В чем заключается диспансерное наблюдение за пациенткой.

Задача № 50.

           Пациентка В., 45 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на появление кровянистых выделений после коитуса. Анамнез: наследственность не отягощена; беременностей – 5, родов – 2, без осложенений, медабортов – 3, без осложнений. Гинекологические заболевания: 6 лет назад обнаружена дисплазия шейки матки III стадии. Назначенное лечение не получала. В течение последних 6 лет гинеколога не посещала. Гинекологическое обследование: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Влагалище рожавшей. Слизистая влагалища бледно-розовая. Шейка матки гипертрофирована плотная, подвижная. На передней губе имеется мелкобугристая опухоль в виде «цветной капусты», размерами 2 х 2 см, при контакте кровоточит. Тело матки в anteflexio, versio, нормальных размеров, плотное, подвижное. Придатки с обеих сторон не расширены, безболезненны при пальпации. Своды глубокие. Инфильтратов в малом тазу нет.

1. Поставьте предварительный диагноз.

Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза.

Какой метод лечения может быть выбран для данной больной.

 

 

Ответы на задачи:

 

Ответ к задаче №1.

 

1. Преждевременные роды I в сроке гестации 36 нед в 17 лет. Отягощенный акушерский и гинекологический анамнез (1 медицинский аборт, осложненный эндометритом). Хроническая плацентарная недостаточность первичная, субкомпенсированная. Гипотрофия плода II степени. Интранатальная асфиксия легкой степени. Риск внутриутробного инфицирования. Частичное плотное прикрепление плаценты. Кровотечение в последовом периоде.

2. Произвести ручное отделение плаценты и выделение последа с оценкой кровопотери.

3. Дифференциальный диагноз между частичным приращением плаценты, травмой родовых путей.

4. Контроль за гемодинамическими показателями и показателями красной крови.

5. Наличие хронической урогенитальной инфекции.

 

Ответ к задаче №2.

 

1. II беременность, 26 недель. Отягощенный акушерский анамнез (самопроизвольный выкидыш в анамнезе). Угрожающие преждевременные роды. Острый гестационный пиелонефрит. Анемия легкой степени тяжести.

2. Дообследование: бак/посев мочи, определение активных лейкоцитов в моче (клеток Штенгеймера-Мальбина). УЗИ почек. Консультация терапевта, уролога, при необходимости цистоскопия.

3. Лечение пиелонефрита, антианемическая и сохраняющая беременность терапия.

 

Ответ к задаче №3.

 

1. I беременность 32 недели. Гестационная гипохромная анемия средней степени тяжести. Миокардиодистрофия легкой степени. Хроническая фетоплацентарная недостаточность, ГДН1А, хронический гастрит, ремиссия.

2. План обследования: развернутый анализ крови, уровень сывороточного железа, консультация гематолога, КТГ плода.

3. Ведение беременности совместно с терапевтом. Назначить препараты железа, витамины В, С, Е, фолиевую кислоту, диетотерапия, лечение фетоплацентарной недостаточности. В родах вести как угрожаемую по кровотечению.

 

Ответ к задаче №4.

 

1. I беременность 36 недель в 22 года. Острый аппендицит. Угрожающие преждевременные роды (угроза вторичная). Дифференциальный диагноз с острым пиелонефритом, мочекаменная болезнь, острым холециститом.

2. Консультация хирурга, общий анализ крови в динамике, биохимия крови, общий анализ мочи, УЗИ брюшной полости, почек.

3. Срочная нижнесрединная лапаротомия. Аппендэктомия.

4. Относительно благоприятный, учитывая наличие перитонеальных явлений.

 

Ответы к задаче №5.

 

1. Прервавшаяся внематочная беременность. Внутрибрюшное кровотечение.

2. Ультразвуковое исследование.

3. Цианотичность слизистой влагалища и шейки матки. Симптом "крик Дугласа", вытягивание заднего свода влагалища, симптом "плавающей матки".

4. Экстренная лапаротомия, туботомия или тубэктомия (в зависимости от хирургической ситуации).

 

Ответ к задаче №6.

 

1. Рождающаяся миома матки.

