роды. Отмечают число искусственных или самопроизвольных абортов (выкидышей). Если аборты были, то на каком сроке беременности, не сопровождались ли осложнениями. 

У повторнородящих получают подробные сведения о том, как протекали предыдущие беременности и роды. Выясняют осложнения предыдущих беременностей, были ли роды своевременными, преждевременными или запоздалыми, самопроизвольными или оперативными (кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода).

Своевременные роды (в срок) - происходят при сроке беременности от 38-ой до 42-ой недели. При этом средняя масса доношенного новорожденного составляет 3300±200 г, а длина 50-55 см.

Преждевременные роды (ПР), то есть до срока – возникают на сроке беременности менее 37-ми недель.

Запоздалые роды (после срока) — при сроке беременности 42 недели и более (при переношенной беременности).

При родоразрешении путем кесарева сечения следует по возможности уточнить показания к нему, было ли оно произведено в плановом или экстренном порядке, как протекал послеоперационный период, на какие сутки после операции пациентка была выписана.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

Осмотр

Обследование внутренних органов по системам

 

Осмотр.

Следует оценить рост беременной, телосложение, ИМТ, состояние кожных покровов, видимых слизистых оболочек, молочных желез, величину и форму живота.

ИМТ = [масса тела в килограммах/(рост в метрах)²]. Норма -18-25 кг/м².

Кожные покровы при беременности могут иметь определенные особенности: пигментация лица, области сосков, белой линии живота. Характерным является появление стрий беременности. Расчесы, гнойники на коже требуют специального обследования. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, синюшность губ, желтушность кожи и склер, отеки являются признаками соматических заболеваний.

К объективным признакам бывшей беременности и родов относятся понижение тонуса мышц передней брюшной стенки, наличие striae gravidarum.

Оценивают тип оволосения. Нарушения гормональной регуляции репродуктивной системы могут привести к, недостаточной выраженности оволосения в подмышечной области и на лобке или, наоборот, чрезмерному оволосению на лице, нижних конечностях, по средней линии живота. У женщин возможны черты маскулинизации - широкие плечи, мужское строение таза.

Следует оценить выраженность подкожной жировой клетчатки. Как алиментарное, так и эндокринное ожирение II-III степени неблагоприятно сказывается на течении беременности и родов.

Осмотр живота в III триместре беременности позволяет выяснить отклонения от ее нормального течения.

При нормальной беременности и правильном положении плода живот имеет овоидную (яйцевидную) форму; при многоводии живот шарообразный, его размеры превышают норму для предполагаемого срока беременности; при поперечном положении плода живот приобретает форму поперечного овала.

При перерастянутости или расхождении мышц передней брюшной стенки (чаще у повторнородящих) живот может быть отвислым. Меняется форма живота и при узком тазе.

 

Исследование таза

Исследование таза имеет значение в акушерстве потому, что его строение и размеры оказывают решающее влияние на течение и исход родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют непреодолимые препятствия для них. Исследование таза производят путем осмотра, пальпации и измерения его размеров. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают пояснично-крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса) (см. рис. 1 А, Б).

Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка, нижний - верхушке крестца (место отхождения больших ягодичных мышц), боковые углы - верхне-задним остям подвздошных костей. Горизонтальная диагональ ромба равна 10-11 см, вертикальная - 11 см.

 

Рис.1. А - Ромб Михаэлиса: 1-верхний угол, 2-нижний угол, 3, 4-боковые углы.

Б- схематическое изображение вариантов ромба Михаэлиса. 1- норма, 2, 3. 4, 5- патологические виды.

 На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или деформацию, что имеет большое значение в ведении родов.

По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого таза. Измерение таза производят тазомером.

Обычно измеряют четыре размера таза (см. рис.2) - три поперечных и один прямой. Обследуемая находится в положении на спине, акушер сидит сбоку от нее и лицом к ней.

Distantia spinarum - расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передне-верхних остей. Этот размер обычно составляет 25-26 см. (см. рис. 2 А; 3)

Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей, но наружному краю гребней подвздошных костей до тех пор, пока не определится наибольшее расстояние. В среднем этот размер равняется 28-29 см. (см. рис. 2 Б; 3)

Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей. Определяют наиболее выступающие точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 31-32 см. (см. рис. 2 В; 3)

 

             

 

Рис.2. Измерение размеров таза. А - Distantia spinarum; Б - Distantia cristarum; В - Distantia trochanterica; Г - Conjugata externa

 

Имеет значение также соотношение поперечных размеров. В норме разница между ними равна 3 см; разница менее 3 см указывает на отклонение от нормы в строении таза.

