Исследование околоплодных вод.

Определение таких характеристик околоплодных вод, как количество, цвет, прозрачность, цитологический и биохимический состав, содержание гормонов, в ряде случаев имеет важное диагностическое значение для оценки характера течения беременности и состояния плода.

Определение объема околоплодных вод. Возможно определение объема с помощью как клинических методов исследования (измерение длины окружности живота и высоты стояния дна матки, пальпация), так и с помощью ультразвуковой диагностики. При использовании этих методов наиболее точные результаты, свидетельствующие об аномальном количестве околоплодных вод, могут быть получены при выраженном маловодий или многоводии.

При пограничных ситуациях, проявляющихся относительным или умеренным маловодием, или многоводием, оценка объема околоплодных вод в значительной степени субъективизирована. Даже при УЗИ с вычислением индекса амниотической жидкости диагностическая ценность метода является низкой.

При подозрении на аномальное количество околоплодных вод важным диагностическим критерием является динамический контроль за темпами изменения их количества.

 

Амниоскопия – трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря.

С помощью амниоскопии проводят трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря, что дает возможность определить цвет околоплодных вод, их консистенцию, выявить примесь мекония или крови, наличие хлопьев сыровидной смазки.    

Показаниями для этой диагностической процедуры являются подозрение на хроническую гипоксию плода, перенашивание беременности, изосерологическая несовместимость крови матери и плода.

К противопоказаниям относятся воспалительные заболевания влагалища и шейки матки, предлежание плаценты.

Получить околоплодные воды для биохимического, гормонального, иммунологического, цитологического или генетического исследования можно с помощью амниоцентеза.

Амниоцентез – операция, целью которой является получение околоплодных вод для биохимического, гормонального, иммунологического, цитологического и генетическго исследований, позволяющих судить о состоянии плода.

 

   

 

Рис.11

 

Показаниями для данной диагностической процедуры чаще всего является необходимость цитогенетической диагностики хромосомных болезней. В более редких случаях амниоцентез выполняют при гипоксии плода, изосерологической несовместимости крови матери и плода, для оценки степени зрелости плода (по соотношению концентрации лецитина и сфингомиелина или по количеству безъядерных липидосодержащих «оранжевых» клеток), необходимости микробиологического исследования околоплодных вод.

Противопоказаниями являются: угроза прерывания беременности и инфицирование половых путей.

Процедуру выполняют под ультразвуковым контролем, выбирая доступ в зависимости от расположения плаценты и плода (см.рис.11). При этом проводят как трансабдоминальный так и трансцервикальный амниоцентез. Среди осложнений этой манипуляции отмечаются преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, ранение плода, отслойка плаценты, повреждение пуповины, ранение мочевого пузыря и кишечника матери, хориоамнионит.

Исследование крови плода.

Кордоцентез – инвазивный метод забора крови плода, которая берётся из пуповины при помощи иглы, введенной в матку через прокол на передней брюшной стенке женщины.

 

                                                   Рис.12

 

Кровь из сосудов пуповины получают путем трансабдоминального кордоцентеза, который заключается в пункции сосудов пуповины под эхографическим контролем (см.рис.12).

Показаниями для выполнения этой диагностической процедуры являются необходимость диагностики хромосомных болезней у плода путем кариотипирования, подозрение на внутриутробную инфекцию, гипоксия плода, изосерологическая несовместимость крови матери и плода. Кордоцентез проводят после 18 недель беременности.

Противопоказаниями являются: угроза прерывания беременности и инфицирование половых путей.

Среди осложнений наиболее частыми являются преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременное прерывание беременности, кровотечение из пунктируемого сосуда.

Во время родов для исследования капиллярной крови плода ее получают из сосудов кожи головки с помощью амниоскопа. В полученной пробе крови оценивают величину рН (концентрация свободных ионов водорода). При величине рН более 7,25 считают, что плод не страдает от гипоксии и состояние его квалифицируется как нормальное. Если величина рН находится в пределах от 7,20 до 7,24, то считают, что плод испытывает умеренную гипоксию и необходимо предпринять меры для повышения степени его оксигенации. Величина рН ниже 7,20 свидетельствует о выраженной гипоксии плода, сопровождающейся метаболическим ацидозом, что требует экстренного родоразрешения.