2. Нарушенная маточная беременность (аборт в ходу).

3. Трансвагинальное ультразвуковое исследование.

4. Консервативная миомэктомия.

 

Ответ к задаче №7.

1. Перекрут ножки субсерозного миоматозного узла с нарушением питания.

2. Перекрут ножки опухоли яичника, острый аппендицит.

3. Трансвагинальное ультразвуковое сканирование.

4. Лапаротомия. Гистерэктомия без придатков. Дренирование брюшной полости.

Ответ к задаче №8.

 

1. Срочные роды II двойней. ОАА (роды крупным плодом, медицинский аборт). Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде.

2. Приступить к ручному обследованию полости матки, массажу матки на кулаке. Одновременно проведение инфузионно-трансфузионной терапии, введение утеротонических средств, глюкокортикоидов, ингибиторов протеаз. При отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии и профилактики ДВС-синдрома - оперативное лечение в объеме экстирпации матки с трубами.

3. По cito: общий анализ крови с тромбоцитами и свертываемостью, коагулограмма.

 

Ответ к задаче №9.

 

1. I беременность 32 недели. Тазовое предлежание. "Созревающая" шейка матки. Гестоз, классический вариант тяжелой степени, раннее начало. Преэклампсия. Хроническая фетоплацентарная недостаточность, субкомпенсация, ГДН II степени, СЗРП I степени. Анемия средней степени тяжести.

2. Кесарево сечение в экстренном порядке на фоне интенсивной терапии гестоза.

 

Ответ к задаче №10.

 

1. I Беременность 28 нед. Гестоз тяжелой степени, раннее начало. Эклампсия. Экламптический статус. Хроническая ФПН. Хроническая внутриутробная гипоксия плода.

2. Дифференциальный диагноз с острым нарушением мозгового кровообращения, эпилепсией.

3. Родоразрешение путем выполнения кесарева сечения в экстренном порядке на фоне интенсивной терапии тяжелого гестоза, с продленной ИВЛ.

4. Клинико-биохимические анализы, почасовой диурез, осмотр смежными специалистами, ЭКГ в условиях реанимации.

Ответ к задаче №11.

1. 4-е сутки послеродового периода. Послеродовый эндометрит. Хронический пиелонефрит, ремиссия.

2. Клинико-биохимические методы исследования крови и мочи, моча по Нечипоренко, УЗИ послеродовой матки и почек, бактериологическое и бактериоскопическое исследование аспирата из полости матки, бактериологическое исследование мочи.

3. Антибиотики широкого спектра действия, инфузионная терапия, утеротоники, местное лечение матки после вакуум-аспирации содержимого полости матки.

 

Ответ к задаче №12.

1. III сутки послеоперационного периода после кесарева сечения по поводу рубца на матке. Послеродовый эндометрит. Парез кишечника. Пельвиоперитонит.

2. Общий анализ крови + тромбоциты, общий анализ мочи, биохимия крови, коагуллограмма, УЗИ брюшной полости, почек, рентгенография брюшной полости, бактериологическое и бактериоскопическое исследования содержимого полости матки, диагностическая гистероскопия.

3. Дифференциальный диагноз с острым пиелонефритом.

4. Консервативное лечение (12-24час): инфузионная, антибактериальная, утеротоническая терапия, стимуляция кишечника, иммунокоррегирующая терапия, лечебный плазмаферез. При отсутствии эффекта от консервативной терапии оперативное лечение в объеме экстирпации матки с трубами. Дренирование брюшной полости.

 

Ответ к задаче №13.

 

1. II Беременность 32 нед. "Незрелая" шейка матки. ОАА. Рубец на матке. Гестоз, классический вариант, средней степени тяжести. Хроническая ФПН. ГДН IA ст. СЗРП I ст. Гипокинетический тип кровотока с повышением ОПСС.

2. Комплексная интенсивная терапия гестоза и фетоплацентарной недостаточности, профилактика РДС плода в течение 3-х суток с последующим оперативным родоразрешением путем операции кесарева сечения.

 

Ответ к задаче №14.