Conjugata externa (наружная конъюгата)позволяет косвенно судить о прямом размере малого таза. (см. рис. 2 Г). Для ее измерения женщина должна лежать на левом боку, согнув левую ногу в тазобедренном и коленном суставах, а правую держать вытянутой. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится под остистым отростком V поясничного позвонка, соответствуя верхнему углу крестцового ромба. Определить эту точку можно, скользя пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков вниз. Ямка легко определяется под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка. Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см.

Сonjuigata diagonalis (диагональная конъюгата) - расстояние междунижним краем симфиза и наиболее выступающей частью мыса крестца. (см.рис.4). Измерить это расстояние можно только при влагалищном исследовании, если средний палец достигает крестцового мыс. Если достичь этой точки не удается, значит, расстояние превышает 12,5-13 см и, следовательно, прямой размер входа в таз в пределах нормы: равен или превышает 11 см. Если крестцовый мыс достигается, то на руке фиксируют точку соприкосновения с нижним краем симфиза, а затем измеряют это расстояние в сантиметрах.

Сonjuigata vera (истинная конъюгата) -   из длины наружной конъюгаты вычитают  9 см. (см.рис.4). Например, если наружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см и т.д.

5 способов определения истиной конъюгаты:

1. По наружной конъюгате и индексу Соловьева:

Индекс Соловьева 15 см – вычитаем 9 см.

Индекс Соловьева 15,5 и более – 10 см.

Индекс Соловьева менее 14 см – вычитаем 8 см.

2. Истиная конъюгата равна вертикали ромба Михаэлиса.

3. Истиная конъюгата равна размеру Франка – расстояние от яремной вырезки грудины до VII остистого отростка шейного позвонка, измеренное тазомером.

4. Из диагональной конъюгаты вычитаем 1,5-2 см.

5. При гинекологическом осмотре расстояние от лобкового симфиза до наиболее выдающейся точки промонториума. 

      

 

          Рис.3. Женский таз. Размеры большого таза и входа а малый таз.

 

 

                                            Рис. 4. Основные размеры таза.

 

Для оценки особенностей малого таза измеряют лонный угол, ( угол между нисходящими ветвями лонной кости). Лонный угол измеряют в положении беременной на гинекологическом кресле, при этом большие пальцы обеих рук располагают вдоль нисходящих ветвей лонной кости. В норме лонный угол равен 90–100°.

С целью объективной оценки толщины костей таза измеряют сантиметровой лентой окружность лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьева). Средняя величина этой окружности 14 см (см. рис. 5).

Рис.5. Индекс Соловьева.

Признаки беременности.

Таблица 2.

                                      Признаки беременности.

Сомнительные	Вероятные	Достоверные
- Тошнота, рвота, особенно по утрам, изменение аппетита (отвращение к мясу, рыбе и др.) - Изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.). - Нарушения функции нервной системы: недомогание, раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения, головокружение и др. - Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, в области сосков, появление полос беременности. - Учащение мочеиспускания. - Увеличение объема живота. - Ощущение нагрубания молочных желез.	- Прекращение менструаций (аменорея) у здоровой женщины репродуктивного возраста. - Увеличение молочных желез, их напряженность, появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы (у первобеременных). - Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки. - Изменение величины, формы и консистенции матки. - Положительный результат ХГЧ.	- Определение плодного яйца при УЗИ. - Определение сердцебиения плода. - Пальпирующиеся части плода. - Движения плода, ощущаемые врачом при обследовании беременной.

     Из признаков, указывающих на изменение формы и консистенции матки в связи с беременностью, важнейшими являются следующие:

- Увеличение матки. Определяется начиная с 5—6-й недели беременности: матка увеличивается в переднезаднем размере (становится шарообразной), позднее — и в поперечном размере. К концу 2-го месяца беременности размеры матки соответствуют размерам гусиного яйца, в конце 3-го — дно матки находится на уровне или несколько выше симфиза.

