Коронавирусной болезни (covid-19): организация, методология,

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

КОРОНАВИРУСНОЙ БОЛЕЗНИ (COVID-19): ОРГАНИЗАЦИЯ, МЕТОДОЛОГИЯ,

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Препринт № ЦДТ - 2020 - I

 

Москва 2020

УДК 615.84+616-073.75

ББК 53.6 Л-87

Серия «Лучшие практики лучевой и инструментальной диагностики»

Основана в 2017 году

 

Организация-разработчик:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-практический клини- ческий центр диагностики и телемедицинских технологий Департамента здравоохранения города Москвы»

 

Составители:

Морозов С. П. – д.м.н., профессор, главный внештатный специалист по лучевой и инструментальной диагно- стике ДЗМ и Минздрава России по ЦФО РФ, директор ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

Проценко Д. Н. – к.м.н., главный внештатный специалист по анестезиологии – реаниматологии ДЗМ, главный врач ГБУЗ «Городская клиническая больница №40 ДЗМ»

Сметанина С. В. – к.м.н., главный внештатный специалист по инфекционным болезням ДЗМ, главный врач ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 1 ДЗМ города Москвы»

Андрейченко А.Е. – к.т.н., начальник сектора медицинской информатики, радиомики и радиогеномики ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

Амброси О. Е. – заведующая подразделением отделения лучевой диагностики ГБУЗ «Инфекционная клини- ческая больница №1 ДЗМ»

Баланюк Э. А. – заведующая отделением рентгенологии и ультразвуковой диагностики ГБУЗ «Городская кли- ническая больница №40 ДЗМ»

Владзимирский А. В. – д.м.н., заместитель директора по научной работе ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

Ветшева Н. Н. – д.м.н., врач ультразвуковой диагностики отдела аттестации врачей лучевой диагностики ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

Гомболевский В. А. – к.м.н., руководитель отдела развития качества радиологии ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ» Ледихова Н. В. – заведующая консультативным отделом, врач-рентгенолог ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ» Лобанов М. Н. – к.м.н., заместитель заведующего консультативным отделом ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

Павлов Н. А. – руководитель проекта сектора медицинской информатики, радиомики и радиогеномики ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

Панина Е. В. – заведующая отделом развития лабораторного дела в лучевой диагностике ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ» Соколина И. А. – к.м.н., доцент кафедры лучевой диагностики и терапии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)

Чернина В. Ю. – младший научный сотрудник отдела развития качества радиологии ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

 

Л-87 Лучевая диагностика коронавирусной болезни (COVID-19): организация, методология, интерпретация ре- зультатов: препринт № ЦДТ - 2020 - I / сост. С. П. Морозов, Д. Н. Проценко, С. В. Сметанина [и др.] // Серия «Луч- шие практики лучевой и инструментальной диагностики». – Вып. 65. – М.: ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ», 2020. – 60 с.

 

Методические рекомендации предназначены для информирования сотрудников медицинских организа- ций о роли и месте методов лучевой диагностики, подходах к оптимальному их выбору, о семиотике и диф- ференциальной диагностике коронавирусной инфекции. Отдельный раздел посвящен организационным особенностям работы отделений лучевой диагностики в условиях пандемии COVID-19.

 

Данный документ является собственностью Департамента здравоохранения города Москвы, не подлежит тиражированию и распространению без соответствующего разрешения

ISSN 2618-7124

© Департамент здравоохранения города Москвы, 2020

© ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ», 2020

© Коллектив авторов, 2020

 

СОДЕРЖАНИЕ

Нормативные  ссылки............................................................................................................ 4

Определения........................................................................................................................... 5

Обозначения и сокращения................................................................................................... 6

Введение................................................................................................................................. 7

Методы лучевых исследований............................................................................................ 8

Семиотика и дифференциальная диагностика................................................................... 10

Стандартизированный протокол описания результатов компьютерной томографии органов грудной клетки при вирусной пневмонии................................................................................................................................................ 20

Организация работы отделения лучевой диагностики в условиях пандемии коронавирусной инфекции COVID-19.          23

Заключение........................................................................................................................... 28

Список использованных источников.................................................................................... 29

Приложение 1. Клинические примеры................................................................................. 31

Приложение 2. Пример организации производственного процесса

в отделении лучевой диагностики в условиях коронавирусной инфекции

COVID-19.............................................................................................................................. 34

Приложение 3. Стандартная операционная процедура «Использование медперсоналом средств индивидуальной защиты» (образец)................................................................................................................................................ 36

Приложение 4. Стандартная операционная процедура «Уборка помещений с медицинским оборудованием» (образец). 44

НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящем документе использованы ссылки на следующие нормативные доку- менты (стандарты):

 

1. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здо- ровья граждан в Российской Федерации».

2. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 16.03.2020 №171

«О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)».

3. Приказ Министерства здравоохранения РФ «Об утверждении поряд- ка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицин- ских технологий» от 30.11.2017 № 965н.

4. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 22.03.2020

№ 230 «Об утверждении регламентов (алгоритмов) работы медицинских орга- низаций, подведомственных Департаменту здравоохранения города Москвы в период с 23 по 30 марта 2020 г. по оказанию медицинской помощи пациентам, заболевшим новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), и контактным с ними лицам».

5. Письмо Роспотребнадзора от 10.03.2020 № 02/3853-2020-27 «О мерах по профилактике новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (вместе с «Реко- мендациями по профилактике новой коронавирусной инфекции (COVID-19) сре- ди работников»

6. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 13.03.2020 № 6 «О дополнительных мерах по снижению рисков распростране- ния COVID-2019».

7. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV): временные методические рекомендации Министерства здравоох- ранения РФ. Версия 2 (03.02.2020).

 

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

В настоящем документе применены следующие термины с соответствую- щими определениями:

Коронавирусы (Coronaviridae) – это большое семейство РНК-содержа- щих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных. У лю- дей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний (от легких форм острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома). В настоящее время известно о циркуляции среди населения четырех коронави- русов (HCoV-229E, -OC43, -NL63 и -HKU1), которые круглогодично присутствуют в структуре острых респираторных вирусных инфекций и, как правило, вызывают поражение верхних дыхательных путей легкой и средней тяжести.

Новый коронавирус 2019-nCoV – временное название, присвоенное Всемирной организацией здравоохранения 12 января 2020 года; представ- ляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к семейству 4 Coronaviridae и к линии Beta-CoV B. Вирус отнесен ко II группе патогенно- сти, как и некоторые другие представители этого семейства (вирус SARS-CoV, MERS-CoV).

 

ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

ЕРИС ЕМИАС – Единый радиологический информационный сервис Единой медицинской информационно-аналитической системы г. Москвы.

КТ – компьютерная томография.

М(Р)ИС – медицинская (радиологическая) информационная система.

НДКТ – низкодозовая компьютерная томография.

ОГК – органы грудной клетки.

ОЛД – отделение лучевой диагностики.

ОРВИ – острое респираторное вирусное заболевание.

ОТ-ПЦР – полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией.

СИЗ – средства индивидуальной защиты.

СОП – стандартная операционная процедура.

РГ – рентгенография.

УЗИ – ультразвуковое исследование.

ЦАМИ – централизованный архив медицинских изображений.

COVID-19 – от англ. Corona Virus Disease 2019, коронавирусная инфекция 2019 года.

MERS – от англ. Middle East respiratory syndrome, ближневосточный респираторный синдром.

SARS – от англ. Severe acute respiratory syndrome, тяжелый острый респираторный синдром.

 

ВВЕДЕНИЕ

Коронавирусная болезнь (coronavirus disease 2019, COVID-19) является инфекцией, вызываемой новым коронавирусом. 11 марта 2020 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила вспышку нового типа коронави- руса COVID-19 пандемией.

Со стороны системы здравоохранения ответом на пандемию COVID-19 являются комплексные действия, направленные на снижение заболеваемости и смертности, минимизацию передачи заболевания, защиту медицинского персона- ла и сохранение бесперебойного функционирования системы здравоохранения.