 

1. III беременность 36 нед в 34 года. Рубец на матке. Разрыв матки по рубцу. Массивное акушерское кровотечение. Геморрагический шок II степени. Антенатальная гибель плода.

2. Дифференциальный диагноз с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

3. Клинико-биохимические анализы, время свертывания по Ли-Уайту.

4. Ведение женщины совместно с реаниматологом, срочное оперативное родоразрешение с расширением объема операции до экстирпации матки, с параллельными реанимационными мероприятиями, инфузионно-трансфузионной терапией. Метод обезболивания - ИВЛ с продлением в послеоперационном периоде.

 

Ответ к задаче №15.

1. I Беременность 28 нед. Неустойчивое косое положение плода. Предлежание плаценты. ОАГА. Анемия Iст.

2. С преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

3. УЗИ с полным мочевым пузырем, КТГ плода, коагулограмма.

4. Тактика выжидательная, при повторных кровянистых выделениях - родоразрешающая операция (кесарево сечение).

 

Ответ к задаче №16.

 

1. Доброкачественное новообразование левого яичника (папиллярная цистаденома). Беременность 16-20 недель.

2. Обследование и подготовка пациентки к оперативному лечению.

 

Ответ к задаче №17.

 

1. I Беременность 41-42 нед в 16 лет. «Незрелая» шейка матки. ОРСТ Iст. Крупный плод. Хроническая ФПН. ГДН IА ст. Хроническая внутриутробная гипоксия плода, субкомпенсация.

2. Родоразрешение путем операции кесарева сечения по сумме относительных показаний (ОРСТ I ст, крупный плод, первородящая в 16 лет, анамнестически переношенная беременность, субкомпенсация хронической ФПН).

3. При своевременном родоразрешении благоприятный.

Ответ к задаче №18.

 

1. Повторная беременность в 18 нед. Трофобластическая болезнь: пузырный занос. Двусторонние текалютеиновые кисты яичника.

2. С хорионэпителиомой.

3. Определение показателей хорионического гонадотропина в крови.

4. Учитывая срок беременности 18 нед, величину матки до 24 нед, оперативное лечение - лапаротомия с гистерэктомией. Прогноз для репродуктивной функции неблагоприятный - в ж/к диспансерное наблюдение в течение 2-х лет с контролем УЗИ и уровня хорионического гонадотропина в крови.

 

Ответ к задаче №19.

 

1. Дисфункциональное маточное кровотечение ювенильного периода.

2. Наследственные заболевания свертывающей системы крови (болезнь Верльгофа, гемофилия)

3. Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование (уточнение органической патологии), исследование гемостаза, краниограммы в двух проекциях.

4. Негормональная гемостатическая терапия.

*витаминотерапия циклическая

*седативная терапия

*общеукрепляющая терапия

*физиотерапия

*при отсутствии эффекта гормональный гемостаз с последующей         профилактикой рецидивов заболевания.

 

Ответ к задаче № 20.

 

1. Общий анализ мочи, анализ мочи по Зимницкому, общий анализ крови, тромбоциты, время свертываемости, биохимический анализ крови, коагулограмма, мониторинг АД, УЗИ, допплерометрия и КТГ в динамике. Осмотр специалистов – терапевта, невропатолога.

2. II беременность 33-34 недели в 30 лет. Болезнь оперированной матки. Сочетанный гестоз, отечно-гипертензионный вариант на фоне гипертонической болезни IIб ст. Хроническая ФПН, субкомпенсация, СЗРП II степени, ГДН II степени.

3. Интенсивная комплексная терапия гестоза, гипертонической болезни. Лечение синдрома задержки развития плода с последующим решением вопроса о времени родоразрешения.

 

Ответ к задаче №21.

 

1. II Беременность 8 нед в 30 лет. Начавшийся самопроизвольный выкидыш. ОАА (самопроизвольный выкидыш в сроке 6 нед).

2. Клинико-биохимические анализы, УЗИ матки, определение β субъединицы ХГ в крови.

3. Дифференциальный диагноз с внематочной беременностью, пузырным заносом, регрессирующей беременностью.

4. Сохраняющая терапия, при отсутствии эффекта - кюретаж матки.