- Симптом Горвица — Гегара. Беременная матка при исследовании мягкая, размягчение особенно выражено в области перешейка. Пальцы обеих рук при двуручном исследовании соприкасаются в области перешейка почти без сопротивления  

(см.рис.7.а). Признак характерен для ранних сроков беременности и четко определяется через 6—8 нед от начала последней менструации.

- Признак Гентера. Вследствие размягчения перешейка в ранние сроки беременности возникают перегиб матки кпереди и гребневидное утолщение на передней поверхности матки по средней линии. (см.рис. 7.б). Однако это утолщение определяется не всегда.

- Признак Пискачека. Для ранних сроков беременности характерна асимметрия матки, обусловленная куполообразным выпячиванием правого или левого ее угла, что соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца эта асимметрия постепенно исчезает (см.рис. 7.в).

- Признак Губарева и Гауса. Указывает на легкую подвижность шейки матки в ранние сроки беременности, что связано со значительным размягчением перешейка.

- Признак Снегирева. Для беременной матки характерна изменчивость консистенции. Мягкая беременная матка под влиянием механического раздражения во время двуручного исследования уплотняется и сокращается. После прекращения раздражения матка вновь обретает мягкую консистенцию.

 Рис. 7.

Пренатальный скрининг.

Пренатальный скрининг —комплекс медицинских исследований (лабораторных, ультразвуковых), направленный на выявление групп риска по развитию пороков плода во время беременности. Пренатальный скрининг проводится во время беременности и направлен на выявление осложнений беременности, в том числе, развития пороков плода. C помощью пренатального скрининга выявляются группы пациенток, у которых риск развития пороков плода выше, чем у других. По результатам скрининга принимается решение о проведении более детального обследования и консультаций (инвазивные методы исследования, консультация генетика).

В рамках пренатального скрининга проводится биохимическое исследование крови (РАРР-тест, ХГЧ, ингибин А, свободный эстриол) и ультразвуковая диагностика.

В первом триместре — свободная β-субъединица ХГЧ (хорионический гонадотропин человека), PAPP-A (pregnancy associated plasma protein A), связанный с беременностью плазменный протеин A)

Во втором триместре — общий ХГЧ или свободная β-субъединица ХГЧ, свободный эстриол, ингибин А, АФП (альфафетопротеин).

С помощью пренатального скрининга прогнозируется возможность рождения плода со следующими аномалиями:

- Синдрома Дауна (в первом и во втором триместре).

- Синдром Эдвардса (в первом и во втором триместре).

- Дефекты нервной трубки (анэнцефалия) (только во втором триместре).

- Синдром Корнелии де Ланге.

- Синдром Смит-Лемли-Опица.

- Немолярной триплоидии.

- Синдром Патау.

 

 

ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ

 

Большое значение в родах имеет масса плода, форма и размеры головки. Головка в большинстве случает является предлежащей частью, значимо влияющей на механизм родов. Знание швов, родничков и размеров головки являются ориентирами для акушера.

Наибольшее значение в акушерской практике имеют следующие швы:

-сагиттальный (стреловидный) шов соединяет правую и левую теменные кости; спереди шов переходит в передний (большой) родничок, сзади — в малый (задний);

- лобный шов находится между лобными костями (у новорожденного лобные кости еще не срослись между собой);

- венечный шов соединяет лобные кости с теменными и располагается перпендикулярно к стреловидному и лобному швам, он соединяет лобные кости с теменными и проходит перпендикулярно к стреловидному и лобному швам;

- ламбдовидный (затылочный) шов соединяет затылочную кость с теменными.

 

В местах соединения швов располагаются роднички. Практическое значение имеют передний и задний роднички.

Передний (большой) родничок располагается на месте соединения сагиттального, лобного и венечного швов. Он имеет ромбовидную форму и от него отходят четыре шва: кпереди — лобный, кзади — сагиттальный, вправо и влево — венечные швы.

Задний (малый) родничок представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся сагиттальный и ламбдовидный швы. Он имеет треугольную форму. От заднего родничка отходят три шва: кпереди — сагиттальный, вправо и влево — соответствующие отделы ламбдовидного шва.

Для практического акушерства также важно знать бугры, которые располагаются на головке: затылочный, два теменных и два лобных.