Методические рекомендации предназначены для практикующих врачей, среднего медицинского персонала, организаторов здравоохранения. Для вра- чей-рентгенологов полезны разделы, посвященные семиотике, диагностическо- му алгоритму COVID-19, а также стандартам описания исследований пациентов с подозрением на вирусную пневмонию. Для среднего медицинского персонала будут интересны разделы о правилах использования средств индивидуальной защиты и организации работы в отделении лучевой диагностики в условиях пандемии. Для организаторов здравоохранения в данное пособие включены ссылки на действующие нормативные документы (стандарты), подробно описа- на организация работы отделения лучевой диагностики в условиях пандемии коронавирусной инфекции, приведена схема оптимизации бизнес-процессов в отделении лучевой диагностики для обеспечения безопасности персонала в сложившейся эпидемиологической обстановке.

 

МЕТОДЫ ЛУЧЕВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Лучевые методы не являются основными в диагностике коронавирусной инфекции, отличаясь высокой чувствительностью, но низкой специфичностью. Единственный специфический метод диагностики – полимеразная цепная ре- акция с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР). Даже если результаты рентгеноло- гического исследования (компьютерная томография, рентгенография) органов грудной клетки (ОГК) имеют достаточно оснований предполагать вирусную пневмонию, разновидностью которой является пневмония COVID-19, тем не ме- нее, требуется верификация путем проведения лабораторных тестов (ОТ-ПЦР), а также соответствие клинической и лабораторной картине.

Принципы выбора лучевых методов исследований:

1. Симптомы и клинические признаки ОРВИ отсутствуют (даже на фоне релевантных анамнестических данных) – применение лучевых исследований не показано.

2. Симптомы и клинические признаки ОРВИ есть – рекомендуется вы- полнение рентгенографии ОГК.

3. Симптомы и клинические признаки ОРВИ есть, имеется подозрение на COVID-19 (в том числе на основе анамнестических данных) – рекомендуется выполнение компьютерной томографии ОГК.

4. Оценка динамики верифицированной вирусной пневмонии, вызван- ной 2019-nCoV (COVID-19):

– компьютерная томография ОГК;

– рентгенография ОГК и/или ультразвуковое исследование ОГК (допол- нительный метод) у пациентов в критическом состоянии, находящихся в отделе- ниях интенсивной терапии и реанимации, при невозможности их транспорти- ровки или при отсутствии возможности выполнения компьютерной томографии. Рентгенография ОГК применяется в амбулаторных и стационарных ус- ловиях как часть программы обследования при подозрении на наличие корона-

вирусной инфекции1.

Назначение этого исследования делают, основываясь на особенностях симптоматики и клинических проявлений ОРВИ. Исходя из результатов рентге- нографии ОГК (в том числе при появлении подозрений на COVID-19), пациент может быть маршрутизирован в соответствии с действующими регламентами или направлен на дополнительное обследование методом компьютерной томо- графии ОГК.

 

1 Новая коронавирусная инфекция (COVID-19): этиология, эпидемиология, клиника, диагно- стика, лечение и профилактика: учебно-методическое пособие №21. –М., 2020. – 71 с.

В стационарных условиях рентгенография (РГ) рекомендуется к приме- нению у пациентов в критическом состоянии, находящихся в отделениях интен- сивной терапии и реанимации, при невозможности их транспортировки. В таких случаях выполняют РГ ОГК передвижным рентгеновским аппаратом (в том числе ежедневно, в плановом порядке).

Компьютерная томография ОГК рекомендована к применению:

– в амбулаторных условиях у пациентов с подозрением на COVID-19 (в том числе как метод второй линии после РГ ОГК);

– в стационарных условиях для диагностики, дифференциальной диа- гностики и оценки динамических изменений (в том числе для контроля терапев- тической эффективности, оценки готовности к выписке).

– В стационарных условиях у пациентов с подозрением или верифици- рованной COVID-19 КТ проводят2:

– в день госпитализации для начального обследования;

– повторно через 2–3 дня при недостижении требуемого терапевтиче- ского эффекта;

– через 5–7 дней при отсутствии или улучшении динамики симптомов. В настоящее время нет достаточных доказательств для применения низ-

кодозовой компьютерной томографии (дозовая нагрузка менее 1 милизиверта) органов грудной клетки в контексте скрининга и диагностики коронавирусной инфекции COVID-19.

Ультразвуковое исследование ОГК может быть использовано в каче- стве дополнительного метода для мониторинга патологических изменений в субплевральных отделах легких и наличия жидкости в плевральных полостях при критическом состоянии пациента и невозможности его транспортировки на КТ (в том числе в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации).

 

 

 

2 Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment. Ed. by T. Liang. – Zhejiang University School of Medicine, 2020. – 68 p.

Рентгенография

Рентгенография ОГК выполняется в передней прямой и боковой3 проекциях. При проведении РГ ОГК к основным рентгенологическим проявле-

ниям вирусной пневмонии (в том числе COVID-19) относятся:

– многочисленные уплотнения по типу «матового стекла» округлой формы и различной протяженности (чаще мультилобарное периферическое или базальное расположение);

– сливные инфильтративные поражения;

– уплотнение легочной ткани альвеолярного типа.

Чаще поражение носит двусторонний характер. Объем вовлечения сег- ментов легких коррелирует с тяжестью течения болезни (рис.1).

Проявления на РГ ОГК, которые нетипичны для COVID-19: односторонние уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» центральной и прикорне- вой локализации, плевральный выпот, инфильтрация, кавитация, лимфаденопатия.

 

Рисунок 1 – Клинические примеры: типичные проявления воспалительных изменений, вызванных COVID-19, на РГ ОГК 4

3 При неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять сни- мок в правой боковой проекции.

4 Источники изображений: Silverstein W. K., Stroud L., Cleghorn G. E., Leis J. A. First imported case of 2019 novel coronavirus in Canada, presenting as mild pneumonia // Lancet. – 2020. – Feb. 29. – Vol. 395(10225):734. – Doi: 10.1016/S0140-6736(20)30370-6; Yoon S. H., Lee K. H., Kim J. Y., еt al. Chest Radiographic

and CT Findings of the 2019 Novel Coronavirus Disease (COVID-19): Analysis of Nine Patients Treated in Korea // Korean J Radiol. – 2020. – Apr. – Vol. 21, №4. – P. 494–500. – Doi: 10.3348/kjr.2020.0132.

Компьютерная томография

Компьютерная томография ОГК выполняется с применением протокола стандартной КТ ОГК, установленным производителем оборудования. Сканиро- вание проводится в высоком разрешении.

При проведении КТ ОГК к типичным рентгенологическим проявле- ниям вирусной пневмонии (в том числе COVID-19) относятся:

– многочисленные уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» преимущественно округлой формы, различной протяженности с/без консоли- дации;

– периферической, мультилобарной локализации5.

– Поражение чаще носит двусторонний характер (в настоящее время описаны только единичные случаи одностороннего поражения).

К дополнительным признакам относятся:

– утолщение междолькового интерстиция по типу «булыжной мосто- вой» (англ. «crazy-paving» sign);

– участки консолидации, перилобулярные уплотнения;

– симптом воздушной бронхограммы.

Указанные признаки преимущественно определяются на 5–12 сутки заболевания.

Проявления на КТ ОГК, которые нетипичны для COVID-19:

– уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» центральной и прикорневой локализации;

– единичные солидные узелки;

– наличие кавитаций;

– плевральный выпот;

– лимфоаденопатия;

– очаговая диссеминация;

– симптом «дерево в почках»

– пневмосклероз/пневмофиброз.

При оценке компьютерных томограмм выделяют несколько степеней вероятности наличия вирусной пневмонии, в том числе COVID-19 (таблица 1).

 

5 Встречается как нижнедолевое, периферическое, периваскулярное расположение, так и выраженное поражение парамедиастинальных отделов с интактными периферическими отделами.