5. Учитывая, что причиной выкидыша возможно явилась ОРВИ, в ранние сроки беременности не исключены эмбриопатии с ВПР у плода – прогноз неблагоприятный.

Ответ к задаче №22.

 

1. III Беременность 26-27 нед в 36 лет. «Незрелая» шейка матки. Гестоз, классический вариант, раннее начало. Гипертоническая болезнь II ст. Хроническая ФПН, первичная, ГДН III. СЗРП IIст.

2. Осмотр смежными специалистами: окулистом, невропатологом, терапевтом, суточная потеря белка.

3. Учитывая раннее начало гестоза на фоне серьезной соматической патологии с присоединением СЗРП IIст., ГДН IIIст. показано прерывание беременности по медицинским показаниям.

4. Прогноз для матери: в случае родоразрешения относительно благоприятный. Прогноз для плода – неблагоприятный

 

Ответ к задаче №23.

1. I беременность 32 нед. Хронический пиелонефрит, обострение. Хроническая ФПН, первичная. ГДН IБ степени. СЗРП II степени. Риск внутриутробной инфекции.

2. Бактериоскопическое, бактериологическое исследование мазка, мочи. Биохимия крови, моча по Зимницкому, Нечипоренко УЗИ почек, мазок на кольпоцитологию, допплерометрия в динамике, КТГ плода.

3. Комплексное лечение пиелонефрита, лечение ФПН, профилактика РДС плода, иммунокоррегирующая терапия.

4. Прогноз для матери и плода благоприятный.

Ответ к задаче №24.

 

1. III Беременность 38-39 нед. I период родов. Гестоз, отечно-гипертензионный вариант, длительное течение. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, прогрессирующая; интранатальная гибель плода.

2. Дифференциальный диагноз с разрывом матки.

3. Срочная лапаротомия. Кесарево сечение, при развитии матки Кювелера - экстирпация матки, с параллельным проведением реанимационных мероприятий совместно с реаниматологами.

4. Клинико-биохимические анализы крови, время свертывания, ЦВД, УЗИ.

 

Ответ к задаче №25.

 

1. Срочные роды II, крупным плодом. Частичное плотное прикрепление плаценты. Кровотечение в послеродовом периоде.

2. Произвести ручное отделение плаценты и выделение последа, катетеризацию мочевого пузыря, внутривенное введение утеротонических средств, начать инфузионно-трансфузионную терапию, ингибиторы протеаз.

3. До 0,5% от массы тела.

4. Общий анализ крови + тромбоциты + свертываемость, коагулограмма, почасовой контроль за частотой Ps, АД и диуреза.

 

Ответ к задаче №26.

 

1. Трофобластическая болезнь. Хорионкарцинома.

2. Полихимиотерапия под контролем уровня β-субъединицы хорионического гонадотропина в крови.

 

Ответ к задаче №27.

 

1. III сутки после самостоятельных срочных родов. Послеродовый эндометрит на фоне лохиометры.

2. Дифференциальный диагноз с острым пиелонефритом, лактостазом, лактационным маститом.

3. Клинико-биохимические анализы, бактериологическое и бактериоскопическое исследование лохий, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, УЗИ почек.

4. Вакуум-аспирация содержимого полости матки, инфузионная терапия, амбулаторное лечение, местное лечение - введение в матку антисептических растворов, мазей на гидрофильной основе, иммунопротекторы, антиагреганты.

 

Ответ к задаче №28.

 

1. I беременность. "Зрелая" шейка матки. Гестоз классический вариант, длительное течение. Хр. ФПН. СЗРП.

2. Дифференциальный диагноз с гипертонической болезнью.

3. Суточная потеря белка, УЗИ матки, допплерометрия, КТГ, ЭКГ, импедансметрия, осмотр невропатолога, терапевта.

4. При своевременном родоразрешении для матери благоприятен, для плода относительно благоприятный (явление хр. гипоксии).

 

Ответ к задаче №29.

 

1. Внематочная трубная беременность по типу начавшегося трубного выкидыша.

2. Направить женщину для обследования в гинекологический стационар.

3. Определение β-субъединицы ХГ в крови, УЗИ в динамике, общий анализ крови, диагностическая лапароскопия.

4. Дифференциальный диагноз с сальпингоофоритом справа, маточной беременностью.

5. Лапароскопия. Сальпинготомия.

 

Ответ к задаче №30.

1. II Беременность 38 нед. I период родов. Краевое предлежание плаценты. Кровотечение из предлежащей плаценты. ОРСТ I степени. Крупный плод. ОАГА.

2. С ПОНРП, начавшимся разрывом матки.

3. Амниотомия, кесарево сечение в экстренном порядке.

4. Клинико-биохимические анализы крови, динамика пульса, АД.

5. Относительно благоприятный (риск кровотечения в послеоперационном периоде, асфиксия плода).

 

Ответ к задаче №31.

1. I беременность 16 недель в 24 года. Угрожающий самопроизвольный выкидыш. Острый аппендицит.

2. Дифференциальный диагноз с гастритом, панкреатитом, МКБ, острым холециститом, острым пиелонефритом.

3. Клинико-биохимические анализы, общий анализ крови в динамике, УЗИ органов брюшной полости, почек, консультация хирурга.

4. Лапароскопия, либо чревосечение по Волковичу-Дьяконову, аппендэктомия, сохраняющая терапия, антибактериальная терапия.  

5. Относительно благоприятный (возможно самопроизвольное прерывание беременности, внутриутробное инфицирование, внутриутробная гипоксия плода).

 

Ответ к задаче №32.

 

1. III беременность 24 недели в 26 лет. Привычное невынашивание. Угрожающие преждевременные роды. Истмико-цервикальная недостаточность.

2. Дифференциальный диагноз с преждевременной отслойкой плаценты.

3. Курс сохраняющей терапии (спазмолитики, токолитики, гормональная терапия), коррекция ИЦН (кольцо Майера, тазовая диафрагма).

 

Ответ к задаче №33.

 

1. Первая беременность 37 нед в 24 года. "Зрелая" шейка матки. Осложненный, длительнотекущий гестоз, классический вариант, тяжелой степени. Эклампсия.

2. Дифференциальный диагноз с гипертонической болезнью, гломерулонефритом.

3. Экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение. ИВЛ, интенсивная терапия гестоза и полиорганной недостаточности.

4. Клинико-биохимические анализы, почасовой диурез, суточная потеря белка, ЭКГ, УЗИ+допплерометрия, импедансметрия, осмотр специалистов: окулиста, невропатолога, терапевта.

 

Ответ к задаче №34.

 

1. Эндометрит на фоне задержки лохий или децидуальной ткани.

2. Вакуум-аспирация содержимого полости матки; внутриматочное введение мазей на гидрофильной основе; антибактериальная терапия; инфузионно-трансфузионная терапия.

3. Бактериологическое исследование содержимого полости матки, бимануальное исследование, взятие мазков на степень чистоты влагалища.

 

Ответ к задаче №35.

 

1. Прогрессирующая эктопическая беременность.

2. Тест на беременность, трансвагинальное ультразвуковое сканирование.

3. Направить пациентку в гинекологический стационар.

4. Лапароскопия. Сальпинготомия.

 

Ответ к задаче №36.

 

1. Миома матки смешанная форма, субмукозное (подслизистое) расположение одного из узлов.

2. Субмукозное расположение узла (увеличение менструирующей поверхности, нарушение сократительной способности матки).

3. Лапаротомия. Гистерэктомия. Вопрос об удалении придатков решить во время операции.

 

Ответ к задаче №37.

 

1. Миома матки смешанной формы с центрипетальным ростом узла. Лейкоплакия шейки матки. Несостоятельность мышц тазового дна. Опущение матки III степени. Цистоцеле II степени.

2. Оперативное лечение в плановом порядке.

3. Влагалищная экстирпация матки без придатков. Передняя кольпоррафия. Задняя кольпоррафия. Перинеолеваторопластика.

4. Ограничение нагрузки на мышцы промежности, своевременное опорожнение кишечника, мочевого пузыря, местная терапия.

 

 

Ответ к задаче №38.