Знание топографоанатомических особенностей костной головки плода очень важно для практического акушерства, так как на эти опознавательные пункты врач ориентируется при производстве влагалищного исследования в родах.

Не меньшее значение, чем швы и роднички, имеют размеры головки зрелого и доношенного плода — каждому моменту механизма родов соответствует определенный размер головки плода, при котором она проходит родовые пути.

- Малый косой размер идет от подзатылочной ямки (эта ямка располагается под затылочным бугром) до переднего угла большого родничка и равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, наименьшая из всех окружностей головки — 32 см.

- Средний косой размер — от подзатылочной ямки до передней границы волосистой части головы — равен 10,5 см. окружность головки по этому размеру 33 см.

- Прямой размер — от переносья (glabella) до затылочного бугра — равен 12 см, окружность головки по прямому размеру 34 см.

- Большой косой размер — от подбородка до наиболее выступающей части головки на затылке — равен 13—13,5 см, окружность головки по большому косому размеру 38—42 см.

- Вертикальный размер — от верхушки темени (макушки) до подъязычной кости- равен 9,5 см. Окружность, соответствующая этому размеру, 32 см.

- Большой поперечный размер — наибольшее расстояние между теменными буграми — равен 9,25 см.

- Малый поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва — равен 8 см. Обычно после рождения ребенка наряду с размерами головки измеряют также размеры плечевого пояса. В среднем размер плечиков (поперечник плечевого пояса) равен 12 см, а их окружность составляет 35 см.

Для того чтобы оценить развитие плода и соответствие родовым путям, необходимо определить предполагаемую массу плода.
       В современных условиях это возможно сделать при помощи ультразвукового исследования. Определяется бипариетальный размер головки, размеры конечностей, и по этим данным компьютером рассчитывается вероятная масса плода. Без УЗИ и компьютера можно использовать другие методы и формулы:
  - по методу Рудакова измеряют длину и ширину полуокружности пальпируемого плода, по специальной таблице определяют массу плода;
  - по формуле Жорданиа умножают длину окружности живота на величину высоты стояния дна матки (при доношенной беременности);
  - по формуле Джонсона. М = (ВДМ - 11) умножить на 155, где М — масса плода; ВДМ — высота дна матки; 11 и 155 специальные индексы;
  - по формуле Ланковица. Необходимо сложить величины высоты стояния дна матки, окружности живота, массы тела и роста женщины в сантиметрах, полученную сумму умножить на 10. При вычислениях берут первые 4 цифры.

 

Исследование крови плода.

Кордоцентез – инвазивный метод забора крови плода, которая берётся из пуповины при помощи иглы, введенной в матку через прокол на передней брюшной стенке женщины.

 

                                                   Рис.12

 

Кровь из сосудов пуповины получают путем трансабдоминального кордоцентеза, который заключается в пункции сосудов пуповины под эхографическим контролем (см.рис.12).

Показаниями для выполнения этой диагностической процедуры являются необходимость диагностики хромосомных болезней у плода путем кариотипирования, подозрение на внутриутробную инфекцию, гипоксия плода, изосерологическая несовместимость крови матери и плода. Кордоцентез проводят после 18 недель беременности.

Противопоказаниями являются: угроза прерывания беременности и инфицирование половых путей.

Среди осложнений наиболее частыми являются преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременное прерывание беременности, кровотечение из пунктируемого сосуда.

Во время родов для исследования капиллярной крови плода ее получают из сосудов кожи головки с помощью амниоскопа. В полученной пробе крови оценивают величину рН (концентрация свободных ионов водорода). При величине рН более 7,25 считают, что плод не страдает от гипоксии и состояние его квалифицируется как нормальное. Если величина рН находится в пределах от 7,20 до 7,24, то считают, что плод испытывает умеренную гипоксию и необходимо предпринять меры для повышения степени его оксигенации. Величина рН ниже 7,20 свидетельствует о выраженной гипоксии плода, сопровождающейся метаболическим ацидозом, что требует экстренного родоразрешения.

Определение α-фетопротеина, ХГЧ, ПЛ, эстриола, РАРР. Для профилактики осложнений во время беременности и для предупреждения генетических и врожденных аномалий у будущего ребенка беременные женщины проходят перинатальный скрининг – специальный комплекс обследований. Этот комплекс включает в себя определение альфафетопротеина, хорионического гонадотропина, свободного эстриола, плацентарного лактогена, а также анализ РАРР.