Определение α-фетопротеина, ХГЧ, ПЛ, эстриола, РАРР. Для профилактики осложнений во время беременности и для предупреждения генетических и врожденных аномалий у будущего ребенка беременные женщины проходят перинатальный скрининг – специальный комплекс обследований. Этот комплекс включает в себя определение альфафетопротеина, хорионического гонадотропина, свободного эстриола, плацентарного лактогена, а также анализ РАРР.

РАРР – плазменный белок, ассоциированный с беременностью. Секретируется трофобластом. Концентрация его снижается при хромосомных аномалиях, а также осложнениях беременности (гибель плода, угрожающий аборт). Изменения в результатах РАРР, совместно с анализом ХГЧ могут спрогнозировать генетическую аномалию развития – болезнь Дауна. РАРР тест считается информативным с 8 недели беременности.

 

Таблица 7.

         Нормы РАРР-теста в зависимости от срока беременности

Неделя беременности	Показатель РАРР-А, мЕд/мл
С 8 по 9 неделю	0,17 – 1,54
С 9 по 10 неделю	0,32 – 2,42
С10 по 11 неделю	0,46 – 3,73
С 11 по 12 неделю	0,79 – 4,76
С12 по 13 неделю	1,03 – 6,01
С 13 по 14 неделю	1,47 – 8,54

 

Если РАРР ниже нормы, это может указывать, что у будущего ребенка существует опасность следующих заболеваний:

- Болезнь Эдвардса – нарушение по 18 хромосоме, сочетающее в себе множество аномалий развития конституционного и умственного характера;

- Болезнь Дауна – аномалия 21 пары хромосом, характеризующаяся признаками задержки психического и физического развития;

- Синдром «амстердамской карликовости» (Корнелии де Ланге) – болезнь мутации генов, которая проявляется задержкой психомоторного развития в разной степени;

- Прочие хромосомные аномалии (болезнь Рубинштейна-Тейби, умственное недоразвитие с гипертрихозом, и пр.).

 

Для беременной женщины понижение показателей РАРР может означать угрозу прерывания или замирание беременности. Результат анализа РАРР не рассматривается отдельно от показателей β-ХГЧ и УЗ исследования.

Подозревать хромосомные аномалии у плода можно лишь при наличии сочетания значительно пониженного РАРР, повышенного β-ХГЧ и характерного показателя на УЗИ, когда толщина воротникового пространства у плода составляет больше чем 3 мм.

Количество эстриола, прогестерона, ПЛ позволяют диагностировать функциональное состояние плаценты.

 

 

СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ РОДОВ

Паспортная часть.

Фамилия, имя, отчество.

Возраст.

Профессия, место работы.

Дата и час поступления.

Дата и час курации.

 

Жалобы при поступлении.

Если жалобы при поступлении и в момент курации отсутствовали, то из талона на госпитализацию списываете диагноз, с которым беременная или роженица была направлена в родильный дом.

Поступила в стационар:

- По каналу “самотек” (указать диагноз врача при поступлении).

- Доставлена машиной скорой помощи (указать жалобы и диагноз врача скорой помощи + диагноз врача стационара при поступлении).

- По направлению врача женской консультации № с диагнозом... и жалобами на... и с какой целью госпитализирована.

 

Анамнез жизни.

Родилась в... году, в семье....., каким по счету ребенком. Как протекала беременность и роды у матери. Срок родов, вес и масса тела при рождении. Масса тела при рождении у сестер и братьев.

Наследственность:

Перенесенные общие заболевания:

- в детстве;

- в период полового созревания;

- в зрелом возрасте;

Гемотрансфузии (когда произведены, по какому поводу, в каком количестве, осложнения)

Аллергоанамнез (пищевая, лекарственная), формы и время проявления.

Условия труда (вредные вещества, особенно до 12 недель беременности, ионизирующее излучение, работа с красками, пыль, работа за монитором) и быта.

Вредные привычки (особенно при зачатии и беременности): сколько сигарет в день и в каком сроке беременности; наркотики, алкоголь.

Экологическая обстановка в месте проживания во время беременности.