Курация больных. написание истории болезни

        Компетенции: ОК-1, ОК-8, ПК-3, ПК-5, ПК-15, ПК-17

   Актуальность темы: Одним из основополагающих врачебных навыков является умение собрать необходимые данные и оформить основной врачебный документ – клиническую историю болезни, в том числе назначить необходимые обследования и лечение. Для решения этих задач врач должен овладеть всеми врачебными методами субъективного и объективного обследования больных и технологией диагностического процесса. Курация больных и написание клинической истории болезни позволяет осуществить контроль за качеством овладения студентами третьего курса указанными профессиональными навыками.

Обход заведующего кафедрой или профессора с клиническим разбором больных демонстрирует студентам эталонный образец обследования пациентов, составления истории болезни и логику диагностического поиска, умение сформулировать диагноз и разработать план лечебных мероприятий.

Цель: научить студентов алгоритму составления и написания клинической истории болезни и формулированию диагноза на основе овладения врачебными методами работы с больными.

Задачи:

     Студент должен знать:

1. Схему истории болезни.

2. Структуру диагноза.

3. Методы врачебного обследования.

4. Понятие «субъективное обследование больного».

5. Понятие «объективное обследование больного».

6. Составляющие раздела «общее настоящее состояние больного».

7. Последовательность методов объективного обследования по системам органов.

8. Составляющие раздела «план ведения больного».

Студент должен понимать:

1. Раздел «жалобы» отвечает на вопрос «где локализация болезни?» (какие системы органов вовлечены в патологический процесс).

2. При сборе информации по разделу «воспоминание о болезни» необходимо найти ответы на следующие вопросы:

а) Вероятная причина болезни.

б) Острый процесс или хронический в фазе обострения.

в) Характер течения болезни (прогрессирующий, регрессирующий, волнообразный, стабилизация).

3. При составлении раздела «воспоминание о жизни» необходимо выявить три группы факторов риска:

а) Факторы, предрасполагающие к возникновению болезни.

б) Факторы, провоцирующие возникновение заболевания или его обострения.

в) Факторы, отягощающие течение болезни.

4. Предварительный диагноз формулируется на основе 4-х составляющих: жалоб, данных из раздела «anamnesis morbi», «anamnesis vitae», объективного обследования больного.

5. Раздел «план обследования больного» должен включать перечень дополнительных методов лабораторного и инструментального исследования, необходимых для уточнения и подтверждения клинического диагноза.

6. В разделе «окончательный диагноз, его подтверждение» на основе предварительного диагноза и обсуждения результатов проведенных обследований должен быть сформулирован полный развернутый клинический диагноз, в том числе:

а) основного заболевания (этиологическая, патогенетическая, морфологическая и функциональная части);

б) осложнений основного заболевания;

в) диагноз сопутствующих заболеваний.

7. Раздел «план ведения больного» должен содержать подробную информацию о мероприятиях по лечению больного, в том числе следующие компоненты:

а) примерный срок пребывания в стационаре;

б) режим;

в) диета (с указанием стола);

г) медикаментозная терапия (группы лекарств с выпиской 1-2 рецептов на препараты каждой группы);

д) немедикаментозное лечение (физиотерапия, ЛФК, массаж и др.);

е) рекомендации при выписке.

Студент должен уметь:

1. Провести расспрос больного с выявлением и детализацией основных и дополнительных жалоб, сведений о болезни и жизни больного.

2. Провести объективное обследование по системам органов.

3. Сформулировать предварительный диагноз.

4. Составить план дополнительных обследований.

5. Проанализировать результаты проведенных обследований и оценить их диагностическое значение.

6. Сформулировать окончательный развернутый клинический диагноз.

7. Составить план ведения больного.

                     СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА

(Схема истории болезни)

Титульный лист:

Кафедра пропедевтики

внутренних болезней АГМУ

зав. кафедрой, проф. Е.И.Буевич

преподователь (ученая степень, Ф.И.О.) - …

куратор – студент (Ф.И.О.) группы №.

 

Клиническая история болезни

Паспортные данные:

ФИО - ……..

Пол - ………

Возраст - …

Семейное положение - ……

Место жительства - ……….

Место работы и занимаемая должность - ….

Дата поступления в больницу - ……

Время курации - ………..

Основной диагноз с переводом на латинский язык, осложнения, сопутствующие заболевания:…

Жалобы:

I. Основные

а) при поступлении

б) на момент курации

II. Дополнительные

Воспоминания о болезни (anamnesis morbi)

Воспоминания о жизни (anamnesis vitae)

Общее настоящее состояние больного (status praesens communis):

а) Общий статус, кожа и подкожно-жировая клетчатка, лимфоузлы, костно-мышечно-суставная система, молочные (грудные) железы

б) Органы дыхания

               в) Сердечно-сосудистая система

г) Желудочно-кишечный тракт

д) Мочевыделительная система

е) Нейро-эндокринная система

Предварительный диагноз и его обоснование

План обследования

Результаты проведенных лабораторных и инструментальных исследований

Окончательный диагноз и его подтверждение Дифференциальный диагноз (кратко, с указанием основных заболеваний с аналогичными проявлениями)

План ведения больного

Литература, используемая при написании данной истории болезни

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

А) Опрос (сбор и детализация жалоб, истории болезни, истории жизни).

Б) Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация по разделам истории болезни.

В) Написание и оформление клинической истории болезни.

ЛИТЕРАТУРА:

Основная

1. Пропедевтика внутренних болезней /под ред. А.Л.Гребенева. – М.: Медицина, 2013, (6 издание).

2. Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Непосредственное исследование больного. – М.: Медицина, 1999.

3. Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Пропедевтика внутренних болезней: Практикум. – Санкт-Петербург, 2000.

Дополнительная

1. Губергриц А.Я. Непосредственное исследование больного. – М.: Медицина, 1972.

2. Энциклопедия клинического обследования больного. /Пер. с англ. – М.: 1997.

http://www.nemb.ru (национальная электронная медицинская библиотека)

                                   ТЕМА 30