РАРР – плазменный белок, ассоциированный с беременностью. Секретируется трофобластом. Концентрация его снижается при хромосомных аномалиях, а также осложнениях беременности (гибель плода, угрожающий аборт). Изменения в результатах РАРР, совместно с анализом ХГЧ могут спрогнозировать генетическую аномалию развития – болезнь Дауна. РАРР тест считается информативным с 8 недели беременности.

 

Таблица 7.

         Нормы РАРР-теста в зависимости от срока беременности

Неделя беременности	Показатель РАРР-А, мЕд/мл
С 8 по 9 неделю	0,17 – 1,54
С 9 по 10 неделю	0,32 – 2,42
С10 по 11 неделю	0,46 – 3,73
С 11 по 12 неделю	0,79 – 4,76
С12 по 13 неделю	1,03 – 6,01
С 13 по 14 неделю	1,47 – 8,54

 

Если РАРР ниже нормы, это может указывать, что у будущего ребенка существует опасность следующих заболеваний:

- Болезнь Эдвардса – нарушение по 18 хромосоме, сочетающее в себе множество аномалий развития конституционного и умственного характера;

- Болезнь Дауна – аномалия 21 пары хромосом, характеризующаяся признаками задержки психического и физического развития;

- Синдром «амстердамской карликовости» (Корнелии де Ланге) – болезнь мутации генов, которая проявляется задержкой психомоторного развития в разной степени;

- Прочие хромосомные аномалии (болезнь Рубинштейна-Тейби, умственное недоразвитие с гипертрихозом, и пр.).

 

Для беременной женщины понижение показателей РАРР может означать угрозу прерывания или замирание беременности. Результат анализа РАРР не рассматривается отдельно от показателей β-ХГЧ и УЗ исследования.

Подозревать хромосомные аномалии у плода можно лишь при наличии сочетания значительно пониженного РАРР, повышенного β-ХГЧ и характерного показателя на УЗИ, когда толщина воротникового пространства у плода составляет больше чем 3 мм.

Количество эстриола, прогестерона, ПЛ позволяют диагностировать функциональное состояние плаценты.

 

 

СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ РОДОВ

Паспортная часть.

Фамилия, имя, отчество.

Возраст.

Профессия, место работы.

Дата и час поступления.

Дата и час курации.

 

Жалобы при поступлении.

Если жалобы при поступлении и в момент курации отсутствовали, то из талона на госпитализацию списываете диагноз, с которым беременная или роженица была направлена в родильный дом.

Поступила в стационар:

- По каналу “самотек” (указать диагноз врача при поступлении).

- Доставлена машиной скорой помощи (указать жалобы и диагноз врача скорой помощи + диагноз врача стационара при поступлении).

- По направлению врача женской консультации № с диагнозом... и жалобами на... и с какой целью госпитализирована.

 

Анамнез жизни.

Родилась в... году, в семье....., каким по счету ребенком. Как протекала беременность и роды у матери. Срок родов, вес и масса тела при рождении. Масса тела при рождении у сестер и братьев.

Наследственность:

Перенесенные общие заболевания:

- в детстве;

- в период полового созревания;

- в зрелом возрасте;

Гемотрансфузии (когда произведены, по какому поводу, в каком количестве, осложнения)

Аллергоанамнез (пищевая, лекарственная), формы и время проявления.

Условия труда (вредные вещества, особенно до 12 недель беременности, ионизирующее излучение, работа с красками, пыль, работа за монитором) и быта.

Вредные привычки (особенно при зачатии и беременности): сколько сигарет в день и в каком сроке беременности; наркотики, алкоголь.

Экологическая обстановка в месте проживания во время беременности.

 

Объективное исследование.

Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое), телосложение рост, масса, температура тела, конституция (пикническая, нормостеническая). Цвет кожных покровов и слизистой. Наличие рубцов беременности, пигментация белой линии живота, наличие отеков и их распространение, варикоз вен. Костная система: форма ромба Михаелиса, его симметричность; подвижность суставов, укорочение конечностей и др. Состояние внутренних органов: ССС, дыхание, интенсивность мочевыделения, нервная система. Данные обследования, проведенные в родильном доме, консультации специалистов.