1. Обострение хронического эндометрита на фоне ВМС. Пиосальпинкс справа.

2. Острый аппендицит, перекрут ножки опухоли яичника.

3. Удаление ВМС. Антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра, противовоспалительная терапия, инфузионная терапия. Трансвагинальная пункция образования правых придатков под контролем ультразвукового сканирования, аспирация содержимого, при необходимости дренирование.

 

Ответ к задаче № 39.

 

1. Апоплексия яичника, анемическая форма.

2. Прервавшаяся трубная беременность, острый аппендицит.

3. Трансвагинальное ультразвуковое сканирование, пункция брюшной полости через задний свод влагалища.

4. Экстренная лапаротомия.

 

Ответ к задаче №40.

 

1. Перекрут ножки опухоли яичника.

2. Острый аппендицит; почечная колика; кишечная колика; перекрут ножки субсерозного миоматозного узла.

3. Трансвагинальное ультразвуковое исследование.

4. Лапаротомия. Удаление опухоли яичника. Ревизия органов брюшной полости.

 

Ответ к задаче №41.

 

 

1. Неполный самопроизвольный выкидыш.

2. Внематочная беременность. Миома матки. Субмукозное расположение узла.

3. Выскабливание полости матки с последующей противовоспалительной терапией.

4. Противовоспалительная терапия: обследование на ЗППП совместно с мужем, консультация генетика – гормональная терапия.

 

 

Ответ к задаче №42.

1. Родившийся миоматозный узел.

2. Консервативная миомэктомия с последующей противовоспалительной, антианемической терапией.

 

Ответ к задаче №43.

 

1. Гиперпластический процесс эндометрия. Полип эндометрия.

2. Гистерорезектоскопия. Полипэктомия с последующим гистологическим исследованием.

3. Противовоспалительная терапия по показаниям. Синтетический эстроген-гестагенный препарат по контрацептивной схеме до 6 месяцев. Контрольное ультразвуковое исследование (М-эхо).

 

Ответ к задаче №44.

1. Аденомиоз.

2. Трансвагинальное ультразвуковое исследование, гистероскопия.

3. Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала и последующим гистологическим исследованием полученного материала.

4. Оперативное лечение в плановом порядке.

 

Ответ к задаче №45.

 

1. Поликистозные яичники. Первичное бесплодие.

2. Лапароскопия. Клиновидная резекция яичников.

3. График базальной температуры, динамическое ультразвуковое исследование.

4. 10-12 месяцев.

Ответ к задаче №46.

1. Опухоль левого яичника, тератома.

2. Лапароскопия или минилапаротомия. Кистэктомия.

 

Ответ к задаче №47.

1. Первичное бесплодие, трубно-перитонеальное.

2. Мазок, ПЦР на инфекцию, ГСГ, гистероскопия.

3. Врач женской консультации: обследование, санация УГИ, направить на лапароскопию.

4. Лапароскопия, разделение спаек, сальпингостомия. При выраженном спаечном процессе – ЭКО.

 

Ответ к задаче №48.

1. Опухолевидное образования левого яичника. Эндометриоидная киста.

2. Лапароскопия, кистэктомия. Назначение гормонтерапии в послеоперационном периоде.

 

Ответ к задаче №49.

1. Простая лейкоплакия шейки матки.

2. Лечение: крио-, диатермо- или лазерная деструкция патологического очага. В послеоперационном процессе с целью улучшения репаративных процессов мазевые аппликации солкосерила, левомиколя, олазоля. Обработка шейки матки Клионом в течение 5 дней. Облучение шейки матки гелий-неоновым лазером. Половой покой в течение 4 недель.

3. Диспансеризация: контрольный осмотр через 4 недели.

 

Ответы к задаче № 50.

 

1. Рак шейки матки 1 стадии.

2. Расширенная кольпоскопия с прицельной ножевой биопсией и гистологическим исследованием биоптата.

3. Лучевая терапия – дистанционное облучение в сочетании с внутриполостной γ-терапией. Операция – расширенная экстирпация матки с придатками (операция Вертгейма) с послеоперационным дистанционнымм облучением. Наблюдение онколога в течение 5 лет.