Таблица 1 – Степень вероятности наличия вирусной пневмонии (в том числе COVID-19) по КТ-признакам

Вероятность	Признаки	Локализация
Высокая	- многочисленные перифериче- ские уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» пре- имущественно округлой формы, различной протяженности с/без консолидации; - утолщение междолькового интерстиция по типу «булыжной мостовой» (англ. «crazy-paving» sign); - симптом воздушной бронхо- граммы	- расположение преимуществен- но двустороннее, нижнедолевое, периферическое, периваскуляр- ное; - мультилобулярный двусторон- ний характер поражения;
Средняя	- диффузные уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» различной формы и протяженно- сти с/без консолидации; - перилобулярные уплотнения; - обратное «halo»	- расположение преимуществен- но диффузное, преимущественно перибронхиальное; - преимущественно односторон- ний характер поражения по типу «матового» стекла
Низкая	- единичные малые уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» не округлой формы и не периферической локализации; - наличие лобарных инфильтратов; - участки инфильтрации по типу консолидации без участков уплот- нения по типу «матового стекла»	- преимущественно односторон- няя локализация

 

Таблица 2 – Оценка вероятности наличия вирусной пневмонии, обусловленной COVID-19, по КТ-паттернам

КТ-паттерн COVID19	Распределение	Основные признаки	Дополнительные признаки
Высокая
вероятность
	Расположение	Многочисленные	Утолщение междолькового
	преимущественно	периферические	интерстиция по типу «бу-
	двустороннее,	уплотнения легоч-	лыжной мостовой» («crazy-
	нижнедолевое,	ной ткани по типу	paving» sign),
	периферическое,	«матового стекла»	участки консолидации,
	периваскулярное,	преимущественно	симптом воздушной бронхо-
	мультилобулярный	округлой формы,	граммы
	двусторонний ха-	различной протя-
	рактер поражения	женности
Средняя
вероятность
	Расположение	Диффузные уплотне-	Перилобулярные уплотне-
	преимуществен-	ния легочной ткани	ния, обратное «halo»
	но диффузное,	по типу «матового
	преимущественно	стекла» различной
	перибронхиальное,	формы и протяжен-
	преимущественно	ности с/без консо-
	односторонний ха-	лидацией (-ии)
	рактер поражения
	по типу «матового»
	стекла
Низкая
вероятность
	Преимущественно	Единичные малые	Наличие участков инфиль-
	односторонняя	уплотнения легоч-	трации по типу консолида-
	локализация	ной ткани по типу	ции без участков уплотнения
		«матового стекла»	по типу «матового стекла»,
		не округлой формы	лобарных инфильтратов
		и не перифериче-
		ской локализации

 

Продолжение таблицы 2

Нехарактерные
признаки
	Лобарный	Кавитация	Очаговая	Симптом
	инфильтрат		диссеминация	«дерево в
				почках»
	Плевральный	Лимфаденопатия	Пневмоскле-	Уплотнения
	выпот		роз/пневмофи-	легочной
			броз	ткани по
				типу «мато-
				вого стекла»
				центральной
				и прикорне-
				вой локали-
				зации

Течение патологического процесса можно разделить на 4 стадии (в скобках приведена примерная длительность):

– раннюю (0–4 дня),

– прогрессирования (5–8 дней),

– пиковая (10–13 дней),

– разрешения (>14 дней).

Типичные КТ-признаки для каждой из стадий приведены в таблице 3.

 

Таблица 3 – Динамика развития рентгенологических признаков

Стадии процесса	Примерная длительность, дней	Доминирующие КТ-признаки
Ранняя	0–4	Симптом «матового стекла», локальные ретику- лярные изменения на фоне «матового стекла» или их отсутствие, ограниченное число пора- женных сегментов (преимущественно нижние доли)
Прогрессирования	5–8	Увеличение распространенности вышеописан- ных симптомов, появление очагов консолидации
Пиковая	10–13	Симптом консолидации, перилобулярные уплот- нения, плевральный выпот (редко)
Разрешения	>14	Частичное или полное разрешение (рассасы- вание)

 

Далее процитируем описание динамики рентгенологических признаков в издании «Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment»6: «На ранних ста- диях обнаруживаются многоочаговые тени или субплевральные фокусы уплот- нения по типу “матового стекла”, расположенные на периферии легких, в суб- плевральной зоне и обеих нижних долях. Длинная ось пораженного участка по большей части параллельна плевре. В некоторых случаях субплевральных фокусов уплотнения по типу «матового стекла» наблюдаются междольковые сеп- тальные утолщения и внутридольковые интерстициальные утолщения, которые выглядят как субплевральный сетчатый узор (рисунок «булыжной мостовой»). В небольшом числе случаев наблюдаются одиночные локальные поражения или узелковое (очаговое) поражение, распределенное в соответствии с бронхом, с периферийными изменениями в виде субплевральных фокусов уплотнения по типу «матового стекла».

Прогрессирование 7–10 дней. Нарастает и увеличивается плотность

пораженных участков по сравнению с предыдущими снимками, наблюдаются уплотненные пораженные участки с признаком воздушной бронохограммы. В критических ситуациях может наблюдаться дальнейшее разрастание уплотне- ния, когда плотность всего легкого в целом демонстрирует повышенную замут- ненность (так называемое «белое легкое»).

После того, как состояние пациента улучшится, субплевральные фокусы уплотнения по типу «матового стекла» могут полностью рассосаться, а некото- рые уплотненные пораженные участки оставят после себя фиброзные полоски или субплевральный сетчатый узор. Пациенты с несколькими дольковыми пора- жениями, особенно с обширными пораженными участками, должны оставаться под наблюдением на предмет обострения заболевания».

Оценка тяжести проводится путем совокупной оценки выраженности симптоматики, общеклинических данных, рентгенологической картины.

В таблице 4 приведена зависимость тяжести общего состояния от харак- тера и выраженности рентгенологических признаков (по данным компьютерной томографии).

 

 

5 Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment. Ed. by T. Liang. – Zhejiang University School of Medicine, 2020. – 68 p.

Таблица 4 – Оценка тяжести заболевания по данным компьютерной томографии органов грудной клетки

Признаки	Тяжесть заболевания	Пример типичной картины
Не более 3-х очагов уплот- нения по типу «матового стекла», <3 см по макси- мальному диаметру	Легкая
Более 3-х очагов или участ- ков уплотнения по типу «матового стекла», <5 см по максимальному диаметру	Средняя/ тяжелая7
Уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» в сочетании с очагами консо- лидации
Диффузное уплотнение легочной ткани по типу «ма- тового стекла» и консолида- ции в сочетании с ретику- лярными изменениями	Тяжелая

Тяжесть поражения легких на КТ коррелирует с тяжестью заболевания, поэтому представляется рациональным проводить оценку вовлеченности ле- гочной ткани. Суть метода заключается в подсчете процентов вовлечения в па- тологический процесс каждой из пяти долей легких – вовлечено:

7 Оценивается в корреляции с клиническими данными.

– < 5%,

–  5–25%,

–  26–49%,

–  50–75%,

– >75%.

Общий балл по КТ является суммой индивидуальных показателей доли и может варьироваться от 0 (отсутствие вовлечения) до 25 (максимальное вовле- чение), когда все пять долей вовлечены более, чем на 75%. Процент поражения легких может быть рассчитан путем умножения общего балла на 4.

На результатах компьютерной томографии рентгенологические признаки воспалительных поражений могут отсутствовать у 18% пациентов с лег- ким течением болезни и у 3% со средним/тяжелым.

 

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование (УЗИ) легких можно легко проводить у по- стели больного, в том числе в условиях отделения интенсивной терапии и реа- нимации. Изменения при COVID-19 имеют специфические проявления на УЗИ в легких и могут быть использованы для определения тактики ведения пациента.

Основные проявления COVID-19 по данным ультразвукового исследова- ния приведены в таблице 5.

 

Таблица 5 – Типичные проявления COVID-19 по данным ультразвукового иссле- дования

Степень тяжести	Признаки
Легкая	Образование B-линий. Они представляют собой вертикальные гиперэхогенные линии (артефакты), прослеживаются от плевры вниз. Линии движутся вместе с дыханием, не сливаются между собой. УЗИ здорового человека может показывать до трех В-линий в одном ме- жреберном промежутке. Тонкая плевральная линия утолщается и придает В-линиям округлую структуру. Зоны, где наблюдается повышенное число данных линий (более трех), граничат с зонами их отсутствия, что служит индикатором сегментар- ного поражения. Также плевральная линия утолщается, образуя оча- говые субплевральные консолидации (безвоздушные гиперэхогенные зоны). При COVID-19 эти признаки проявляются в переднем сегменте легких
Средняя	Паттерн №1. Возрастает число B-линий, прежде всего в базальных отделах, затем в других областях легких. Из-за увеличения числа линии сливаются. Положительная динамика будет проявляться уменьшением числа линий
Тяжелая	Паттерн №2. Видна консолидация легких, т.е. снижение воздушности легочной ткани, когда изображение паренхимы легкого сопоставимо с изображением паренхимы печени – «гепатизация» («опеченение»). Главные изменения видны, в основном, в заднебазальных отделах. Также возможно выявление плеврального выпота

Можно использовать любой тип датчика, однако конвексный низкоча- стотный датчик (3,5-5,0 МГц) предпочтительнее для пациентов с высокой ИМТ и отеками подкожно–жировой клетчатки. Высокочастотный линейный датчик (бо- лее 7,5 МГц) подходит для получения изображения между только двумя ребрами, однако обладает более четким разрешением на небольшой глубине.

 

При сканировании датчик располагают на верхушечном сегменте легкого (2-3-4 межреберье по парастернальной и среднеключичной линии), переднем базальном (по среднеключичной и передней подмышечной 4-5-6 межреберье) и наружно-базальном сегментах (по задне-подмышечной линии). Такое исследо- вание позволяет выявить большую часть патологических изменений лёгочной ткани, даже без распространения процесса на плевры.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Методические рекомендации обобщают накопленные к настоящему моменту знания по лучевой семиотике COVID-19, предлагают стандартизован- ный шаблон описания данной патологии, содержат подробную информацию о правилах использования средств индивидуальной защиты. Отдельный раздел описывает организацию работы отделения лучевой диагностики в условиях пандемии коронавирусной инфекции COVID-19, также приведены актуальные нормативно-правовые документы.

Авторы приглашают коллег к открытому рецензированию, соавторству и дополнению методических рекомендаций для совместной эффективной дея- тельности по преодолению коронавирусной инфекции.

 

Приложение 1

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Пациент 1. Легкое/среднее течение. Проявления:

– двухсторонние уплотнения легочного интерстиция по типу «матового стекла» различной протяженности;

– периферическое субплевральное распределение;

– динамика положительная с полным восстановлением воздушности легочной ткани.

Интервал между исследованиями – 18 дней

Пациент 2. Мужчина, 42 г. Тяжелое течение. Прогрессирование измене- ний. Проявления:

– множественные уплотнения легочного интерстиция по типу «матово- го стекла» различной протяженности;

 

– преимущественно периферическое распределение;

– динамика с выраженной отрицательной КТ картиной: трансформация уплотнений по типу «матового стекла» в массивные участки консолидации.

Интервал между исследованиями – 10 дней

Пациент 3. Женщина, 79 л. Прогрессирование изменений. Проявления:

– уплотнение легочного интерстиция по типу «матового стекла»;

– периваскулярное распределение;

– динамика с отрицательной КТ-картиной – увеличение распростра- ненности интерстициальных изменений.

Интервал между исследованиями – 16 дней

Пациент 4. Прогрессирование изменений. Проявления:

– уплотнение легочного интерстиция по типу «матового стекла»;

 

– перибронхиальное и периферическое распределение;

– динамика: уменьшение симптома матового стекла, преобладание ре- тикулярных изменений.

Интервал между исследованиями – 16 дней

Пациент 5. Мужчина, 42 г. Прогрессирование изменений. Проявления:

– множественные уплотнения легочного интерстиция по типу «матового стекла» различной протяженности;

– периферическое и перибронхиальное распределение преимуще- ственно в задних отделах;

– динамика с выраженной отрицательной КТ-картиной: трансформация уплотнений по типу «матового стекла» в массивные участки консолидации.

Интервал между исследованиями – 10 дней

Пациент 6. Мужчина, 44 г. Парадоксальная динамика. Проявления:

– уплотнение легочного интерстиция по типу «матового стекла»;

– преимущественно периферическое распределение;

– динамика волнообразная с отрицательной КТ-картиной. Интервал между исследованиями – 4 и 12 дней

Приложение 2