 

Диагноз и его обоснование.

1. Срок беременности.

2. Положение плода, предлежание, позиция, вид позиции, период родов.

3. Осложнения беременности (на первом месте заболевание, послужившее причиной пребывания в стационаре).

4. Экстрагенитальные заболевания, не связанные с беременностью.

Диагнозы всех заболеваний пишут с новой строки. Обоснование диагноза проводят по каждому пункту.

 

План ведения родов.

Роды вести через: "естественные родовые пути" или "операция Кесарево сечение". План ведения родов составлять с указанием возможных осложнений в данных родах и мер по их профилактике.

 

 

Клиническое течение родов.

            1. Дать приблизительный анализ I периода родов: характеристику общего состояния роженицы на протяжении I периода:

- краткий анализ динамики развития родовой деятельности (длительность и интенсивность схваток в начале и в конце I периода родов, болезненность), описать как идет период раскрытия у данной роженицы (первородящей, повторнородящей);

- продвижение головки плода: где находилась головка в начале первого
периода и где в конце его;

- состояние плода на протяжении I периода: сердцебиение, частота, ритм, звучность;

- время отхождения околоплодных вод (преждевременное, ранее, своевременное), характер выделений из половых путей;

- функции мочевого пузыря на протяжении I периода;

- какие осложнения произошли в I периоде и их лечение. Продолжительность первого периода;

- эффективность обезболивания.

- вести партограмму

 

            2. Дать анализ II периода родов: данные течения родов заносятся каждые 15-20 минут. Характер потуг: длительность, интенсивность, частота, эффективность. Состояние роженицы, ее поведение, PS, AD, сердцебиение плода. Врезывание и прорезывание головки. Описать приемы защиты промежности. Отделение новорожденного от матери. Профилактика гонобленореи (2-х кратно). Оценка новорожденного по шкале Апгар. Первичный туалет новорожденного (2 этапа обработки пуповины). Профилактика кровотечения во II периоде родов. Продолжительность II периода родов.

            3. Дать анализ III периода родов: признаки отделения последа (перечислить три признака). Механизм отделения плаценты у данной роженицы, перечислить способы выделения отделившегося последа. Осмотр последа, длина пуповины, место ее прикрепления, размеры плаценты, ее целостность, цвет, целостность оболочек. При возникновении осложнений в послеродовом периоде описать их. Продолжительность III периода родов. Осмотр родовых путей: при разрывах подробнее описать технику восстановления повреждений. Общая кровопотеря.

 

 

Биомеханизм данных родов.

Описание, общая продолжительность родов. Эффективность обезболивания.

 

Послеродовой период.

В дневнике на протяжении 3-5 дней прослеживается течение послеродового периода с указанием температуры, PS, AD, аппетита, состояния молочных желез, высоты стояния дна матки, характеристики лохий, физиологических отправлений.

 

15. Эпикриз.

Краткое обоснование длительности послеродового отпуска, рекомендации при выписке.

 

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ

       1. Взаимоотношение отдельных частей плода – это:

а) положение;

б) позиция;

в) вид;

г) членорасположение;

д) вставление.

   2. С помощью первого приема пальпации плода в матке определяют:

а) предлежание плода;

б) положение, позицию плода;

в) отношение предлежащей части плода ко входу в малый таз;

г) уровень стояния дна матки;

д) отношение предлежащей части плода к плоскости малого таза.

3. Отношение спинки плода к передней или задней стенке матки:

а) членорасположение;

б) вид;

в) предлежание;

г) позиция;

д) вставление.

4. Отношение оси плода к оси матки:

а) членорасположение;

б) положение;

в) позиция;

г) вид;

д) предлежание.

5. Предлежит головка плода, спинка обращена кзади – это:

а) головное предлежание, передний вид;

б) 1-я позиция, задний вид;

в) головное предлежание, задний вид;

г) головное предлежание, 1-я позиция, задний вид;

д) головное предлежание, 2-позиция.

 

6. С помощью третьего приема пальпации плода в матке определяют:

а) массу плода;

б) положение, позицию;

в) предлежащую часть;

г) предлежащую часть и ее отношение ко входу в малый таз;

д) предлежащую часть плода и ее отношение к плоскостям малого

таза.

7. Отношение спинки и головки плода к боковым стенкам

матки: